微血管减压术治疗原发性三叉神经痛的疗效分析

陈三送,戴 易

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 神经外科,安徽 芜湖 241001)

原发性三叉神经痛(primary trigeminal neuralgia,PTN)是常见的、严重影响生活质量的颅神经疾病,表现为颜面部三叉神经分布区域电击样、阵发性剧烈疼痛,轻微触碰即可诱发,被形象地称为“天下第一痛”[1]。目前关于其确切病因及发病机制尚无定论,普遍认为三叉神经入脑干端脑池段“过渡区”受到周围微血管搏动性压迫,引起神经脱髓鞘病变,使神经轴突与邻近结构之间暴露接触,发生放电样刺激引起[2-3]。微血管减压术(microvascular decompression,MVD)被广泛应用于PTN治疗,效果确切。本文回顾性分析2017年1月～2021年6月弋矶山医院神经外科收治的行MVD治疗的39例PTN患者临床资料,总结分析MVD治疗PTN的疗效、常见并发症及手术技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月～2021年6月我科收治的行MVD治疗的具备随访资料的PTN患者39例。男性13例,女性26例,发病年龄47～80(66±10.57)岁,平均病程(54.74±58.9)个月。单支疼痛28例,两支疼痛10例,三支疼痛1例。所有患者术前行MRTA检查,明确有责任血管36例,2例未发现责任血管,1例存在MRI检查禁忌。39例患者颜面部均存在固定的“扳机点”,触碰可诱发疼痛。本组39例患者术前均接受过卡马西平或奥卡西平正规治疗。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准[4]:①阵发性、反复发作的颜面部三叉神经支配区域疼痛;②有明确的疼痛间歇期,且间歇期完全不痛;③存在明确的诱发因素及固定的“扳机点”;④三叉神经功能完全正常。排除标准:①继发性三叉神经痛;②有严重疾病无法耐受开颅手术者;③无完整随访资料者。

1.3 手术方法 手术采用患侧枕下乙状窦后入路。耳后发髻内纵行切口,暴露二腹肌沟及乳突尖。沿二腹肌沟外侧缘垂直向上约2 cm处钻1孔(乙状窦与横窦转角处),铣下骨瓣,暴露乙状窦后缘、横窦下缘。剪开硬脑膜,显微镜下剪开蛛网膜,缓慢释放脑脊液,脑压下降后,向三叉神经探查。探查三叉神经入脑干端(REZ区)至Meckel腔全程,寻找责任血管,保护好岩静脉及其分支。自REZ区向远端锐性分离蛛网膜小梁,松解责任血管与三叉神经粘连,取适量Teflon棉垫置于责任血管与三叉神经之间。确认无责任血管遗漏,严密缝合硬脑膜,骨瓣还纳,逐层关颅。

1.4 随访 所有患者分别于术后3个月、6个月及1年通过门诊和(或)电话随访方式随访,平均随访(20.62±7.42)个月。

2 结果

2.1 术中责任血管的辨认及处理 术中发现有明显神经血管压迹者34例。术中证实责任动脉为小脑上动脉23例,小脑前下动脉1例,椎动脉1例,单纯岩静脉1例,其余13例为多支血管压迫。岩静脉主干为责任血管1例,采用松解蛛网膜后,Teflon垫离。多支血管混合压迫者,术中仔细探查,采用“先静脉后动脉”的顺序松解、垫离责任血管(图1)。

a、b、c分别为3例PTN患者术前MRTA及术中资料。黑色箭头所示为责任血管,其中c3为术中神经内镜辅助下责任血管探查。V:三叉神经,SCA:小脑上动脉,Sup.Pet.V:岩上静脉。图1 PTN患者术前影像及术中资料

2.2 手术相关并发症 39例手术患者均无严重并发症发生。术后出现一过性头晕6例,一过性头晕合并面部麻木1例,单纯面部麻木1例,一过性头痛、呕吐1例,口周疱疹1例,术后经营养神经等对症治疗后症状消失。

2.3 术后随访 39例行MVD患者,平均随访(20.62±7.42)个月,2例复发,其中1例术后3个月复发,1例术后2年复发。其余37例患者疼痛缓解满意、无复发。

3 讨论

PTN是最常见的颅神经疾病之一,主要表现为颜面部三叉神经分布区域阵发性、反复性、电击样疼痛,随着病程进展疼痛加剧,严重影响患者生活质量[5],其病因及确切发病机制尚未完全明确,传统的治疗方式包括药物治疗、射频热凝、半月神经节球囊压迫、三叉神经撕脱术等。Dandy在1934年最早提出三叉神经血管压迫理论,认为三叉神经脑池段感觉根长期被血管压迫,导致局部脱髓鞘改变诱发异常发电,进而引起剧烈疼痛。直到1967年Jannetta首次采用MVD治疗PTN[6]。至此,随着显微外科技术的不断发展,MVD成为目前公认的治疗PTN效果最确切的治疗方式,疗效达90%以上[7-8]。

PTN常见的责任血管多是小脑上动脉、小脑前下动脉、椎基底动脉、岩静脉及分支及动静脉混合压迫。本组病例中单支血管压迫26例(66.67%),其中小脑上动脉压迫23例(58.97%),最为常见。多支血管压迫13例(33.33%),包括多支动脉或动静脉混合压迫。术前MRTA检查因具有良好的组织分辨率、多参数成像及多维度重建等优点,对于术前明确责任血管及与颅神经的解剖关系尤为重要[9]。本组病例中,术前MRTA证实责任血管36例,1例核磁检查禁忌,诊断符合率高达92.31%。因此,对于PTN患者术前MRTA检查至关重要。

MVD术中准确探查责任血管、避免血管遗漏是手术成败最关键的因素之一。起初研究者们认为动脉血管是唯一的责任血管,但随着临床研究的深入,越来越多的研究发现静脉血管或动静脉混合压迫也是PTN重要原因之一。因此,术中需要特别注意:责任血管可能有多支。在探查完动脉血管后,一定要往血管丛的最深面及REZ区继续探查。如果血管与REZ区接触且形成明显压迹,则可判断为责任血管。MVD的精髓在于“减压”,而不是单纯的Teflon垫离。因此,在责任血管与三叉神经间垫入Teflon前,首先需要全程且彻底松解血管与神经周边蛛网膜,避免垫入Teflon后由于蛛网膜形成束带在局部产生更大张力,导致三叉神经减压不满意[10]。另外,研究还发现少许责任血管远离REZ区,Mclaughlin等[11]认为REZ可以延伸到三叉神经的全长。因此,建议对于责任血管进行全程Teflon垫离。当然,垫入的Teflon也不宜过多,避免形成新的异物压迫。术中对于诊断单纯静脉血管压迫需要特别谨慎,因为很容易遗漏动静脉混合压迫情况。静脉压迫最常见的责任血管为岩静脉[12-13],由于岩静脉、三叉神经的解剖关系,如果出现动静脉混合压迫的情况,岩静脉容易阻挡动脉血管的探查。此时,首先要格外小心地松解岩静脉周边蛛网膜,妥善处理静脉后再探查责任动脉,尤其是三叉神经腹侧方向。但是,由于解剖空间狭小、岩静脉阻挡视野以及显微镜角度问题,往往出现暴露及探查困难,过分牵拉容易导致静脉性出血。神经内镜由于可以抵镜观察、调整镜头方向,文献报道对于减少术中责任血管遗漏起到了重要的辅助作用[14-15]。笔者在MVD中也尝试使用神经内镜,对于探查责任血管确实比显微镜更有优势,值得推广应用。

然而,对于以迂曲冗长的椎-基底动脉为责任血管的处理,由于椎-基底动脉张力高,有时合并明显的动脉硬化,单纯采用“架桥垫棉法”,由于其搏动性冲击力仍可通过Teflon棉垫传递至REZ区,导致术后减压效果不佳或短期内症状复发。有学者提出,可以先通过游离松解椎-基底动脉,然后通过将垫棉制作成长条状并绕过责任血管,再缝合或利用医用胶水固定到岩骨硬脑膜,将椎-基底动脉悬吊,起到彻底减压效果[16-18]。

总之,不论是单纯棉垫减压还是责任血管悬吊术,MVD均是一项相对安全的解剖性手术,规范手术操作可避免严重并发症的发生,手术技巧的提升及神经内镜的应用可以很大程度上提高手术疗效、减少复发率。