K-L入路在髋臼骨折手术治疗中的应用

汪正宇,韦 山,胡旭峰,袁建敏,黄元声,陶周善,薛 刚,张 欣,王 林

(1.皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 创伤骨科,安徽 芜湖 241001;2.安徽工程大学 机械工程学院,安徽 芜湖 241000)

国家现代化进程中,交通和建筑行业蓬勃发展,人们在享受住房条件改善和出行便捷的同时,车祸和高处坠落等高能量损伤的风险也逐渐增多,其中髋臼骨折的发病率亦逐年增高。此类骨折具有形态多样、诊断分型复杂、手术难度大和致死率及致残率高的临床特点[1]。髋臼骨折的解剖复位、坚强固定和围手术期并发症的防治是保有良好髋关节功能的前提,也是创伤骨科医生不懈追求的目标。本研究回顾性分析2020年1月～2022年6月收治的应用Kocher-Langenbeck入路(K-L入路)手术治疗髋臼骨折患者23例,就其诊断、复位内固定术、术后并发症及临床疗效等资料进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年1月～2022年6月弋矶山医院收治的应用K-L入路手术治疗的髋臼骨折患者23例,男18例,女5例;年龄12～70(49.4±13.5)岁,按Letournel-Judet分类;后壁后柱骨折21例,髋臼后壁后柱骨折18例,合并前壁骨折2例,合并前柱骨折1例,横断伴后壁骨折2例。其中合并休克2例,颅脑损伤2例,四肢多发骨折3例,腹部脏器损伤2例,坐骨神经损伤2例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 对合并休克、颅脑损伤,腹部脏器损伤和四肢多发开放性骨折患者,遵循损伤控制理论,行综合积极抢救处理,待病情稳定后,给予每位患者行X线平片检查(骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位)。行64排螺旋CT扫描双髋,重建三维图像。其中1例打印3D模型,同时打印钢板模型。新鲜骨折合并股骨头脱位,给予急诊复位。术前患者行股骨髁上牵引16例,牵引重量为患者体质量的1/7。D-二聚体化验及双下肢动静脉超声检查,筛查下肢深静脉血栓(deep vein thrombosis,DVT),利伐沙班15 mg/d口服或依诺肝素40 mg/d皮下注射予以预防。如有明确血栓形成,且脱落风险大,血管外科会诊,手术前置入下腔静脉滤器。伤后4～18 d接受手术治疗。

1.2.2 手术方法 患者侧卧位,保持膝关节屈曲,切口起自髂后上棘或其下方两横指处,过大粗隆顶点向远侧延伸到大腿外侧约10 cm,切口总长度约18 cm。切开阔筋膜,循臀大肌肌纤维走向钝性分开,于大粗隆附丽处切断小外旋肌群(核对准确度)和梨状肌止点,于关节囊浅层用骨膜剥离器向髋臼后柱及其上方剥离,显露关节囊,髋臼拉钩置于坐骨结节的内侧,向外侧牵开臀大肌、小外旋肌,为扩大显露范围,臀中肌止点的后1/3可予切断。从骼骨后外侧进行骨膜下剥离臀中肌与臀小肌,2枚光滑的斯氏针打入坐骨大切迹上方的骼骨,挡开上述两肌。此时整个髋白后壁和后柱都得到显露。应用提拉螺钉、Schanz针、顶棒及Farabeuf钳等器械牵引撬拨复位骨折断端,克氏针临时固定,塌陷的臼顶复位后给予植骨压实,髋臼边缘骨块使用拉力螺钉加压固定后,安放一块中和钢板保护。后柱安放经过塑型的钢板,近端固定于髂骨体,远端固定于坐骨结节,钢板与四边体纵轴大致平行。手术结束,C臂X光机多方位透视,确认骨折复位满意,钢板位置合理,螺钉均在关节外。其中1例因后壁骨折涉及髋臼顶部并偏前,采用大粗隆截骨术。在关闭切口时,大粗隆予复位,两枚6.5 mm拉力螺钉固定。

1.2.3 术后处理 术后创口放置引流管1根,第2天观察引流量<50 mL则予拔出。常规静脉滴注抗生素预防感染。术后12 h开始应用利伐沙班或依诺肝素抗凝,至术后35 d。如无上消化道溃疡等病史,术后服用吲哚美辛预防异位骨化。依据康复医师协助提出的个体化锻炼方案,主动或被动早期锻炼,术后即进行下肢肌肉训练,根据影像学资料判断骨折愈合情况,2个月后有保护的轻负重,3个月后,逐渐完全负重行走。

1.3 疗效评价方法 采用Matta放射学标准评价影像学结果。采用改良的Merled′ Aubigné和Postel评分系统评价临床效果。

2 结果

随访时间3～33(16.5±3.6)个月。按Matta评定标准,优11例(48%),良8例(35%),可3例(13%),差1例(4%),优良率83%。按关节功能改良Merled′ Aubigné和Postel标准评定髋关节功能,优12例(52%),良8例(35%),可2例(9%),差1例(4%),优良率87%。典型病例术前、术中、术后资料见图1～3。

A.前面观;B.斜位观。图1 术前CT三维重建

A.术中坐骨神经探查并保护;B.术中复位钢板螺钉固定。图2 术中部分操作示意图

A.前后位;B.闭孔斜位;C.髂骨斜位。图3 术后DR平片

术后早期并发症:坐骨神经损伤1例,为拉钩牵拉力量过重,牵拉时间过长所致,术后甲钴胺和维生素B族药物营养神经。股静脉近端血栓形成2例。经血管外科会诊行抗凝、溶栓等治疗,30 d后彩超复查,静脉管腔已通畅。

晚期并发症:异位骨化症2例。功能稍有受限,疼痛能够耐受,对症治疗。股骨头坏死1例,仍在随访中,对症治疗;髋关节创伤性关节炎,轻度2例,对症治疗。

3 讨论

K-L入路充分显露髋臼后部结构,适用于后壁/后柱骨折、后柱伴后壁骨折。另外,髋臼横断骨折、横断伴后壁骨折、T形骨折以及前后联合入路的后路部分采用该入路也能获得满意的显露。大粗隆截骨和翻转腘绳肌在坐骨结节的止点,则进一步将显露范围扩大到后柱上部至坐骨大切迹、髋臼顶、髂骨翼下部和一部分前柱[2-3]。通常,骨科医师熟悉该入路的解剖,手术操作简单易行,创伤相对较小;但操作不慎,依旧容易发生坐骨神经损伤。预防措施:①术中保持患侧屈膝60°以上,髋关节则取伸直或后伸位,以避免过度牵拉坐骨神经[4]。②股方肌表面识别并保护好坐骨神经,在大粗隆止点切开短外旋肌群,将切断的小外旋肌群和梨状肌群向内侧反折,坐骨神经得到进一步保护。③剥离坐骨表面股方肌部分止点时,应及时将电刀调小,或尽量不用电刀。④拉钩放入位置准确,牵拉轻柔。⑤术后缝合时,软组织作为衬垫隔开内固定物与神经。⑥对于原发的坐骨神经损伤,术中探查,切开神经外膜减压,神经微循环得以改善,有利于神经功能的恢复。

髋臼骨折的影像学资料包括:三种体位(闭孔斜位、髂骨斜位和前后位)的DR平片。平片是骨折筛查最常用手段,但由于受重叠的组织间结构,检查时患者标准体位配合度差等因素影响,加之髋关节自身结构复杂,造成了DR摄影难以全面、准确反映髋臼骨折情况,易发生漏诊和误诊。在常规CT技术基础上,多层螺旋CT三维重建技术能更加直观、立体地反映盆腔及髋关节情况,全面逼真地显示髋臼骨折的立体图像[5]。后处理技术中的多平面重建技术(MPR)满足了任意角度观察髋臼形态的需求,可将冠状位、矢状位结合起来分析骨折线走向,以提高髋臼骨折诊断准确性。后处理技术中的表面遮盖显示技术(SSD)有效规避了骨折断端、碎裂、腔内碎片诊断时所受其他骨骼与软组织的影响。多层螺旋CT三维重建、MPR和SSD技术已经成为我院作为髋臼骨折诊断的常规手段。

DVT这一髋臼骨折严重的并发症,临床越来越受到重视[6-8]。高能创伤和长期卧床制动是最主要因素,患者血液呈高凝状态,黏附性增加,凝血因子激活。其他因素包括:肥胖、静脉曲张、年龄>40岁。术前抗凝预防可纠正血液高凝状态,促进血流速度的提升,可预防DVT。术后常规应用利伐沙班或依诺肝素预防性抗凝治疗。术后早期行股四头肌收缩训练。

异位骨化是髋臼骨折K-L入路切开复位内固定术后的常见并发症,患者术后髋部疼痛、活动范围减小及神经受压,生活质量下降,对于高风险的患者应当采取一定的预防措施[9-10]。髋臼骨折术后异位骨化的危险因素有:①手术因素。手术广泛的延伸暴露;延迟开放复位内固定;大粗隆截骨。②全身因素。合并股骨头骨折及颅脑等损伤、四肢脊柱多发骨折,髋臼骨折的类型和损伤的严重程度。术中预防异位骨化的方法:①尽量缩短手术切口的长度,尽量减少从髂骨外板处剥离臀肌。②彻底清创已经缺血坏死的肌肉组织。③明胶海绵止血。④当关闭切口前,反复冲洗切口,放置引流管。对异位骨化高危患者,术后口服非类固醇类药物,主要是吲哚美辛。其作用机制是通过抑制环氧化酶,抑制生理和炎性前列腺素的形成,减少局部炎性反应和阻止间充质细胞向成骨细胞转化。应于术后24 h内开始,剂量为75 mg/d(75 mg缓释胶囊口服,1次/日;或25 mg片剂口服,3次/日),疗程为1周,其不良反应主要为胃肠道出血等。建议合并胃肠道疾患的患者联合使用胃保护药。

臀上动脉在出闭孔处发生损伤,动脉会迅速回缩盆内,从而导致致命的大出血。术前仔细阅读影像学资料,对发生明显后移的后柱骨折,特别是当骨折线波及坐骨大切迹的高位,应该警惕术中损伤臀上动脉[11]。臀上动脉出梨状肌上孔的位置约在髂后上棘与坐骨结节连线的中点上,浅支在髂后下棘下方入臀大肌深面。避免进入臀大肌的内、中1/3部分,可以有效避免臀上动脉浅支的损伤,如果因此导致术野暴露不佳,切口远端适当延长或者采用大粗隆截骨可以有效地解决这一问题,在暴露髋臼后缘前,以示指反复触摸梨状肌上孔,直至触摸清楚动脉的搏动,加以保护,必要时给予分离双重结扎。

股骨头缺血坏死通常是股骨头脱位没有得到及时的复位,股骨头处于高压状态,残留的血供进一步丧失[12]。另外,手术中广泛软组织剥离,股骨头血供没有得到必要的保护。针对上述造成股骨头缺血性坏死的原因,本组病例采取了急诊复位,术中减少不必要的软组织剥离和关节囊进一步的破坏,尤其保护股方肌深处的旋股内侧动脉的升支。为促进微循环再通,术后早期应持续被动关节功能锻炼。

综上所述,术前充分利用影像学资料和图像软件的各种后处理功能,评估骨折移位和粉碎情况、制定完备的手术方案,术中灵活运用各种手术技巧,减少与手术创伤相关的各类并发症的发生,术后规范使用抗凝和预防异位骨化药物,配合合理的功能锻炼,K-L入路的手术治疗髋臼骨折能获得优良的疗效。