加味黄芪汤结合经皮穴位电刺激治疗重度气虚型便秘验案※

郑鑫涛,任军华,唐智军

(1.湖南中医药大学,湖南 长沙 410208;2.湖南省常德市第一中医医院,湖南 常德 415000)

便秘是肛肠科常见的症状,具体表现包括持续排便困难、排便次数减少、排便费力等。受生活习惯改变和社会压力增加等因素影响,我国便秘患者人数日益增加。据报道,我国成年人慢性便秘发病率约为4%～10%,总体发病趋势是女性高于男性,老年人高于年轻人,在我国老年人群中,便秘发病率可高达18%[1]。目前对于便秘的治疗,西医多采用饮食调理、泻剂、生物反馈、手术治疗等方法[2],其中泻剂在临床中使用较为广泛,但存在药物依赖、结肠黑变病等不良反应[3]。中医治疗便秘有着一定的疗效优势,特别是对于长期便秘患者[4]。本文主要介绍应用加味黄芪汤结合经皮穴位电刺激联合治疗重度气虚型便秘验案1则,以飨同道。

1 病例资料

患者,女,76岁,2022年2月11日因“反复大便排出不畅10余年,大便未解6d”就诊。患者于10余年前出现大便排出不畅,平均2～4d一行,质干,长期服用“麻仁丸”“芦荟”“番泻叶”等药物辅助排便,无明显便血及腹胀腹痛等不适,故未系统诊治,后反复发作。患者6d前出现大便未解,其间服用大黄加“开塞露”塞肛后大便仍未排出,遂来就诊。就诊时患者忧虑明显,精神欠佳,平素大便4～6d一行,需用药物辅助排便,临厕乏力,排出不畅,每次大便耗时20 min左右,量少,质干,偶需用手抠肛门助排便,排气可,伴肛门坠胀不适,偶有腹痛腹胀及头晕不适,无明显恶心、呕吐等不适,神疲乏力,少气懒言,食纳差,睡眠欠安。患者10余年前因胆囊炎于外院行胆囊切除术,余无特殊病史。入院查体:血压136/84 mm Hg(1 mm Hg≈0.133kPa),神清,心肺(-),腹壁软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,病理征阴性,舌淡,苔薄白,脉弦细。立位腹平片示:双膈下未见明确游离气体,腹部肠管未见明显扩张及积液。

2 诊疗方案

结合本案患者相关症状及查体结果,初步诊断考虑便秘病。根据《便秘的分度与临床策略专家共识(2017)》中对便秘的分度,认为便秘病程＞6个月且伴有精神心理障碍者属于重度便秘[5],故予西医诊断:功能型便秘(重度),焦虑症;中医诊断:便秘(气虚秘)。考虑患者长期自行服用通便类药物,且此次患者已使用大黄口服及开塞露塞肛治疗,现无明显腹痛腹胀不适,且排气可,无明显恶心呕吐等不适,结合辅助检查暂可排除肠梗阻情况,故予中医治疗为主,具体治疗方案如下。

2.1 常规治疗 构建合理的饮食习惯(保证每日饮水量及膳食纤维摄入充足);养成良好的排便习惯(尽量定时上厕所,不使用泻剂)及生活习惯(慎起居、畅情志、节饮食、保持基本的活动量)。

2.2 口服中药治疗 予以黄芪汤加减治疗,处方如下:黄芪30g,党参片15g,陈皮10g,火麻仁15g,蜂蜜10g,郁李仁10g,当归10g,茯苓12g,白术10g,枳实10g,香附8g,酸枣仁10g。7 剂,水煎,每日1剂,分两次服,中药饮片由本院中药房提供,且由煎药房代煎,因药房无蜂蜜,嘱患者家属自行购买。

2.3 经皮穴位电刺激 选穴:天枢(双)、足三里(双)、气海、关元。将电极片接通理疗仪,单侧天枢、足三里接1组电极片,气海、关元接1组电极片,选择疏密波,2～15Hz,逐渐加大电流,以患者能耐受或肌肉跳动为宜,每次治疗25～30min,每日1次。

3 病情转归

患者住院期间规律服药及作息。治疗3d后,患者未排便,但睡眠情况及精神状态较前改善,且自觉有便意;治疗4d后,患者自行解出少许干硬大便,无明显腹胀腹痛等不适;治疗6d后,患者自行排便,量较多,质稍干,无明显腹胀腹痛不适,肛门坠胀较前稍有缓解,全身乏力情况有所改善,自觉有食欲。

2022年2 月17 日,患者无明显腹痛、腹胀等不适,精神状态、饮食及睡眠情况较前改善,忧虑状况较前好转,故予前方去香附、郁李仁,加太子参10g,5剂。经皮穴位电刺激治疗同前。

2022年2月22日,患者可自行排便,平均2～3d一行,每次排便耗时10min左右,排便稍费力,肛门坠胀较前明显减轻,精神可,食纳可,无明显腹痛、腹胀等不适,故予患者肠镜检查,排除肠道疾患后办理出院,嘱患者出院后继续服药,并每日返院行经皮穴位电刺激治疗。

患者出院后前3d每日返院行经皮穴位电刺激治疗,后自觉排便可,遂拒绝继续行经皮穴位电刺激治疗,故嘱患者继续口服中药治疗,若排便困难再返院继续行经皮穴位电刺激治疗。后期患者复诊1次,大便仍2～3d一行,质稍干,排便稍费力,忧虑状况较前好转,无明显肛门坠胀不适,精神可,食纳可,遂予前方7剂口服,后患者未再就诊。电话回访示可自行排便,虽仍2～3d一行,排便稍费力,但不影响正常生活。

4 按语

对于便秘的病因病机而言,《万病回春·大便闭》言:“身热烦渴,大便不通者,是热闭也;久病人虚,大便不通者,是虚闭也……多食辛热之物,大便不通者,实热也。”中医认为,便秘的基本病机为大肠传导功能失常,病性有虚实之分,发病与肺、脾、胃、肾等脏腑功能失调密切相关。便秘主要分为虚秘及实秘两类,实秘包括热秘、冷秘、气秘等,虚秘包括气虚、血虚、阴虚、阳虚;治疗方面,中医主张虚者补,实者泻。阴虚者,治宜滋阴润燥通便;阳虚者,治宜温阳润肠通便;气虚者,治宜健脾益气润肠;血虚者,治宜养血润肠通便;气秘者,治宜疏肝顺气、通便润肠;热秘者,治宜泄热导滞、润肠通便;冷秘者,治宜温里散寒、通便止痛[6]。

本案患者年老体弱,脾胃运化乏源,致中气亏虚,脾气不行,运化失司,推动乏力,使大便排出不畅,久病则更伤元气,导致便秘日益加重,而脾失健运,清阳不升,导致肝失疏泄,故见情志不畅,忧虑过甚,结合舌脉,当辨为气虚型便秘。对于气虚型便秘的治疗,《金匮翼》记载:“黄芪汤,治老人虚闭。绵黄芪、陈皮(去白,各半两),上为末,每服三钱,用大麻仁一合研烂……即入白蜜一大匙……闭甚者不过两服愈。”故本案中选用黄芪汤加减治疗。方中黄芪气味甘辛,温之以气,所以补形不足;补之以味,所以益精不足,为君药;陈皮归肺、脾二经,《本草经解》言其“气温,味苦辛……利水谷,久服去臭,下气通神”;陈皮辛能散,苦能泄,主要取其理气健脾之功以达下利水谷之效,结合火麻仁、蜂蜜润燥通便;党参加强补气之功,白术、茯苓加强健脾之效,郁李仁、火麻仁加强通便作用;气为血之帅,气虚则血虚,故加当归养血补血。本案患者有肝失疏泄的症状,《素问·宝命全形论》言“土得木而达”,故补脾应不忘疏肝[7],方中加枳实、香附疏肝理气解郁,加酸枣仁宁心安神。治疗1 周后,患者已可自行排便,精神状态较前改善,故去郁李仁、香附,加太子参以益气养胃生津,加强调养之功。

经皮穴位电刺激是经皮神经电刺激结合中医经络学说和电针理论的产物,通过在人体穴位上进行微弱的电刺激以达到预防和治疗疾病的目的,目前已广泛应用于临床。邓罡等[8]运用经皮穴位电刺激治疗功能性便秘取得良好效果,故本案选用加味黄芪汤结合经皮穴位电刺激联合治疗。天枢属足阳明胃经,为大肠募穴,因便秘病位在大肠,且治腑病多用募穴,故天枢为治疗便秘的要穴。现代医学研究认为,针刺天枢具有改善肠道节律、调节胃肠激素分泌的作用[9],故本案以双侧天枢为主要选穴。足三里属足阳明胃经,为胃之下合穴。气虚便秘主要为肺脾气虚所致,刺激足三里可健脾助运,使脾胃正常发挥运化水谷之功,且足三里为补益要穴,能发挥补益肺脾之效。郑洋等[10]研究发现,电针足三里可促进胃促生长素分泌,从而加强胃肠道蠕动。气海为补气要穴,《胜玉歌》言:“诸般气症从何治,气海针之灸亦宜。”故治疗气虚便秘当选用气海。关元为小肠募穴,刺激可调节小肠功能,常用于保健,因本案患者有肛门坠胀等不适,故选用关元、气海以发挥升阳举陷之功。

综上所述,黄芪汤加减重在益气润肠通便,经皮穴位电刺激重在疏通经络、调和气血阴阳,故两者相结合可提高疗效。

5 小结

便秘是临床常见的胃肠道症候群,其发病因素多样,且受环境、饮食等因素影响较大,故其治疗方案亦众多。西医多使用泻剂或生物反馈、手术治疗等方法,多数患者便秘初发时都不会前往医院就诊,而是自行购买泻剂口服以助通便,然而长期使用泻剂可能对药物产生耐受或依赖,进而导致便秘长久不愈。本研究分享应用加味黄芪汤结合经皮穴位电刺激治疗重度气虚型便秘患者验案1则,希望能对临床治疗便秘提供借鉴。