健康宣教对急性ST 段抬高心肌梗死患者院前救治延误的影响

胡宪清 金强松 周瑶瑶 倪瑜琦 蒋泽楠 傅慎文 陈巧莉 赖长春 陈向东 刘艳梅

研究表明，及时给予再灌注治疗能降低急性ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者死亡率[1]，而缩短入门至导丝通过（door to wire，D2W）时间能改善STEMI 患者预后。研究发现，与STEMI 患者死亡率关系更密切的是总缺血时间，而非D2W 时间[2-4]，缩短D2W 时间的获益仅限于早期就诊的STEMI 患者[5]。相较于D2W 时间，发病至到达医院时间在总缺血时间中占更大的比重，而减少院前救治延误有利于改善患者预后[6]。2012 至2014 年进行的中国患者心脏事件评估数据显示，我国急性心肌梗死患者平均发病至就诊时间为4 h，导致院前救治延误的危险因素包括农村医疗保险、未能识别症状是心脏原因所致、低收入人群等[7]。另有研究发现，导致院前救治延误的危险因素包括寻求医疗保健决策的障碍、女性[8]、年龄＜40 岁、无心肌梗死家族史[9]、糖尿病[10]、凌晨发病、未启动急救系统[11]和空巢老人[12]。上述研究结果不尽相同，且认为院前救治延误的危险因素不能或难以开展有效的干预。健康宣教有助于提供社会人群对STEMI 预防和治疗相关知识的了解，促进患者早期就诊，可能对避免STEMI 院前救治延误、改善患者预后具有一定的临床意义，故本研究作一探讨，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2020 年1 月至2023 年5 月在金华地区5 家二级以上医院心内科就诊的552 例STEMI 患者为研究对象，其中金华市市中心医院252 例、永康市第一人民医院90 例、武义县第一人民医院130 例、磐安县人民医院60 例、浦江县人民医院20 例。根据发病前是否接受过STEMI 健康宣教分为宣教组85 例（15.40%） 和对照组467 例（84.60%）。纳入标准：（1）符合STEMI 诊断标准；（2）发病至到达医院时间≤24 h；（3）接受经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）。排除发病时间不能确定的患者。本研究经金华市中心医院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2019-伦理审查-42），所有患者知情同意。

1.2 治疗方法 所有患者如无禁忌证，均予阿司匹林、氯吡格雷/替格瑞洛、低分子肝素、他汀类药物、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂治疗。

1.3 资料收集 收集两组患者人口学资料（性别、年龄、文化程度、婚姻状况、医保类型、家庭状况、是否接受STEMI 健康宣教）、心血管危险因素（高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、肾功能不全）、既往心血管病史（脑卒中、PCI、心肌梗死、心绞痛、冠心病）、发病时间、典型症状、就诊方式、肌钙蛋白I 峰值、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、造影时心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分级、血栓抽吸情况、有无复流情况、术后TIMI 血流分级、发病至到达医院时间、缺血时间；记录住院期间及随访6 个月内患者死亡、心源性死亡及主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生率。院前救治延误定义为发病至到达医院时间≥120 min[7]。MACE定义为死亡、心力衰竭（住院期间发生急性左心衰竭和因心力衰竭住院）、再次心肌梗死、靶血管再次血运重建、明确的支架内血栓（造影或病理检查证实支架内血栓）等。心肌梗死定义和直接PCI 指征参照相关指南[13-14]。患者或发病时在场家属知晓急性心肌梗死应尽早就诊并接受再灌注治疗定义为接受过STEMI 健康宣教。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。采用多因素logistic 回归分析STEMI 患者院前救治延误的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料比较 宣教组患者小学以上文化程度、家属是医务人员、有心绞痛病史、有冠心病家族史、合并心源性休克、造影时TIMI血流0级、血栓抽吸等比例均高于对照组，而院前救治延误比例明显低于对照组，发病至到达医院时间、总缺血时间均短于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者在性别、年龄、医保类型、高血压、高血脂、糖尿病、肾功能不全、吸烟、脑卒中、PCI、心肌梗死病史、发病时间、典型症状、院前心脏骤停、呼叫120、肌钙蛋白I 峰值、LVEF、无复流、术后TIMI 血流3级、死亡、心源性死亡和MACE 等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2 STEMI 患者院前救治延误的影响因素分析经单因素分析发现，健康宣教、小学以上文化程度、典型症状、院前心脏骤停、呼叫120 均与STEMI 患者院前救治延误有关（均P＜0.05）。以这5 个因素为自变量、是否院前救治延误为应变量进行多因素logistic 回归分析，结果显示健康宣教（OR=0.475）、典型症状（OR=0.412）、呼叫120（OR=0.551）是STE MI 患者院前救治延误的独立影响因素（均P＜0.05）。进一步校正年龄、性别、家属是医务人员、心绞痛病史、冠心病家族史、心源性休克等因素后，健康宣教（OR=0.463）、典型症状（OR=0.405）、呼叫120（OR=0.558）仍是STEMI 患者院前救治延误的独立影响因素（均P＜0.05），见表2。

表2 STEMI 患者院前救治延误的多因素logistic 回归分析

3 讨论

笔者认为，明确STEMI 患者院前救治延误的危险因素是改善救治延误的基础。既往关于院前救治延误的危险因素研究多着眼于人口经济学资料、冠心病危险因素，但这些危险因素在短时间内不能或难以进行针对性的干预，对于改善STEMI 院前救治延误的价值有限。而STEMI 健康宣教有助于增加社会人群对STEMI 预防和治疗相关知识的了解，提高对STEMI 症状的识别与警惕性，可能促进患者早期就诊，减少院前救治延误的发生，但至今未有相关研究证实。本研究将患者或发病时在场家属知晓急性心肌梗死应尽早就诊并接受再灌注治疗定义为接受过STEMI 健康宣教，结果发现宣教组院前救治延误发生率明显低于对照组，发病至到达医院时间明显短于对照组。尽管两组患者家属是医务人员、有心绞痛病史、有冠心病家族史、合并心源性休克等因素分布不均衡，但校正这些因素后，发现健康宣教仍是STEMI 患者院前救治延误的独立影响因素；这提示健康宣教有助于降低STEMI 患者院前救治延误风险。本研究发现宣教组、对照组STEMI 患者发病至到达医院时间中位数分别为90、124 min；明显短于2012 至2014 年进行的中国患者心脏事件评估研究（中位数为240 min）[7]和2014 至2019 年进行的中国心血管疾病医疗质量改善项目-急性冠脉综合征研究（中位数198 min）[11]，与西方国家（138～150 min）[15]和东亚国家（145 min）[16]相似。这提示金华市STEMI患者院前救治时间仍存在较大的改进空间，特别是未接受健康宣教的STEMI 患者。值得注意的是，本研究中仅15.40%的患者接受过有效的STEMI 健康宣教，提示存在很大的改善空间。此外，本研究发现宣教组家属是医务人员、有心绞痛病史、有冠心病家族史的比例均明显高于对照组，提示具备这些因素的患者对STEMI 防治更为重视，能更主动自觉获取STEMI 相关知识。

本研究再次证实典型症状、呼叫120 有助于减少STEMI 院前救治延误的发生。但值得注意的是，本研究仅16.85%的STEMI 患者通过呼叫120 就诊，远低于国外2011 年报道的60%[17]。这提示STEMI 健康宣教时应着重强调“如怀疑心肌梗死，应通过呼叫120 急救系统就诊”。本研究未发现年龄、性别、医保类型、发病时间等对STEMI 院前救治延误的影响，考虑与公众对STEMI 的认识有所提高、医疗投入增加和救治提醒逐渐完善有关。

研究表明，院前救治延误≥120 min 会增加STEMI 患者发生MACE 的风险[18-19]。而健康宣教能降低院前救治延误发生风险，进而改善STEMI 患者预后。但本研究结果显示宣教组与对照组在死亡、心源性死亡、MACE 等方面比较差异均无统计学意义；考虑与宣教组心源性休克比例明显高于对照组有关。研究表明，合并心源性休克的STEMI 患者住院期间死亡风险增加超过50%[20]，部分抵消了健康宣教对STEMI 患者MACE 的获益。

综上所述，健康宣教有助于降低STEMI 患者院前救治延误风险。建议在努力改善院内救治延误的同时，加大健康宣教力度，进一步普及STEMI 防治相关知识，如早期识别STEMI 症状、尽早呼叫120等，以减少院前救治延误发生，改善STEMI 患者预后。