腹腔镜阑尾切除术中阑尾残端不同处理方式的临床对比研究

候瑞

河南省第二人民医院外科 郑州 450000

急性阑尾炎是普外科常见的一种急腹症,绝大多数急性阑尾炎一旦确诊,应早期实施阑尾切除术,腹腔镜阑尾切除术(laparoscopic appendectomy,LA)因具有手术创伤小、患者术后术恢复快、切口美容效果好等优势,已在临床广泛开展,并成为急性阑尾炎的首选治疗方法[1-2]。文献报道,术中阑尾残端的处理是LA的手术关键步骤且存在应用分歧[3]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨不同阑尾炎残端处理方法的临床应用效果。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2021-02—2022-06在我院行LA治疗的急性阑尾炎患者的临床资料。纳入标准:(1)均依据病史、临床表现、实验室检查,以及腹部超声检查明确诊断,且符合LA指征。(2)均由同一组医生顺利完成LA,并经术后病理学检查确诊。排除标准:(1)伴有严重心脑血管等全身基础疾病及血液等系统疾病者。(2)手术或麻醉耐受性差者。研究共纳入符合上述标准的急性阑尾炎患者72例,根据术中阑尾残端处理方式分为Hem-o-lok夹闭组和丝线结扎荷包包埋组,每组36例。患者均签署知情同意书。

1.2方法气管插管全身麻醉,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。采用三孔法实施LA。脐上缘做1.0 cm的弧形切口,穿刺建立CO2气腹,压力维持12～14 mmHg (1 mm Hg=0.133 kPa)。穿刺 10 mm Trocar及置入30°腹腔镜探查腹腔。经脐下正中 5.0 cm处或左下腹处置入10 mm Trocar作为主操作孔,经耻骨联合与脐连线下 1/3 置入 5 mm Trocar作为副操作孔。调整患者呈头低脚高左侧卧位,充分暴露阑尾,超声刀处理阑尾系膜血管直至根部。Hem-o-lok夹闭组于阑尾根部使用 Hem-o-lok夹双重夹闭,夹闭上方约0.3 cm处超声刀切断阑尾,电灼阑尾残端黏膜。联合包埋组用4号丝线双重结扎阑尾根部。用 3-0 可吸收缝线经回盲部结肠浆肌层荷包缝合一周。切断阑尾,残端黏膜电灼后荷包包埋。切除的阑尾放入标本袋中经脐孔取出。彻底止血后腹腔应用生理盐水冲洗,根据术中情况决定是否置管引流。术后密切监测患者生命体征、腹部体征,以及切口和引流情况,做好常规抗感染等处理[4-6]。

1.3观察指标(1)术中情况和术后临床指标:手术时间、术中出血量,以及术后肛门恢复排气时间、住院时间和住院费用。(2)术后腹腔残余脓肿等并发症发生情况。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术中情况和术后临床指标2组手术过程顺利,未出现中转开腹病例。Hem-o-lok夹闭组的手术时间和术后肛门恢复排气时间均短于丝线结扎荷包包埋组,术中出血量少于丝线结扎荷包包埋组,差异均有统计学意义(P<0.05)。2组患者的住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。丝线结扎荷包包埋组住院费用低于Hem-o-lok夹闭组,但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围术期指标比较

2.3术后并发症2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表3 2组并发症总发生率

3 讨论

LA术中阑尾残端的处理是否妥当与术后肠漏、腹腔脓肿等形成关系密切。一旦因处理不当发生上述不良后果,轻者延长患者出院时间、增加治疗负担,重者可引发弥漫性化脓性腹膜炎而威胁患者的生命安全[7]。目前,LA术中常用的处理阑尾残端的方式包括丝线结扎、He-mo-lok夹闭、钛夹、切割闭合器、圈套器结扎,以及荷包缝合包埋残端等方式。其中切割闭合器具有操作简便、明显缩短手术时间、适用范围广等优势。但切割闭合器价格昂贵,使其广泛应用受到较大限制。钛夹价格低廉,但因不被人体吸收、易引起异物反应;而且术后若患者需行 CT、MRI 等影像学检查时,多数钛夹会出现高密度伪影,影响对周围肠管的影像观察,给临床诊断带来不便。圈套器结扎费用相对较低,但对于阑尾根部炎症严重或者坏疽等患者应避免应用。

本研究通过病例对照分析比较了LA术中采用Hem-o-lok夹双重夹闭阑尾残端和丝线双重结扎阑尾根部,荷包包埋残端的临床效果。结果显示:与丝线结扎荷包包埋组比较,Hem-o-lok夹闭组患者的住院时间较短、住院费用较多,术后并发症发生率较低,但差异均无统计学意义。而且Hem-o-lok夹闭组的手术时间和术后肛门恢复排气时间均短于丝线结扎荷包包埋组,术中出血量少于丝线结扎荷包包埋组,差异均有统计学意义。说明2种处理方法均安全有效,其中Hem-o-lok夹夹闭可缩短手术时间和减少术中出血量,有利于促进胃肠功能早期恢复和缩短住院时间。而丝线结扎荷包缝合包埋术则可一定程度减轻患者经济负担。其原因在于:(1)Hem-o-lok夹是不可吸收的高分子材料,具有一体化安全扣锁、弓形钉腿、弹性合页、防滑齿等独特设计,伸缩灵活且结扎范围广,夹闭阑尾根部快速和牢固,能够减少传统丝线结扎、缝合等方法的时间和出血等[7],促进胃肠功能早期恢复。此外,与金属夹比较,因具有更好的人体组织相容性和耐受性,故对以后的CT和MRI 检查影响更小[8-9]。(2)丝线结扎荷包包埋法的安全性较好,能够有效减少阑尾残端漏的发生风险。但在腹腔镜下进行结扎、缝合操作,有一定困难,手术时间相对较长,需要术者有熟练的腹腔镜下结扎、缝合技巧,尤其初学者打结容易松脱,需重新打结,延长了手术时间。

需要注意的是:对于阑尾根部明显炎性水肿增粗(>1.0 cm)、根部坏疽穿孔的患者,或回盲部肠壁存在严重水肿等情况下,不适宜行阑尾根部结扎、回盲部缝合荷包包埋。因在结扎、荷包缝合包埋过程中有可能使阑尾根部及盲肠壁全层切割撕裂,而增加肠漏的发生风险[10]。应选择较大型号Hem- o- lok夹处理,以避免因锁扣困难,反复夹闭而导致组织损伤,或者夹闭不全引发阑尾残端漏的发生风险[11]。

综上所述,LA术中阑尾残端采用Hem-o-lok夹闭和丝线结扎荷包包埋方式均安全有效;但Hem-o-lok夹闭具有操作简单,手术时间短、术中出血量少,以及促进术后胃肠功能恢复等优势。应根据患者病情、经济条件和术者自身技术经验等全面评估,合理选择处理方式。