改良Miccoli手术治疗分化型甲状腺癌的效果及安全性

程丽芳

河南濮阳县人民医院普外科 濮阳 457100

甲状腺癌是临床最常见的甲状腺实体恶性肿瘤,其中乳头状癌和滤泡状腺癌统称为分化型甲状腺癌(differentiated thyroid carcinoma,DTC),约占成人甲状腺癌的90%以上[1]。目前,DTC的手术方式主要有常规开放甲状腺手术、颈部无瘢痕腔镜手术和Miccoli腔镜辅助下手术(改良Miccoli),无论采取何种术式,最小手术范围为患侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫已基本达成共识[2]。本研究通过对60例行患侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫术的DTC患者的临床资料进行分析,探讨改良Miccoli手术对DTC患者的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—2021-10我院行患侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫术的60例DTC患者的临床资料。纳入标准:(1)均经术前超声、CT、甲状腺细针穿刺活检,以及术中冰冻切片和术后病理检查结果确诊为单侧DTC。临床分期Ⅰ～Ⅱ期。(2)年龄<55岁的初次手术者。排除标准:(1) 存在严重心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全及血液系统功能障碍者。(2)临床和随访资料不完整和治疗依从性差的患者。按照手术方法不同分为改良Miccoli手术组(观察组)和常规开放甲状腺手术组(对照组),每组30例,2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[3-4]气管插管全麻,患者仰卧,肩部垫高,后仰头部,充分暴露颈部。对照组实施常规开放甲状腺手术:经颈横纹做长约 5～8 cm 横弧形切口,逐层切开皮肤、皮下组织与颈阔肌。游离并牵开皮瓣,打开颈白线、拉钩拉开颈前肌群,超声刀切断甲状腺峡部。钝性游离、显露患侧甲状腺腺叶。常规切除患侧腺叶后行中央区淋巴结清扫(功能性颈淋巴结清扫)。彻底止血后留置引流管,缝合切口。观察组实施改良Miccoli术:于胸骨切迹上两横指处做2.0 cm的弧形切口,依次切开皮肤、皮下组织与颈阔肌。适当游离并牵开皮瓣,打开颈白线牵开颈前肌群。置入5.0 mm腔镜。腔镜辅助下扩大操作空间,充分暴露患侧甲状腺腺叶。超声刀切断甲状腺峡部,将患侧腺叶向对侧稍加牵开,紧贴腺体以超声刀切断甲状腺中静脉、上动静脉和下动静脉,切除患侧腺叶,清扫中央组淋巴结,注意保护喉返神经、甲状旁腺。彻底止血后置管引流,缝合切口。术后2组均予以常规抗感染治疗。

1.3观察指标(1)术中情况和术后临床指标:切口长度、手术时间、术中出血量和淋巴结清扫数量、术后24 h的视觉模拟评分法(VAS)[5]评分,以及术后引流量、住院时间。VAS评分范围0～10分,分值越高表示疼痛程度越重。(2)炎性应激反应指标:分别于术前、术后第3天,检测血清白介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP) 和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。(3)统计术后并发症发生率和随访12～18个月期间的复发率。

2 结果

2.1术中情况和术后临床指标2组患者的手术时间、淋巴结清扫数量差异无统计学意义(P>0.05)。观察组患者的切口长度、术中出血量、术后24 h的VAS评分,以及术后引流量、住院时间均短(少)于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中情况和术后临床指标比较

2.2手术前后的IL-6、TNF-α、CRP水平2组患者术前的IL-6、TNF-α、CRP水平差异均无统计学意义(P>0.05)。术后第3天,2组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均较术前升高,其中观察组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术前后的IL-6、TNF-α、CRP水平比较

2.3术后并发症发生率和随访期间的复发率2组术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。所有并发症均经过对症处理后恢复正常。术后随访期间2组患者均未发生复发。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨 论

甲状腺癌是临床最常见的一种内分泌恶性肿瘤,近年来其发病率呈明显上升趋势,总发病率已居我国恶性肿瘤的第7位,女性位于第4位,其中90%以上为DTC,手术是首选的治疗方案[6]。常规开放甲状腺手术因颈部明显切口瘢痕不同程度影响美观,尤其会给瘢痕体质的患者造成心理压力。完全腔镜手术虽然美容效果佳,但存在操作空间小、淋巴结清扫存在盲区,不利于规范淋巴结清扫。基于此,Miccoli等[7]学者针对完全腔镜手术的不足,于1997年开展了腔镜辅助-Miccoli甲状腺手术。国内近年来亦采用改良Miccoli手术治疗DTC,并取得了良好的效果[8]。

本研究通过对行患侧腺叶切除和中央区淋巴结清扫术的60例DTC患者的临床资料进行分析,探讨了改良Miccoli手术和常规开放甲状腺手术治疗DTC的临床效果。结果显示,2组患者的手术时间、术中淋巴结清扫数,以及术后并发症发生率的差异均无统计学意义。但改良Miccoli手术的切口长度、术后住院时间均短于对照组,术中出血量、术后引流量均少于对照组,术后24 h的VAS评分和术后第3天时的IL-6、TNF-α、CRP水平均低于对照组。以上差异均有统计学意义,而且术后随访期间2组患者均未发生复发。与有关研究的结果基本一致,充分表明了改良Miccoli手术用于DTC患者的安全性和有效性[9]。其原因在于:(1)常规开放甲状腺手术的操作空间大、手术视野良好,可在肉眼直视下进行手术操作,故有利于术中清扫淋巴结和减少手术时间。但切口位置较高且长(6～8 cm),还需大范围游离皮瓣。故术中出血量和术后引流量较多、患者术后疼痛感较重。(2)IL-6是重要的促炎细胞因子,有调节免疫、增强T细胞繁殖能力。TNF-α是一种炎症介质,有加速巨噬细胞生成的作用。CRP为一种炎症急性期应激因子。甲状腺手术作为应激源,可引起机体产生炎性应激反应,使IL-6、TNF-α、CRP水平升高,且升高水平与机体的炎性应激反应程度呈正相关。改良Miccoli 术的切口位置较低且小(2.0 cm),又无需大范围游离皮瓣;同时腔镜的镜头及光源照明可将术野清晰放大在监视器屏幕上,有利于术者术中进行各项精准操作和对比邻神经、血管,以及重要组织的辨识和保护。故可减轻手术创伤和机体的炎性应激反应,促进患者术后恢复[10]。

为保证甲状腺手术的治疗效果和安全性,无论何种术式,实施中均应注意:(1)严格掌握改良Miccoli 术的指征,规范进行手术操作。(2)术中需暴露喉返神经全程,以防对喉返神经造成永久性损伤。对甲状腺上下动脉进行处理时,尽量靠近腺体,对其分支逐一进行结扎,以保护甲状旁腺的血供。对不能明确是否是甲状旁腺的组织,应行术中冰冻切片检查。(3)建议应用术中神经探测技术和甲状旁腺的保护手段,以最大程度降低喉返神经和甲状旁腺术中损伤风险。(4)术后应常规给予补充钙剂和维生素D,以防暂时性甲状腺功能减退导致的一过性低血钙[11]。

综上所述,改良Miccoli术与常规开放甲状腺手术治疗DTC均有较好效果及安全性,但改良Miccoli术具有切口小、术中出血量少、术后疼痛轻,以及对机体的应激反应指标水平影响较小等优势,更利于患者术后恢复。