加速康复外科护理在心脏瓣膜置换术中的应用

赵雪睿 柴祥雪

郑州大学第一附属医院心血管外二科 郑州 450052

心脏瓣膜病是指由各种原因所致的心脏瓣膜功能损伤而引起气短、疲乏、活动耐力下降等为主要症状的心脏病,是心血管内、外科的常见疾病。随着病情进展,可诱发急性肺水肿、感染性心内膜炎、慢性心力衰竭等危重症,严重威胁患者的生命安全。生物或机械心脏瓣膜置换术能有效解除瓣膜受损所引起的血流动力学异常,改善心脏功能和提高患者的生活质量,是目前心脏瓣膜病的主要治疗手段[1]。围术期全面、系统化的护理干预亦是获得满意手术效果和促进患者早期康复的重要保障。加速康复外科(enhanced recovery surgery,ERAS)护理是指以循证医学证据为基础,通过优化围手术期一系列护理措施,降低手术应激及其相关并发症,达到促进患者术后快速康复目的[2-3]。本研究拟通过病例对照分析,以探讨心脏瓣膜置换术围术期ERAS护理的效果和安全性。

1 资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2020-07—2022-08在我院行心脏瓣膜置换术患者的临床资料。纳入标准:(1)术前均经超声等影像学及血清学检查明确诊断,且符合心脏瓣膜置换手术指征[4]。(2)沟通及理解能力正常。(3)临床资料完整。排除标准:(1)有心脏瓣膜置换手术史者。(2)合并其他脏器严重功能不全、恶性肿瘤等疾病者。(3)存在其他心脏手术或麻醉禁忌证者。本研究共纳入符合上述标准的患者74例,依据不同护理方法分为ERAS组和常规护理组(对照组),各37例。患者均签署知情同意书。

1.2方法对照组围术期予以常规护理:患者入院后行常规健康教育, 介绍心脏瓣膜置换术的手术流程、术后进入监护室的意义,以及围术期注意事项。做好清洁皮肤、胃肠道等各项术前准备和相关检查。嘱患者戒烟并指导其进行深呼吸及排痰训练。遵医嘱做好强心、利尿、补钾等改善心功能的用药护理。术前禁食12 h,禁饮8 h。术中密切监测患者生命体征,配合手术医师顺利完成手术。术后严密监测各项生命体征。遵医嘱动态检测电解质和血气分析。指导家属为患者定期翻身、拍背,加强受压部位皮肤观察,以促进排痰和防止肺部感染、肺不张、压疮等并发症。保持管道引流通畅,密切观察引液的量、颜色、性质等,发现异常及时报告医生并配合处理。遵医嘱规范应用华法林等抗凝药,做好常规康复锻炼、饮食、疼痛护理等。ERAS组围术期采取ERAS护理:(1)术前开展ERAS心理支持、健康教育,以及缩短禁饮食时间等护理措施:患者入院后及时与其和家属沟通,建立良好护患关系,取得理解和配合。鼓励患者倾诉内心感受和顾虑,全面评估其心理状态及不良情绪的诱因。在常规健康教育的基础上,联合小视频、图片等方式讲解心脏瓣膜置换术的流程、手术室环境,缓解患者因对治疗环境及流程的陌生感产生的紧张和恐惧心理。耐心讲解及演示ERAS护理在心脏瓣膜置换术围术期实施的意义、流程等,使其正确认识ERAS的护理模式和配合事项。可举既往手术成功的案例,或鼓励其与同病区术后恢复较好的患者互动,增强其对手术和术后恢复的信心。向患者展示术后规范开展吸气-吹气循环和吹气球等呼吸功能锻炼的方法,耐心讲解术后早期下床活动、营养支持等干预对于加快胃肠蠕动、改善营养状况和心肺功能,以及预防并发症的意义,以提高患者的主动配合度。术前 6 h 禁食,术前2 h可适当予以葡萄糖溶液口服,以减少术后发生低血糖。(2)术中加强保温及呼吸道管理:通过电温毯平缓调节体外循环时降温和复温的体温,降温时体温控制在32 ℃,复温时逐渐升温至35～36 ℃。 所输血液、静脉补液、冲洗液均应加至 37 ℃备用,保持患者体温相对稳定。术中完善呼吸道功能监测,每隔30 min 肺部听诊1 次, 注意呼吸音变化,呼吸道分泌物较多时可协助麻醉医师给予吸痰[5]。(3)术后早期进食、运动和多模式镇痛:气管插管拔除后6 h给予温开水口服,协助患者取坐位或半卧位。术后第1 天即可开始肠内营养支持。鼓励患者早期经口进食,按照流质-半流质-普食的顺序逐渐过渡,给予易消化、高蛋白、高维生素、高碳水化合物的饮食。配合麻醉师动态准确评估患者疼痛程度,对疼痛较轻且能忍受者,可指导其通过听音乐、聊天等方式转移注意力减轻疼痛感。对疼痛较重者,可按阶梯法选用镇痛药的品种、剂量和镇痛模式,保证患者疼痛最小化。拔除气管插管、患者生命体征平稳,即可开始呼吸功能训练。配合康复师鼓励并指导患者早期下床活动。严格按患者的心功能状况调整其活动时间和项目,包括站立、行走、踮脚尖等,2次/d。活动中严格监测其心率[6]。

1.3观察指标及效果评价(1)术后临床指标:机械通气时间、尿管拔除时间、首次下床时间和住院时间。 (2)干预前后心功能和日常生活能力:心功能评级指标包括左室射血分数(left ventricularejection fraction,LVEF)、6 min步行试验(6-minutewalking test,6MWT)。LVEF、6MWT值越大表示心功能越好。采用Barthel指数(Barthel index,BI)评估日常生活能力,计0～100分,分数越大表示生活自理能力越好。(3)并发症:低心排血量综合征(低排综合征)、谵妄、肺不张、肺部感染、压疮、下肢深静脉血栓形成等。

2 结果

2.1基线资料2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2术后临床指标ERAS组患者的术后机械通气时间、首次下床时间、住院时间均短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者的术后指标比较

2.3干预前后心功能及日常生活能力干预前2组患者的 LVEF、6MWT、BI指数等指标差异均无统计学意义(P>0.05)。术后3个月,2组患者的LVEF、6MWT、BI指数较干预前均显著改善,且ERAS组患者的改善效果均优于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者干预前后心功能和肺功能指标比较

2.4术后并发症ERSA组患者术后并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

心脏瓣膜病多为老年患者,对手术的耐受性差,病情较重,加之手术创伤,以及面对疾病和手术,围术期易出现焦虑、恐惧、紧张等不良情绪,影响手术顺利进行和术后快速康复。多项研究结果显示,围术期ERAS护理能减轻手术创伤对机体产生的各种应激反应,降低术后并发症发生率,加快术后的康复进程,缩短住院时间和改善患者的生活质量[7]。 本研究通过病例对照分析,比较了ERAS护理与常规护理用于心脏瓣膜置换术围术期的效果及安全性。结果显示,ERAS组患者术后首次下床时间、住院时间均短于对照组,心功能及日常生活能力指标均优于对照组,并发症发生率低于对照组,差异均有统计学意义。充分表明了ERAS对促进心脏瓣膜置换术患者术后快速康复的临床价值。其原因在于:(1)根据患者的病情、心脏瓣膜置换术的特点,以及ERAS护理理论,进一步明确影响治疗效果、患者早期康复,术后常见并发症的相关因素,在制定护理方案时更有针对性、系统化和科学性。(2)通过缩短术前禁食、禁水时间,完善术中保温护理和围术期多种镇痛模式,不但能提高患者的舒适度、避免发生应激反应性低血糖,有助于降低围术期电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒等并发症风险,而且可避免患者因惧怕疼痛或心理因素不愿早期下床活动而影响ERAS护理的规范性。(3)加强术前心理疏导和健康教育,可有效缓解患者的紧张情绪,提高治疗信心和积极性。开展围术期肺功能呼吸等功能训练,能提高患者的心肌收缩功能。(4)指导患者坚持循序渐进和规范的有氧运动,不仅能够促进胃肠功能早期恢复,为改善患者的营养状态和机体的免疫力提供重要保证,亦利于提高心脏的容量负荷和储备功能[8-9]。

本研究系回顾性研究,样本量较小,病例的筛选中亦存在一定局限性;此外,随访时间较短,可能会对患者的预后效果造成偏倚。今后需进一步增加样本量,延长随访时间,开展多中心研究,为ERAS护理应用与瓣膜置换术患者围术期的良好效果和安全性提供循证医学依据。

综上所述,对心脏瓣膜置换术患者围术期开展ERAS护理干预,能保证手术顺利完成、减少术后并发症风险、缩短术后康复进程、改善患者的心功能和日常生活能力。