妇科围手术期抗菌药物强化管理的效果

黄哲人 徐晓黎 张 妍

（1 苏州大学附属第三医院妇产科，江苏 常州 213000；2 苏州大学附属第三医院医务处，江苏 常州 213000）

抗菌药物的合理使用在外科手术中尤为重要，因其可以降低患者感染的发生率和病毒变异所产生的干扰，是提高外科手术疗效、减少药物不良反应的关键[1-2]。在我国，抗菌药物管理采取“两架马车”式政策，即行政管理与医疗技术管理并驾齐驱，通过法规、政策、干预方案等对医疗机构有所干预，搭建规制政策框架，管理、指导和监督医疗机构加强自身的抗菌药物规范化使用行为。我院实行抗菌药物合理应用强化管理，并引入抗菌药物使用强度（AUD）这一概念[3]，其以平均每日每百张床位消耗抗菌药物的DDD数表示，AUD=（DDDs/用药总人时间）×100[4-5]，是目前监测抗菌药物使用情况的最重要指标之一。妇科疾病涉及阴道、宫颈，常伴有大量的细菌和真菌，因此妇科手术易并发生殖系统感染性疾病、腹腔内感染等，这是制约妇科手术治疗成功的一个因素，其发生率较高，且一旦并发细菌感染，必然对患者的预后造成不良影响，增加患者医疗负担，更甚者会导致菌群失调、二次感染等。因此，妇科围手术期抗菌药物强化管理至关重要。本研究选取经腹或腹腔镜各类全子宫切除术，包括含子宫切除的各类妇科恶性肿瘤手术患者200例，实行抗菌药物合理应用强化管理，旨在推进抗菌药物应用的合理化。

1 资料与方法

1.1 一般资料 基于2021年1月至2022年12月妇科病房全部出院患者相关数据分析，选取经腹或腹腔镜各类全子宫切除术，包括含子宫切除的各类妇科恶性肿瘤手术患者200例。将患者分为对照组与试验组。对照组（2021年1～12月，n=100）未采用抗菌药物强化管理，患者因妇科恶性肿瘤于我院住院手术行全子宫切除术，平均年龄（56.33±10.58）岁，开腹手术69例，腹腔镜手术31例，均为Ⅱ类切口。试验组（2022年1～12月，n=100）采用抗菌药物强化管理，患者因妇科恶性肿瘤于我院住院手术行全子宫切除术患者100例，平均年龄（57.12±9.46）岁，开腹手术65例，腹腔镜手术25例，均为Ⅱ类切口。纳入标准：妇科恶性肿瘤手术切除全子宫患者；术前无全身性感染性疾病；非孕期、哺乳期对象；有完整的抗菌药物使用记录以及手术记录。排除标准：临床资料欠完整者；合并肺病、血液疾病、免疫疾病、内分泌系统疾病者；有精神、心理障碍患者；存近期重大手术史；有药物、乙醇滥用者。

1.2 方法 对照组未采用抗菌药物强化管理。试验组采用抗菌药物强化管，即通过行政干预、宣传、技术相结合，建立专科的标准化可分析的数据结构形式呈现效果评价分析。参考《围手术期预防应用抗菌药物指南》《抗菌药物临床应用指导原则》，回顾性分析入组患者围手术期抗菌药物使用指标，评价抗菌药物使用情况，并记录结果。

1.3 观察指标 比较两年妇科病房AUD，并对比两组患者围手术期使用抗菌药物准确率、术后最高体温、住院时间、住院费用等指标。根据妇科预防性应用抗菌药物的原则确定抗菌药物的评价标准。抗菌药物选择：预防性抗菌药物通常为一代、二代头孢菌素，涉及阴道手术可加用甲硝唑，在妇科围手术期，患者发生手术部位感染时才用头孢曲松（第三代头孢菌素）。上述情况适合于妇科Ⅱ类切口。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计数资料采用[n（%）]表示，组间比较行χ2检验；计量资料采用（）表示，组间比较行t检验；P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 试验组与对照组住院时间比较 两组患者在年龄、手术时间等临床资料、腹腔镜手术比例方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。试验组住院时间（11.50±3.84）d，较对照组（13.58±4.02）d明显缩短（P＜0.05）。两组患者在术后最高体温、停止抗生素治疗时间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者年龄、围手术期使用抗生素准确率比较

表2 两组患者临床手术情况及住院情况比较（）

表2 两组患者临床手术情况及住院情况比较（）

2.2 试验组与对照组围手术期用药合理性比较 在采用抗菌药物强化管理后，试验组围手术期抗菌药物采用准确率（95.00%）明显高于对照组（65.00%），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。对照组的不合理用药原因主要是给药时机不当19例、药物选择不当15例、给药间隔不正确1例，试验组主要为给药时机不当4例、药物选择不当1例。

2.3 试验组与对照组患者住院总费用比较 试验组住院总费用（32 154.82±7 076.22）元，对照组住院总费用（34 678.58±9 773.80）元。见表2。试验组平均住院费用明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 科室年度DDD累计值及AUD比较 2021年度妇科病房DDDs为13338.8，AUD为64.85，2022年度妇科病房DDDs为12564.28，AUD为52.69，2022年AUD较2021年度明显下降。见表3。

表3 科室年度DDD值比较

3 讨论

在防治妇科病原菌感染方面，常单独或与联合使用抗菌药物。合理的抗菌药物使用对临床治疗和预防感染起到积极作用，反之，不合理的抗菌药物使用不仅会增加细菌的耐药性，加重原发病，延长住院时间，造成医疗资源巨大浪费[6]。Jim O'Neil在2014年发布的细菌耐药报告Antimicrobial resistance: Tackling a crisis for the health and wealth of nations中指出，现阶段全球每年死于耐药菌所致的感染约有70万人，如果无有效的应对措施，到2050年，将有1 000万人死于耐药菌感染。全球GDP将减少2.0%～3.5%，经济损失达到100万亿美元[7]。有研究显示，目前我国因感染而死亡的病例中，近85%是耐药菌株所致[8-9]。随着抗菌药物耐药性的不断发展以及新型药物研发的速度减缓，自20世纪90年代，多个国家纷纷在医疗卫生机构实施抗菌药物管理计划（antimicrobial stewardship programs，ASPs）[10]和感染控制项目（infection control programs，ICPs）[11]，在优化治疗方式、结果和成本的同时监测药物的使用情况，目的在于规范抗菌药物的使用、减少药物不良反应、降低细菌耐药性、改善临床治疗效果、降低医疗资源浪费。成功的ASPs主要涵盖教育／指南、处方审核、信息反馈和药物循环利用等，是多环节的高效组合。

抗菌药物的合理运用是指安全、有效、经济的药物使用。有研究显示，围手术期合理使用抗菌药物，可预防、降低感染性疾病的发生。但围手术期使用抗生素常存在不合理用药现象，譬如用药疗程过长、药物选择错误、无指征联合用药等。通常情况下，妇科围手术期抗生素用药原则如下[12]。①给药时间：术前0.5 h。②给药剂量：覆盖整个手术过程以及术后4 h。③预防性使用抗菌药物疗程：24～48 h。④对手术时间过长、术中出血过多等情况，应适当追加剂量或延长使用时间，必要时应选用治疗药物。妇科术后感染的抗菌药物治疗用药原则如下。①抗菌药物治疗指征明确：明确感染症状和体征，微生物培养阳性。②尽快明确病原菌，在病因尚未明确的情况下给予广谱抗菌药物治疗。③根据疾病发展、抗菌药物特点给予广谱抗菌药物。④一般感染病程在体温恢复和症状消失后72 h内。⑤联合使用抗菌药物时，应选择敏感菌不同或药理特性不同的两种药物。通过本研究发现，对照组中发现给药时机不当19例、药物选择不当15例、给药间隔不正确1例，在采用抗菌药物强化管理之后，试验组主要为给药时机不当4例、药物选择不当1例。可见，采用抗菌药物强化管理之后，临床用药时机、药物选择、给药间隔等主要问题得到了明显改进，对于仍存在的不合理现象，应加强监督，进一步提高患者抗菌药物的使用规范性。

使用强度数值（AUD）是监测抗菌药物临床应用情况的重要指标，可反应不同群体间抗菌药物使用情况。《抗菌药物临床应用指导原则2015年版》[14]提示综合医院住院患者抗菌药物使用率不超过60%。我院为三级甲等综合性医院，参照综合医院要求执行。本研究结果显示，在采用了抗菌药物强化管理后，2022年年度妇科病房抗生素使用强度为52.69，符合国家标准，且较2021年明显下降，说明妇科抗菌药物使用情况大为好转。试验组围手术期抗菌药物使用准确率高于对照组，并且试验组住院时间、住院总费用均少于对照组，提示抗菌药物强化管理可有效提高抗菌药物合理利用率，其行政干预效果显著，并在一定程度上节省了大量的医疗资源，具有较高的经济学意义。

本研究分析，抗菌药物强化管理主要通过以下3个方面提高了围手术期抗菌药物合理使用率：①通过定期开展抗菌药物知识技能培训，医师加深了对围手术期使用抗菌药物的认识，加强对抗菌药物作用机制的理解，从源头上尽量避免不合理用药。②通过强有力的行政监测，加强抗菌药物分级管理，从而规范医师用药行为，确不同级别医师的使用权限，确保行政干预的可持续性。③完善个体化合理用药方案，确保临床用药有据可依，力争供给面和需求面相平衡。

总之，采用的合理用药干预措施具有有效性和可行性，从临床的需求出发，寻找出存在的问题，结合行政干预和技术干预，减少了医院单病种的治疗费用，缩短患者住院时间及总费用，提升临床抗菌药物使用的合理率，具有节约卫生资源等深远的社会意义。然而，抗菌药物的规范化使用是一项需要长期坚持的工作，如何巩固现有成果，督促已存在问题的改进，建立抗菌药物临床应用的长效管理机制，是本单位下一研究重点。