鞍结节脑膜瘤两种手术方法的探讨

陈明武 郑诗豪 王开宇

（福建省立医院，福建 福州 350001）

鞍结节脑膜瘤在临床手术治疗的脑膜瘤患者中所占比例较小，它的起源部位主要位于视交叉沟和鞍结节附近，可累及鞍膈、前床突、蝶骨平台等。肿瘤常侵犯视神经、视交叉造成患者视力下降、视野缺损等临床症状[1]。手术治疗的焦点在于怎样在最小手术损伤的前提下做到肿瘤完全切除，并取得良好的视神经减压效果，最大限度的改善视力视野情况[2]。本文收集51例福建省立医院从2010年1月至2020年12月手术及术后病理确诊的鞍结节脑膜瘤患者，按手术入路分成两组，收集诊治过程中的临床资料，对其进行总结分析，探讨两组手术方法的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 病例选择 收集福建省立医院2010年1月至2020年12月手术及术后病理确诊的鞍结节脑膜瘤患者51例，根据手术方法不同分为两组，其中经单侧额底入路显微手术切除肿瘤（下文简称额底组）22例，经眶上外侧入路显微手术切除肿瘤（下文简称眶外组）29例。病例入组标准：①术前影像学诊断为鞍结节脑膜瘤并经术后病理确诊。②采用单侧额底入路及眶上外侧入路显微手术切除的病例。排除标准：①以其他手术方法或联合手术入路切除的鞍结节脑膜瘤患者。②复发的鞍结节脑膜瘤患者。患者或家属对研究知情同意并签署知情同意书，本研究已获得我院伦理委员会的批准。

1.2 一般资料及临床表现 额底组男女比例为8∶14，年龄为28～73岁，平均（55.50±10.29）岁；眶外组男女比例为10∶19，年龄为37～75岁；平均（56.20±9.70）岁。两组患者以视物模糊为首发症状共43例、头痛22例，共有15例患者出现额叶综合征（反应迟钝、记忆力下降、幻听等），体检发现3例，尿崩2例，癫痫2例。

1.3 辅助检查 所有患者术前、术后均行视力视野检查，所有患者术前均行颅脑MRI平扫+增强。术前MRI平扫+增强提示肿瘤信号大多数表现为T1序列为等或稍低信号、T2序列等或稍高信号的脑外病变，对比剂钆喷酸葡胺注射后肿瘤明显均匀强化，肿瘤宽基底，位于鞍结节周围，强化时可见颅底“脑膜尾征”。额底组肿瘤直径为10～45 mm，平均为（22.63±9.60）mm；眶外组肿瘤直径为9～40 mm，平均为（20.41±7.39）mm。术前所有患者均行颅脑MRA或颅脑CTA了解肿瘤对颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及前交通动脉包裹情况。所有患者术前均行血液垂体激素水平及血生化检测，了解患者有无垂体功能低下及水电解质紊乱情况。两组患者术后3 d内均行颅脑CT复查，术后3个月复查颅脑MRI平扫+增强。

1.4 手术方法 ①眶外组手术方法：组内患者均采用眶上外侧入路，开颅手术方法参照文献进行标准化操作[3-4]。肿瘤无偏侧一般选用非优势半球入路，患者仰卧，以Mayfield头架固定头部。在颧弓上方2～3 cm处沿发际做弧形切口止于同侧眉弓中点垂直线与发际交点。显露眶上缘外侧及颧弓前部，颅骨钻单孔，用铣刀形成3 cm×3 cm的骨窗，上手术显微镜，将硬脑膜悬吊后剪开，先外侧裂远端释放部分脑脊液，用自动拉钩牵开额底显露肿瘤、视神经及颈内动脉，逐步打开视神经颈内动脉周围脑池，进一步释放脑脊液。双极电凝电灼并逐步离断肿瘤基底，包膜内分块切除已经离断基底的肿瘤，待肿瘤囊内减压后再沿蛛网膜层分离肿瘤与周围组织粘连，镜下全切除肿瘤，肿瘤基底附着处硬脑膜予以电凝烧灼后切除，必要时切开磨除受侵犯颅骨，肿瘤切除后可用神经内镜观察双侧视神经管，如果发现肿瘤侵犯视神经管，需切开镰状韧带或磨除部分视神经管壁，切除视神经内残留肿瘤，必要时行颅底重建防止脑脊液漏，反复冲洗术区，未见出血点后水密性缝合硬脑膜，逐层关颅。②额底组手术方法：采用额底入路[5-6]时，一般选用非优势半球侧。患者仰卧，头部固定于Mayfield三钉头架。双额冠状切口，手术侧切口始于颧弓上耳屏前1 cm处，沿发际延伸至对侧颞上线，使皮瓣翻开时能显露手术侧完整眉弓上缘及鼻根部，预留骨膜瓣，在颅骨钻孔，用铣刀切开并取下骨瓣，骨瓣大小5 cm×5 cm，骨窗下缘尽量平颅底，内侧需到达中线，无须切除眶顶，如果额窦开放，将黏膜剥除，并用浸有碘伏的明胶海绵和颞肌填塞，骨蜡封闭，关颅时带蒂骨膜瓣覆盖开放的额窦。将硬脑膜悬吊后剪开硬脑膜，肿瘤处理方法同眶外组。逐层关颅。

1.5 术后处理及随访 术后予以保护神经、抗癫痫、预防血管痉挛等处理，注意患者视力、视野变化及有无尿崩、电解质紊乱、垂体功能低下等情况。将肿瘤标本常规送病理科检测，术后3 d内复查颅脑CT，3个月左右复查颅脑MRI平扫+增强。手术切除程度主要通过术中术者直接判断，辅以术后复查颅脑增强MRI来判断，其中Simpson Ⅰ～Ⅲ级判定为手术全切除，Simpson Ⅳ～Ⅴ级判定为肿瘤残留。

1.6 统计学方法 数据均用SPSS25.0统计学软件进行统计分析，正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，使用t检验；计数资料用率（%）表示，使用χ2检验。以P＜0.05表示参与比较的数据间的差异有统计学意义。

2 结果

本研究中一共入组51例患者，额底组22例，眶外组29例，两组基本资料比较无显著性差异（表1）。额底组手术时间160～330 min，平均（242.72±46.71）min，住院时间9～21 d，平均（14.45±2.70）d，手术切口长度11～15 cm，平均（12.82±1.05）cm，术中额窦开放19/22；眶外组手术时间140～300 min，平均（207.93±39.85）min，住院时间7～17 d，平均（10.48±2.06）d，手术切口长度4～7 cm，平均（5.72±0.80）cm，术中额窦开放1/29。两组上述4项指标比较均有显著差异（表2）。额底组肿瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ级切除18/22，术后视力减退1/22，术后视力改善13/22，术后感染2/22；眶外组肿瘤Simpson Ⅰ～Ⅲ级切除25/29，术后视力减退3/29，术后视力改善18/29，术后感染1/29。两组上述4项指标比较无显著性差异（表3）。两组患者术后均无死亡病例及术后新发肢体肌力下降，术后CT复查两组中均无术区新发血肿。

表1 两组患者基本资料

表2 两组患者手术时间、住院时间、切口长度、术中额窦开放情况比较

表3 两组患者手术全切率、视力减退、视力改善、术后感染情况（n/n）

3 讨论

鞍结节脑膜瘤患者就诊时通常都伴有视神经结构受压症状，因肿瘤压迫或紧邻视神经视交叉，临床随访或放射治疗都不合适，故手术治疗是此类患者的首选方案，而治疗的焦点主要集中在采取何种手术入路能以最小创伤全切除肿瘤并取得良好的视神经减压效果。而鞍结节脑膜瘤手术可选择的入路很多，包括翼点、眶颧、眶上外侧、单侧额底、双侧额底、扩大额底以及经鼻蝶内镜等[7-8]，这些入路的选择目前仍有较多争议，而采取何种手术入路取决于手术医师的经验习惯和肿瘤生长情况。在福建省立医院主要采取眶上外侧入路及单侧额下入路显微切除鞍结节脑膜瘤。

本研究一共入组患者51例，平均年龄（55.90±9.87）岁，男女比例为18∶33，接近1∶2，故女性多发该病，且高发于40～60岁，这与文献报道类似[9]。而肿瘤大小为（21.37±8.41）mm，肿瘤直径偏小，考虑部分大于4 cm肿瘤多严重包绕周围血管神经、侵犯较多重要结构，多采用扩大联合入路而未能入组。根据基本资料表可以看出，两组患者在年龄、性别、术前肿瘤大小等方面无明显差别，二者临床效果比较有意义。

由表2可以看出，眶外组手术时间少于额底组，此结果可从切口长度、骨瓣大小和额窦开放情况的比较得到解释。表2显示，眶外组的切口长度明显小于额底组，且眶外组额窦开放情况明显少于额底组，两组比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。眶外组手术切口较小，切口位于颧弓上2～3 cm，几乎不需要切开颞肌，对颞浅动脉主干无影响，开颅时需要止血剥离缝合的操作较少，开关颅简单方便，减少手术时间[10]。而额底组手术切口明显较眶外组长，且在颧弓上耳屏前1 cm开始切开皮肤，需要切开颞肌并剥离颞肌前部，术中可能损伤面神经额支及颞浅动脉主干，切开颞肌及损伤颞浅动脉主干均能导致患者术后颞肌萎缩，影响患者咬功能及面容美观，而面神经额支损伤导致患者术后术侧额纹变浅及眼裂变小，进一步影响患者面容美观[11]。从表2还可看出，额底组开放额窦可能性大（19/22），因为额底组开颅时骨瓣需到中线位置且平额底，而眶外组额窦开放性可能性小（1/29），主要是开颅时骨瓣内侧仅需到眉弓中点，而额窦一般很少超过眉弓中点。额窦一旦开放，就需将额窦黏膜剥除，并用颞肌和浸有碘伏的明胶海绵填塞，骨蜡封闭，关颅时需带蒂骨膜瓣覆盖。因此眶外组手术时间较额底组明显缩短，主要体现在开关颅时眶外组更微创、快捷。表2中的结果还提示，眶外组住院时间明显小于额底组，考虑眶外组皮肤切口小，软组织肌肉损伤少，骨窗范围小，不开放额窦，而额底组骨窗下缘需尽可能靠近前颅底及鼻根部，部分病例需要磨平至颅底，开放单侧额窦。额底组开颅时除了容易开放额窦，因其靠近中线矢状窦，术中可能损伤到矢状窦及额叶前部的引流静脉，加重术后脑水肿。额底组手术时需在靠近中线处抬高额底，对嗅神经影响较大，而眶外组可避免上述情况。额底组手术时间长，麻醉时间也长，对患者应激创伤较大，患者术后恢复的时间延长。以上术中原因均有可能导致额底组住院时间延长。

本研究两组患者在切除显露肿瘤过程中，均遵从显微切除脑膜瘤的手术原则：首先利用颅底的自然间隙及蛛网膜下腔，先行脑脊液放液，充分显露肿瘤，看到肿瘤后先观察肿瘤周围的蛛网膜层及解剖结构，处理时先边电凝边离断肿瘤基底，然后剥离部分肿瘤表面蛛网膜后行瘤内充分减压，未充分减压前避免剥离周围神经血管，最后沿蛛网膜界面分离肿瘤与周围血管神经粘连，保护好周围血管神经，完整切除肿瘤；肿瘤切除后电凝肿瘤基底附着处硬脑膜，术前怀疑有肿瘤侵犯骨质需切开硬脑膜磨除受侵犯骨质；最后用神经内镜观察双侧视神经管，发现有肿瘤侵犯视神经管，需切开视神经上方镰状韧带并磨除部分视神经管壁，完全切除肿瘤[12-13]。从表3中可以看出，本研究眶外组手术中，达到SimpsonⅠ～Ⅲ切除共25例，全切率为86.21%（25/29）；额底组手术中达SimpsonⅠ～Ⅲ切除共18例，全切率为81.82%（18/22），两组之间差异无统计学意义。而两组手术全切率与文献报道相仿[14-15]。鞍结节脑膜瘤手术的焦点在于全切除肿瘤情况下尽可能保护视神经，改善患者术后视力、视野情况。本研究中眶外组患者术后视力改善情况为62.07%（18/29），额底组患者术后视力改善情况为59.09%（13/22），这与大多数文献报道类似[14-16]。两组视力改善情况差异无统计学意义，说明两组手术在保护视神经方面均有良好效果。而术中保护视神经需要注意在肿瘤充分减压的情况下再沿蛛网膜层锐性分离视神经和脑膜瘤的粘连，分离过程中要注意保护视神经的滋养血管，切忌电凝视神经表面的滋养血管，剥离过程仅能牵拉肿瘤而不能牵拉视神经，不管何种手术入路，术中均应用神经内镜观察双侧视神经管，如果肿瘤侵犯视神经管，需打开视神经的镰状韧带并磨除部分视神经管壁，确认在直视下切除长入视神经管内的肿瘤[17-18]。但即使如此操作，仍有小部分患者术后出现视力下降，在本研究中眶外组患者术后视力下降情况为10.34%（3/29），额底组患者术后视力下降情况为4.55%（1/22），二者差异无统计学意义，这与两组手术在处理肿瘤及神经管方面的操作基本一致有关。本研究患者未出现术后视力完全丧失。患者视力下降考虑因视神经受到肿瘤长期挤压，患者已经出现视神经萎缩，或者术后患者视神经滋养血管梗塞，或肿瘤粘连明显，分离时视神经受损，导致患者术后视力下降[19-20]。额底组额窦开放的情况明显高于眶外组，而术后颅内感染发生情况两组比较无显著性差异，主要原因考虑额底组额窦开放情况虽多，但每例额窦开放后术区均进行重新消毒，将额窦黏膜剥离，再用浸有碘伏的明胶海绵和颞肌填塞，接着骨蜡封闭开放的额窦，关颅时再用带蒂骨膜瓣覆盖额窦表面，以上操作基本断绝手术时术区污染风险及术后脑脊液漏可能。故额窦开放经过及时恰当的处理，不会增加术后颅内感染的风险。

综上所述，眶外组在手术时间、住院时间与额底组相比明显减少，而且因眶外组骨窗小，骨窗位于额外侧，术中不切断颞肌，术后颞肌萎缩可能性小，而额底组骨窗大，位于中线部位，术后颞肌萎缩可能性大及可能损伤面神经额支，术后对于容貌影响较大。故患者更容易接受眶上外侧入路显微手术。而在视力改善、术后并发症等方面二者无明显差异。二者比较，眶上外侧入路具有操作简单，创伤小，不开放额窦，无效脑组织显露少，对嗅神经牵拉少，患者恢复快，住院时间短，对容貌影响小等优点，可以逐步取代单侧额下入路来切除鞍结节脑膜瘤。然而本研究两组病例数仍偏少，且直径超过4 cm的鞍结节脑膜瘤例数也较少，这需要我们以后累积更多病例，进行更详细的分组来进行进一步研究。