维持性血液透析患者认知功能障碍状况及影响因素分析

沈建琴 缪立英 刘金凤 王 惠

（苏州大学附属第三医院，江苏 常州 213003）

认知是人类心理活动的一种，是指个体认识和理解事物的心理过程。认知功能由多个认知域组成，包括记忆、计算、时空间定向、结构能力、执行能力、语言理解和表达及应用等方面。认知功能障碍（cognitive impairment）泛指各种原因导致的各种程度的认知功能损害，其程度从轻度认知功能损害到痴呆。研究表明，随着慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）的进展，患者认知功能障碍的患病率也逐渐升高[1]，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者发生认知功能障碍的风险是普通人群的3倍以上[2]。MHD患者合并认知功能障碍不仅影响患者的生活质量，而且增加住院率和病死率[3]。基于此，本研究对MHD患者认知功能障碍情况进行了调查，旨在分析参与认知功能障碍发生发展的影响因素，为预防和延缓认知功能障碍提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月至2018年1月在苏州大学附属第三医院行MHD治疗的92例患者作为研究对象。纳入标准：年龄18～60岁，透析龄＞3个月。排除标准：侵入性颅内压监测手术史；有精神或神经疾病史；有重大的颅脑外伤史；服用抗癫痫药物史；酗酒及药物滥用史。所有患者知情并签署知情同意书。该临床研究符合赫尔辛基宣言，并通过医院伦理审查。

1.2 治疗方法 所有患者接受一周3次血液透析治疗，治疗时间4 h，血流速度200～280 mL/min，碳酸氢盐透析液，透析液流速500 mL/min，低分子肝素抗凝。

1.3 评估方法 采用蒙特利尔认知评估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）对患者进行认知功能评估。MoCA包括注意力与集中、执行功能、记忆力、语言能力、视空间结构技能、抽象思维、计算和定向力8个认知领域，对受教育年限在12年及以下的被测试者加1分，最高得分30分，最终得分≥26分为正常，分数＜26分为认知功能障碍。

1.4 实验室检测 所有患者于认知评估1周内血液透析前抽血送检，白细胞计数（缩写为WBC）、血红蛋白（缩写为Hb）、红细胞比容（缩写为Hct）、血小板计数（缩写为PLT）的检测采用全自动五分类血细胞分析仪电阻抗法（日本希森美康公司）；血尿素氮（缩写为BUN）、血肌酐（缩写为SCr）、血钙（缩写为Ca）、血磷（缩写为P）和血清白蛋白（缩写为Alb）的检测采用全自动生化仪（北京利德曼生化股份有限公司）；血清甲状旁腺激素（缩写为iPTH）的检测采用化学发光法（美国贝克曼公司）；血清脑源性神经营养因子（缩写为BDNF）的检测采用酶联免疫吸附法（试剂由联科生物有限公司提供），血清标本分装置于-80 ℃保存，待标本集齐后一次性检测。严格按说明书进行操作。

1.5 统计学处理 采用SPSS 20.0进行统计学分析。符合正态分布及方差齐的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料用例数（n）和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic回归分析影响MHD患者认知功能障碍的因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料 92例MHD患者根据MoCA评分分为认知功能正常组（NCF组）和认知功能障碍组（MCD组）。两组患者在性别、干体质量、透析龄、RBC计数、WBC计数、PLT计数、Alb、Ca、P、PTH、BUN、Cr方面差异无统计学意义（P＞0.05）。与NCF组相比，MCD组患者年龄大、教育水平低、Hb、Hct、BDNF值下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患者基线资料

2.2 MHD患者认知功能障碍的影响因素分析 先将所有指标代入Logistic回归模型发现，年龄、教育水平、Hb、Hct、BDNF可能是MHD患者认知功能障碍的危险因素（P＜0.05）。见表2。再将年龄、教育水平、Hb、Hct、BDNF代入Logistic回归模型进行多因素分析，发现年龄和教育水平是MHD患者发生认知功能障碍的独立危险因素（P＜0.05）。见表3。

表2 MHD患者认知功能障碍的单因素Logistic回归分析（n=92）

表3 MHD患者认知功能障碍的多因素Logistic回归分析（n=92）

3 讨论

CKD已经成为全球性的公共健康问题，流行病学调查显示，我国成人CKD的患病率为10.8%[4]。CKD患者发生认知功能障碍的风险是普通人群的1.23倍[5]。MHD患者认知功能障碍的患病率因筛查工具、研究人群的不同而报道不一，van Zwieten等[6]采用成套神经心理学评估量表对676例MHD患者进行评估发现，认知功能障碍的发生率为79.4%。我国学者陈管洁等[7]采用简明智力状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）对467例MHD患者进行筛查发现，28.7%的患者存在认知功能障碍。在本研究中，我们采用MoCA对92例MHD患者行认知功能评估，结果发现42例（45.65%）患者存在认知功能障碍。

MMSE和MoCA是常用的神经心理评估量表，是诊断认知功能障碍的重要方法[8]。MMSE的重点是评估记忆和注意力，对轻度认知功能损害的敏感性较低，MoCA涵盖的认知域较MMSE广，Tiffin等[9]研究发现，对MHD患者而言，与MMSE相比，MoCA更适合做认知功能的筛查工具。因此本研究采用MoCA评分对患者进行认知功能障碍的诊断。

MHD患者认知功能障碍的发病机制尚不明确，多种危险因素参与其发生和发展。除了传统的危险因素如高血压、高脂血症、糖尿病、高龄和吸烟外，还有血液透析相关的危险因素如尿毒症毒素、贫血、钙磷代谢紊乱、继发性甲状旁腺功能亢进、透析相关性低血压、高同型半胱氨酸血症、凝血功能异常，炎症和氧化应激等[10-11]。在本研究中我们发现年龄大、教育水平低、血红蛋白、红细胞比容和脑源性神经营养因子水平下降的患者更容易发生认知功能障碍。在本研究中我们未发现血钙、血磷、血清甲状旁腺激素是患者认知功能障碍的影响因素，可能原因与纳入研究的患者透析充分，规律使用磷结合剂和降甲状旁腺激素药物有关[12]。

Drew等[13]研究报道年龄增长是MHD患者认知功能障碍的唯一有统计学意义的风险因素。虽然本研究只纳入了年龄为18～60岁的患者，同样发现年龄是血透患者发生认知功能障碍的独立危险因素，因此随着患者生存率的提高和年龄的增长，认知功能障碍这一并发症应该得到医护人员充分重视。本研究还发现教育水平是MHD患者发生认知功能障碍的独立危险因素，有研究表明，良好的教育水平是认知功能的保护性因素，教育水平直接影响记忆、推理等多种能力，并以加工速度作为中介间接影响认知能力[14]。贫血是血透患者常见的并发症，有研究认为贫血导致红细胞携氧能力下降，从而影响脑的代谢，导致患者认知功能障碍[15]。一项动物实验研究发现，经重组人促红细胞生成素治疗后的CKD大鼠，随着肾性贫血的纠正，认知功能障碍也有不同程度的改善[16]。本研究发现BDNF水平下降的患者更容易发生认知功能障碍，这与Zoladz等[17]研究报道一致，但Shin等[18]研究发现血透患者BDNF水平显著高于普通人群。BDNF在血液透析认知功能障碍中的作用还需进一步研究。

综上所述，MHD患者认知功能障碍患病率高，年龄、教育水平是MHD患者认知功能障碍的独立危险因素，在临床工作中我们应采取有效措施预防和延缓MHD患者认知功能障碍的发生和发展，提高患者的生活质量。