复方利多卡因乳膏联合心理暗示法在儿童皮肤穿刺中的应用

郑名辉 廖月明 于 泓

（1 汉中市中心医院麻醉科，陕西 汉中 723000；2 汉中市中心医院美容整形科，陕西 汉中 723000)

儿童对医疗操作的疼痛感和恐惧感是一种普遍存在的现象，这种情况可能从儿童时期一直持续到成年时期，部分患者甚至发展到拒绝疫苗接种或医疗不合作等情况[1]。皮肤穿刺所带来的疼痛和恐惧，临床上少有人关注，也很少有人会注意这种操作给儿童所带来的负面影响。心理暗示法可有效降低患者焦虑程度，对缓解患者疼痛方面有着积极作用。近亲属是儿童身体成长和心理成长过程中的重要参与人，更容易被患者所接受，是心理暗示的最佳操作者。本研究拟观察心理暗示法联合复方利多卡因乳膏（compound lidocaine cream，CLC）对儿童疼痛评分和临床满意度的影响，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经汉中市中心医院伦理委员会审批通过，所有患儿或合法委托代理人检查前均签署知情同意书。选择我院2021年9月至2022年9月需住院输液治疗患儿60例，性别不限，均为能够正常表达自己意愿的6～12岁儿童。排除标准：有影响凝血系统的血液系统疾病，严重心脑血管系统疾病，昏迷、神志不清者，不能合作者。采用随机数字表法分为A组，复合利多卡因乳膏联合心理暗示法组（n=20例）；B组，凡士林联合心理暗示法组（n=20例）；C组，对照组，不采取干预措施（n=20例）。

1.2 方法

穿刺操作者选择合适部位对A组涂抹利多卡因乳膏（同方药业集团有限公司，国药准字H20063466，规格10 g），涂抹半径2～3 cm，厚度约2 mm，使用一次性医用透明薄膜封包30 min，再进行穿刺操作；B组涂抹凡士林（安慰剂），半径2～3 cm，厚度约2 mm，使用一次性医用透明薄膜封包30 min，再进行穿刺操作；A组和B组在穿刺前均采取心理暗示法进行干预。C组不采取任何干预措施，直接进行穿刺操作。

穿刺操作者去除薄膜，消毒，选用合适蝶翼无损伤针缓慢轻柔进针，成功置针后，妥善固定，连接输液器。为患儿穿刺的操作者和协作员应尽量固定。穿刺结束后填写修订版面部表情疼痛量表（the faces pain scale-revised，FPS-R）和视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），由近亲属完成操作满意度评估表，由护理协作员完成护理操作顺利程度表。

穿刺时，本研究中近亲属可采用的心理暗示法包括体态暗示、言语暗示、环境暗示、操作暗示以及行为暗示。患儿近亲属可采用以下几种方式转移孩子注意力。①与患儿互动做一个游戏，如亲属说出眼、耳、鼻、口等身体部位，患儿迅速用一只手指出眼、耳、鼻、口等相应部位。②给患儿讲一个喜欢听的故事、描述一件新奇的物品或唱一首喜欢的儿歌。③给患儿一定的鼓励，告诉患儿“你是最勇敢的小姑娘/小伙子”“你是最棒的”“你能行”等。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 FPS-R 0分为完全无疼痛感；1分为偶尔感到疼痛，不影响日常生活；2分为有疼痛感，但能轻微活动，如散步；3分为有疼痛感，不能长时间活动；4分为有疼痛感，除上厕所外不能活动；5分疼痛剧烈无法自由活动。该评估量表由7张脸组成，更易被儿童理解。

1.3.2 VAS 用一条100 mm的直线，一面标有刻度，横线的左端为0分表示无痛，右端为10分表示剧痛，患者在尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置。VAS在临床上应用广泛，也作为本次研究中疼痛评估工具之一。

1.3.3 亲属满意度评估表 0分为不满意；1分为一般满意，不愿意再次配合；2分为满意，可能再次配合；3分为非常满意，非常愿意再次配合。

1.3.4 护理操作顺利程度表 0分为不顺利，患儿完全不配合，需家属强行制动或穿刺不成功；1分为一般顺利，患儿并不配合，穿刺较难；2分为顺利，患儿比较配合，穿刺顺利；3分为非常顺利，患儿非常配合，穿刺非常顺利。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0软件进行相关统计学分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用单因素方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组基础资料比较 3组患者的性别比例和年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 3组患者基础资料比较结果

2.2 3组患者FPS-R、VAS比较 与C组比较，A组、B组患者FPS-R评分和VAS评分降低（P＜0.05）；与B组比较，A组患者FPS-R评分和VAS评分更低（P＜0.05）。见表2。

表2 3组患者FPS-R、VAS比较结果（分，）

表2 3组患者FPS-R、VAS比较结果（分，）

注：与C组比较，aP＜0.05，与B组比较bP＜0.05。

2.3 3组患者家庭满意度和护理顺利度比较 与C组比较，A组、B组患者家属满意度和护理顺利度评分升高（P＜0.05）；与B组比较，A组患者家属满意度和护理顺利度评分更高（P＜0.05）。见表3。

表3 3组患者家属满意度和护理顺利度比较结果（分，）

表3 3组患者家属满意度和护理顺利度比较结果（分，）

注：与C组比较，aP＜0.05，与B组比较bP＜0.05。

3 讨论

儿童患者由于年龄上的特殊性，患儿在静脉输液过程中往往表现出恐惧心理，不配合操作，使穿刺成功率下降[1]。家属在患儿生病时又焦急、又心疼患儿，穿刺不顺容易成为医护冲突的爆发点。儿童皮肤穿刺较成人难度大，瘦的患儿多半血管较浅，肥胖的患儿多半血管较深，不易看见。弹性好的血管，触摸感觉软，易被压瘪，触之无疼痛感；弹性差的血管，触摸感觉硬如条索状，不易被压瘪，触之有疼痛感；动脉可以摸到搏动[2]。临床护理中，如何进行及顺利完成儿童的静脉输液或皮肤穿刺是一项挑战性非常大的工作。

随着舒适化医疗的倡导，心理暗示在临床诊疗过程中的应用逐渐受到重视[3-4]。通过体态、行动、言语、药物、环境、操作等多种暗示方法[5]，使患儿能够随着目的转移而转移自己的注意，可使患儿配合穿刺，提高穿刺成功率，避免冲突的发生。临床操作者使用心理暗示法可有效降低患者焦虑程度[6]，对缓解患者疼痛方面也有着积极作用，使临床医护工作开展更加顺利[7]。近亲属是儿童和青少年身体成长和心理成长过程中的重要参与人，更容易被患者接受，是心理暗示的最佳操作者[8]。以上研究结果支持本研究。

心理暗示法由近亲属执行，可缓解家属焦虑心理，缓解医患矛盾，提升家属满意度和护理顺利度。由于患儿生病，家属正常生活工作秩序被破坏，心情焦急，情绪易激动，通过与临床护士的密切沟通，家属更容易体谅医护人员的辛苦及努力[9]。通过设身处地的同情体谅家属，在与家属接触的每个环节充分流露出关怀，使家属感到医护人员与自己有一个共同的目的，即减轻孩子的痛苦。即使穿刺不成功，同样也会得到绝大部分家属的理解，家属满意度和护理顺利度明显升高，避免冲突的发生[10]。CLC可渗透完整皮肤，是一种达到真皮层的浅表镇痛剂，具有操作简便、安全性高、不良反应少等优点。其药物浓度和剂量在真皮层随着涂抹时间的延长而逐渐增加。CLC为酰胺类局部麻醉药物，主要通过阻止神经生理传导过程中的钠离子流，从而阻滞神经冲动的产生，达到临床局部麻醉效果[11]。CLC在真皮层内作用于真皮层感觉神经末梢，起到感觉传入神经阻滞作用，有效缓解穿刺引起的疼痛和不适感，增加穿刺成功率，对解决儿童注射疼痛有着不可替代的作用[12]。Aδ纤维和C纤维处于皮肤表层，两种纤维有各自的支配密度，这两种纤维在患者疼痛产生过程中起主要作用[13]。Nahra等[14]的研究证实Aδ纤维是短时间患者机体产生疼痛的主要纤维，Aδ纤维能提供给患者更多的感觉信息。

研究显示，CLC的临床成人使用推荐涂抹时间一般为40～60 min，镇痛有效率在62.5%～92.31%，这说明不同的皮肤种类和药物作用部位可能对CLC的麻醉作用有一定干扰作用，不同皮肤和身体部位对药物的反应也有所不同[15]。Liu等[16]的研究发现，与成人相比，婴儿表皮更薄，表皮屏障在生命早期呈动态成熟趋势。考虑到儿童皮肤娇嫩、易吸收、损伤小、患儿不易配合的特殊性，本研究将CLC的作用时间减半，缩短为30 min，结果显示镇痛效果明显。而如果将CLC在皮肤停留的时间继续缩短（如15 min），是否能达到相同的镇痛效果，尚待进一步研究。此外，在一项引发老鼠皮肤炎症的动物实验中，研究者观察到，CLC可一定程度的抑制皮肤炎性反应和过敏反应的发生，动物疼痛阈值和致痒阈值也明显增加[17]，这说明CLC有一定的抗炎抗过敏作用[18]。CLC这一作用可降低患者皮肤红肿和不适的发生率，拔除留置针后穿刺口恢复可能更快，但是本研究并未纳入观察，需进一步研究。

综上所述，CLC联合心理暗示法可降低儿童皮肤穿刺时的疼痛感，提升家属满意度和护理顺利度。