中医药治疗强直性脊柱炎的研究进展

杨子婧 孟培培 杨卫彬

【摘 要】 强直性脊柱炎为西医学病名，与中医学“大偻”之名相对应。近年来，中医药在强直性脊柱炎的治疗中应用广泛。综述中医药治疗强直性脊柱炎的相关文献，系统梳理强直性脊柱炎的病机理论和辨治思路。现代医家多认为，强直性脊柱炎肾虚督空、肝脾不足为本，风寒湿热等邪气为标，痰瘀毒乃疾病发展过程中的重要病理产物，内虚外侵、内外合邪是基本病机。基于此观点，确立强直性脊柱炎的基本治则为益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标。各医家多从脏腑辨治、气血辨治、寒热（阴阳）辨治、其他（毒邪）辨治，为强直性脊柱炎的临床诊疗提供借鉴。

【关键词】 强直性脊柱炎；中医药；辨证论治；研究进展；综述

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种慢性炎症性疾病。我国AS患病率约为0.3%，发病高峰年龄18～35岁，50岁以上及8岁以下发病者少见［1］。目前本病尚无彻底根治的方法，主要治疗手段是非药物和药物综合治疗，严重者可考虑外科手术。临床中治疗AS药物包括非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、生物制剂等，以改善患者症状、控制病情进展，效果不理想时，需根据患者个体差异及时更换药物。中医治疗AS具有一定优势，能有效改善患者的生活质量及关节症状，降低致残率和致死率，且无明显不良反应［2］。本文从AS的病机理论、辨治思路等方面对AS的研究进展进行综述，以期为中医临床诊疗提供借鉴。

1 中医病名

AS起病隐匿，患者可逐渐出现骶髂部或腰背部的疼痛和（或）僵硬，晚期还会出现脊柱强直和畸形，根据其症状特点，归属于中医学“痹证”“腰痛”“尻痛”“胯痛”“大偻”“历节风”“竹节风”“龟背风”等范畴。其中“大偻”之名首见于《黄帝内经》，《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”现代医家焦树德结合《素问·痹论篇》中“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头”等论述，提出把“大偻”作为AS的中医病名［3］。其中，“大”有两种涵义：一指脊柱为人体最大的支柱；二指病情深重［4］；“偻”，指脊柱弯曲、背俯也。至此，“大偻”之名得到了中医风湿病（痹病）学界的认同，形成与西医AS相对应的独立病名。

2 中医病因病机

2.1 古代医家对AS的认识 AS主要侵犯骶髂关节、脊柱，严重者可发生脊柱强直和畸形。古代无AS的病名记载，但根据其临床表现可查找到相关的古代文献，这对深入了解AS的病因病机有一定提示作用。《素问·骨空论篇》载：“督脉为病，脊强反折，腰痛不可以转摇。”《素问·痹论篇》曰：“肾痹者善胀，尻以代踵，脊以代头。”《黄帝内经》中腰脊僵硬、疼痛、畸形等与肾、督的联系最为紧密。《诸病源候论·背偻候》曰：“肝主筋而藏血……若虚则受风，风寒搏于脊膂之筋，冷则挛急，故令背偻。”《诸病源候论·腰痛不得俯仰候》又曰：“劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气击搏，故腰痛也……阴阳俱受邪气者，故令腰痛而不能俯仰。”巢元方认为，虚损与邪实（风寒冷邪）交击并行为腰痛的致病关键，病位在肝、肾。《直指方·腰痛方论》曰：“盖诸经皆贯于肾而络于腰脊，肾气一虚，凡中风受湿，伤冷蓄热，血伤气滞……腰安得而不为痛乎。”杨士瀛认为，腰痛以肾虚为发病基础，以风寒湿热等邪气为发病条件，而气滞血瘀为基本病理改变。《普济方》载：“背尻骨重……脊强，难俯仰……生时被客风拍着脊骨，达于髓所致。”将脊强的病位扩展至“髓”，脊强、腰痛等疾病的概念当大于AS，古代医家对脊强反折、腰痛不能俯仰等疾病的认识或可提示AS的病因病机。通过归纳可知古人认为脊强、腰痛等病的发展基于“正气不足”与“邪之所凑”两个方面。其病位按脏腑辨证多责之肝肾，按经络辨证则多责之督脉。肾虚督空为发病基础，风、寒、湿、热等邪气以及瘀血、滞气、痰浊等病理产物为重要致病条件。

2.2 现代医家对AS的认识 现代医家对本病的认识在古人认识的基础上进一步深化与外展。国医大师朱良春秉承传统观点，认为肾督亏虚、风寒湿热之邪趁虚侵袭，痰浊瘀血凝滞经脉为AS的基本病机，此外，又将肾督亏虚与先天不足相系，并将病位自肾督进一步延伸至骨骱脊髓［5］。国医大师路志正［6］、周仲瑛［7］、李济仁［8］等基于传统观点在各自临床经验累积的过程中又形成了独到的个人辨治经验。如路志正施治全程强调顾护脾胃，李济仁则认为本病日久入络、病久则瘀，重視通达经络。焦树德［3］根据长期临床经验，强调阳气不足在AS发病过程中的重要作用，认为督阳不得开阖布散，寒气凝滞，精血不荣亦可使筋脉挛缩而成大偻。阎小萍［9-10］在继承焦树德经验的基础上创立了AS“寒热为纲”的辨证体系，并提出“循经辨证法”，丰富了AS的辨治思路。王为兰［11］认为，AS可分为明显型和隐匿型，前者以湿毒内蕴为核心病机，后者以肾虚督脉阻滞为核心病机，引入了“毒”邪的概念。娄多峰［12］提出“虚邪瘀”理论，高度概括了AS的基本病因病机。宋林萱［13］师古不泥古、创新不离宗，提出AS以肝肾阴虚兼脾虚为多见。刘健［14］同样强调脾气不足在AS发病过程中的作用，认为肾督空虚、脾气不足为本，湿热互结、脉络瘀阻为标。全仁夫等［15-16］则认为，肾阳不足、邪瘀痹阻为AS的基本病机。施杞［17］主张从“痹”论治AS，重视痰、瘀、毒邪，注重调和气血。

综上可知，随着中医学理论体系的发展以及临床医家们诊疗经验的积累，大偻的中医病因病机不断得以完善，以肾虚督空为发病基础，风、寒、湿、热等邪气以及瘀血、滞气、痰浊等病理产物为致病条件，扩展到以肾虚督空、肝脾不足、骨髓虚弱为本，风寒湿热痰瘀毒为标，并可细分阴阳、气血、经络，体现了中医学的发展与进步。

3 中医内治法

现代医家基本认同AS为本虚标实之病，肾虚督空、肝脾不足为本，风寒湿热等邪气为标，痰瘀毒乃是疾病发展过程中的重要病理产物，内虚外侵、内外合邪是基本病机。基于此观点确立AS的基本治则：益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标。现从不同的辨治角度总结各医家治法，陈述如下。

3.1 脏腑辨治 脏腑辨证为辨治AS的基本方法，AS的辨证分型以肾虚、肝虚、脾虚最为常见。如李堪印［18］认为，AS早期病位为“肝”，应从“肝”论治，病机为肝血不足、气血不通，治宜养阴柔肝、缓急止痛，常用芍药甘草汤；刘健［14］认为，脾肾亏虚、先后天失养为AS的根本所在，应以补肾健脾为基本治法，健脾利湿常用陈皮、半夏、茯苓、山药，温肾暖脾常用桑寄生、杜仲、附片等；宋林萱［13］认为，AS肝肾阴虚兼脾虚者多见，补脾气之余更要补肝肾之阴以养血舒筋健骨，常用独活寄生汤加减；王为兰［11］认为，肾虚为AS的核心病机，其治以温补肾阳和滋补肾阴为主，益肾通督汤、右归丸等为常用代表方剂。

综上可知，现代医家通过脏腑辨证，常用的治疗方法有补益肝肾法、温补肾阳法、养阴柔肝法、健脾法等，在临床实践中都取得了一定疗效。孔德敬等［19］运用补益肝肾法配合西药治疗AS患者

30例，与单纯应用同等剂量柳氮磺吡啶片联合尼美舒利分散片的30例AS患者相比，发现补肝养肾法能明显延缓肝肾不足型AS病情进展，值得临床推广。黄旦等［20］纳入18篇从脾论治AS的Meta分析显示，相较于单纯西药治疗，采用健脾法能有效改善患者关节症状，同时还能够减轻免疫炎症反应，提高患者的生活质量。脏腑辨证是中医治疗AS最基本的出发点，补益肝肾、健脾等治法在临床应用最多，疗效明显，但在具体应用时还应兼顾兼夹病证。

3.2 气血辨治 临床上单纯从气血辨证AS者少见，但瘀血贯穿AS病程始终。沈逸等［21］分析278例AS患者中医证候，结果显示，瘀血痹阻证为最具有代表性的4个中医证候群之一。娄多峰［22］提出的“虚邪瘀”理论将瘀与虚、邪并列，强调了瘀血在AS发病过程中的重要作用，常选用自拟方化瘀通痹汤治疗，其中丹参、透骨草可用至30 g，祛邪通络与活血化瘀并重。冯兴华［23］认为，瘀血应当贯穿疾病全程，临床上常以身痛逐瘀汤加减施治。施杞［17］主张从“痹”论治AS，重视痰、瘀、毒邪，注重调和气血，以圣愈汤加柴胡作为调和气血的基础方。张荒生［24］认为，“痹病益气当为先，祛风通络贯始终，痹病络阻通为要，气充血行络必通”，强调益气活血法，重视虫类药的应用，常用水蛭、穿山甲、蜈蚣、全蝎等。

总之，瘀血在AS的发病过程中具有重要意義，临床中也常作为其他证型的兼证存在。此外，临床上还可见到气虚证、血虚证、气郁证等。各医家往往根据气与血的关系在活血化瘀之余辅以益气活血、行气活血、补益气血等法，临床取效显著。孙立明等［25］对AS活动期患者和健康志愿者进行对比研究，发现AS活动期患者外周血中纤溶酶原激活物抑制因子2、血栓素A2、前列环素I2、α颗粒膜蛋白等细胞因子含量均显著高于对照组，提示AS患者普遍存在血瘀证，并将具有活血化瘀功效的新风胶囊用于治疗AS活动期患者，取得满意疗效。李俊枝［26］自拟导痹汤联合甲氨蝶呤治疗气滞血瘀型AS，总有效率为91.5%。调和气血为治疗AS不容忽视的关键步骤，在实际应用时应灵活选用行气、益气、活血、补血等不同方法，以促进瘀血祛除。

3.3 寒热（阴阳）辨治 阴阳为八纲之总纲，临床上可根据阴阳的盛衰辨别疾病的寒热属性，而寒热本身又可代表AS患者所受邪气的性质，故而寒热辨证尤其适用于AS的临床施治。阎小萍［10］创立AS“寒热为纲”的辨治体系，将AS分为肾虚督寒证和肾虚湿热证，提纲挈领地概括了AS的证候，常治以补肾强督祛寒汤、补肾强督清热汤等。袁都户等［27］关于AS中医证候研究显示，肾虚督寒证、湿热阻络证、寒湿阻络证、肝肾不足和瘀血痹阻证共同构成AS最常见的证型。此外，寒热错杂、阴阳两虚、阳虚寒凝及阴虚有热等证型在临床中也可见到，提示AS病机复杂，治疗时更需灵活运用寒热属性的各种药物。

以寒热为总纲，临床医家常用的治法有温阳、清热、散寒法。王晓赟等［28］运用八味肾气丸治疗肾阳亏虚型AS患者38例，结果显示，治疗组总有效率为92.10%，相较于安慰剂对照组，患者的症状、体征均有明显改善。王朋涛等［29］运用顽痹康丸联合西药治疗肾虚湿热型AS，结果显示，顽痹康丸的疗效显著，可有效降低AS患者的炎性指标，改善骨密度值，延缓疾病进展。俞琪芳等［30］运用温经散寒除湿法配合西药治疗AS寒湿痹阻证患者40例，发现相较于单纯应用美洛昔康联合沙利度胺的对照组，该法可更好地减轻脊柱疼痛等症状，抑制疾病活动，提高临床疗效。总之，以寒热为纲辨治AS已成为主流趋势，医者在辨清寒热之余还需兼顾痰瘀毒等实邪，做到立足整体，把握细节。

3.4 其他（毒邪）辨治 脏腑可明病位，阴阳可定病性，气血营运状态可反映机体正气盛衰，疾病内外征象则可反映邪实属性，正邪两相结合，方能把握病情的虚实变化。历代医家普遍认为，AS为本虚标实之病，其标在于风、寒、湿、热、痰、瘀、毒，各邪之间又可相互胶结、转化，导致病情复杂难治。其中毒邪作为后世医家补充的邪实之一，在AS发病过程中的作用越来越受到人们的重视。付新利［31］认为，AS的基本病机为热毒内蕴、痰湿瘀阻、肾虚督亏，强调热、毒等实邪在本病中的关键作用，主张以清热解毒为治疗基础，常用的清热解毒药有金银花、赤芍、生薏苡仁等。杨仓良［32］认为，毒邪是AS的发病根本，主张补内虚、祛外毒、化痰瘀，认为攻毒为AS的治则大法，重视有毒中药的应用，常选用威灵仙、青风藤、制川乌、制草乌、附子、雷公藤、虻虫、土鳖虫等。

基于上述“毒”邪致病理论，临床医家在具体施治过程中常选用解毒、攻毒、祛毒、搜毒、泄毒等法，并配以活血、化痰、益气等，多邪兼顾、虚实参照，往往也取得显著疗效。雷雪姣［33］运用解毒活血方联合柳氮磺吡啶治疗AS患者30例，与单纯应用同等剂量柳氮磺吡啶的患者相比，中西医结合能够有效缓解AS患者的症状体征，降低红细胞沉降率及C反应蛋白，值得临床推广。吴峰等［34］

运用益肾通督解毒汤治疗AS患者64例，总有效率为89.06%。黄建华等［35］运用益气清痹解毒汤联合依那西普治疗难治性AS活动期患者51例，相较于单纯应用同等剂量依那西普的患者，益气清痹解毒汤联合依那西普能明显抑制难治性AS活动期患者血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6的表达。总之，随着现代研究技术的进步，毒邪理论在AS辨治过程中的地位已经越来越受到重视。

4 小 结

中医治疗AS具有独特优势，治法多种多样，除了应用中药，还可选择针灸、针刀、药敷等外治疗法，在改善患者症状，提高生活质量等方面具有显著疗效，且无明显不良反应。但目前由于各医家对疾病的认识不同，治法也不尽相同。因此，在未来中医药治疗AS的发展上，可以系统总结整理临床医家的诊疗经验，提炼AS的中医证候种类及辨证要点，并从中药复方药理、靶点研究和机制通路等方面进行研究，以促进中医药标准化的进程，开展大规模、多中心的临床研究。

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收稿日期：2023-02-23；修回日期：2023-04-12