吴生元教授辨治强直性脊柱炎经验

2023-08-12肖勇洪彭江云吴洋

风湿病与关节炎 2023年7期

肖勇洪彭江云吴洋

【摘要】吴生元教授认为，强直性脊柱炎病因病机以本虚标实为特点，内外合邪为发病之关键，虚、邪、痰、瘀是其主要病理变化，内则以肝肾不足、气血亏虚为主，风寒湿等外邪侵袭是其诱发因素。临证用药以重视扶正、重用附子、灵活配伍、善用药对、顾护脾胃为特色。

【关键词】强直性脊柱炎；痹证；大偻；名医经验；吴生元

吴生元教授是云南吴佩衡扶阳学术流派第二代传承人，云南省名医，全国第二、五批名老中医学术经验继承指导老师，擅长诊治风湿病，对强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）的治疗有独到见解，故择要辑录，以飨同道。

AS是一种以骶髂关节及脊柱附着点慢性炎症为主要病变的脊柱关节病，以腰骶部疼痛、晨僵及腰椎活动受限等症状为主要临床表现，部分患者以葡萄膜炎、足跟痛等为主要临床症状，病情进展至晚期，脊柱可融合呈“竹节样”改变，具有较高致残率［1］。流行病学研究提示，我国AS患病率约为0.3%，且具有较高的遗传倾向，但其具体病因及发病机制仍不明确［2］。目前西医治疗AS以控制症状并改善病情为目的，用药以非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素、生物制剂等为主，晚期脊柱关节严重畸形者可行外科手术［3-5］，中医药对控制AS症状、改善患者生活质量等方面具有一定优势。

1 病因病机

中医学对AS病因病机的认识最早见于《黄帝内经》，《素问·痹论篇》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以冬遇此者为骨痹……骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。”《素问·骨空论篇》谓：“督脉为病，脊强反折。”提示AS病在督脉，与肾虚寒侵密切相关。吴生元教授基于经典并结合多年临床经验，认为先天禀赋薄弱，肝肾不足，督亏寒滞，风寒湿热等外邪乘虚深侵肾督之脉，滞于经络关节，痹阻气血运行，不通则痛而发为AS；或久病体虚，气血不足，无以充养经络脏腑，以致机体失养，加之感受外邪，“不通”与“不荣”并见；或寒湿久郁化热，风寒湿热之邪痹阻经络关节，阻滞气血津液运行，化生痰浊瘀血等病理产物，使病机呈虚实夹杂之势，终致关节强直、畸形。《灵枢·百病始生》记载：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”提示正气充盈不虚是抵御外邪侵袭之根本，故吴生元教授提出AS病因病机以本虚标实为特点，内外合邪为发病之关键，且肝肾亏虚、气血不足是AS发病的根本，风寒湿热等外邪侵袭为疾病的诱发因素。

2 辨治特色

吴生元教授临床诊疗AS强调防治结合，认为正虚乃发病之本，外邪侵袭为发病之标，治疗AS谨守病机，根据病机转化，权衡扶正与祛邪之侧重，以重视扶正、重用附子、善用药对、顾护脾胃为特点。

2.1 重视扶正吴生元教授认为，AS病因病机以本虚标实为特点，而肝肾不足、气血亏虚为病机关键，且影响疾病的发展及转归，故扶正固本在AS的诊治中不容忽视。临诊善用黄芪、当归、党参、杜仲、淫羊藿、怀牛膝等药，认为黄芪既能双补脾肾，又可固卫实表，有外邪则祛邪，无外邪又可扶正，较之人参等滋补之品，则具有补虚之功而无敛邪之弊的特点；淫羊藿可补里虚之肝肾不足，又能散表邪之寒湿侵袭；怀牛膝活血祛瘀，补益肝肾。

2.2 重用附子《本草正义》载：“（附子）其性善走，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治。”吳生元教授继承家学，在云南享有吴附子之称，对附子的认知具有扎实的理论基础，在附子的临床应用上具有丰富的临床经验。尤在泾谓：“脊背中藏有督脉，不通而痛，当通阳。”在AS的诊治中，附子是吴生元教授最擅长应用并重用的药物之一，认为只有充分掌握附子特性及其临床配伍规律等要点，才能充分发挥附子的临床价值。临床常用附子剂量为30～100 g，病情严重或病势危急者可再加大剂量，但也强调剂量并非越大越好，当以最小的剂量达到最大的治疗效果为原

则［6］。吴生元教授认为，只要辨证为阴寒，方药对证，煎服得宜，并无“剂量越大，毒性越大”之弊端，临床上附子中毒事件的发生，主要有两方面因素：一是煎煮不透导致乌头碱中毒；二是辨证不准，药不对证造成治疗上的失误。在煎煮问题上总结出用高压锅煮附子，已在云南推广，实践多年并无中毒事件发生。

2.3 善用药对药对又称“兄弟药”，是复方中相对固定的药味配伍，在疗效上具有相辅相成等特点，能明显增加临床疗效。在AS的诊治中常应用如下药对：羌活-独活，羌活气轻性烈走气分，能直上巅顶，横行肢臂；独活味厚性缓走血分，能通行腿足，两药合用可散周身之风湿；麻黄-附子，麻黄走表散邪，附子温里逐寒湿、止痹痛，两药合用可温散表里之寒湿；桂枝-白芍，温经通脉止痛；细辛-川芎，祛风散寒活血；淫羊藿-薏苡仁，补肾健脾除湿；杜仲-狗脊，补肝肾强筋骨。

2.4 顾护脾胃吴生元教授认为，脾胃功能正常与否，关系到药物的吸收而直接影响到治疗效果；且脾胃为后天之本，脾胃既衰则气血生化乏源，诸脏功能衰退［7］。AS患者长期服药，多致脾胃受损，故临证重视顾护脾胃。临证但见患者以脾胃功能失调为主，则当以调治脾胃为先；对于长期服药的患者，常加入陈皮、白豆蔻、砂仁等健脾和胃药；应用扶正补虚必佐宣通之品。

3 辨证论治

3.1 寒湿痹阻证《素问·痹论篇》云：“痛者寒气多也，有寒故痛也。”寒为阴邪，收引凝滞，寒邪侵袭机体则疼痛剧烈。临床症见：腰骶、脊背部疼痛明显，常伴有僵硬和沉重感，遇寒加重，得温则缓；舌淡，苔薄白，脉沉迟或沉弦。治宜温阳散寒、除湿通络。方用附子桂枝汤加减，药用炙麻黄、细辛、附子、桂枝、白芍、淫羊藿、薏苡仁、杜仲、骨碎补、生姜、大枣、甘草等。

3.2 湿热痹阻证热为阳邪，其性急迫，侵袭机体后与气血相搏而剧烈疼痛。《温病条辨》谓：“痹证因于寒者固多，痹之兼乎热者，亦复不少。”若误用辛温，其害立现，临床不可执于AS乃寒痹之偏见。临床症见：腰骶、脊背部疼痛，活动不利；常伴见口苦、烦热、小便黄赤、大便秘结等症状；舌红、苔黄，脉数。治宜清热利湿、通络止痛。方用竹叶石膏汤加味，药用竹叶、石膏、南沙参、麦冬、法半夏、川芎、杜仲、狗脊、怀牛膝、淫羊藿、大枣、甘草等。吴生元教授指出，热痹久服清热利湿之品损及阳气，或部分急性疼痛患者经治热象消退常呈寒痹之象，当遵“炉烟虽熄，灰中有火”之典，可少佐辛温宣通之品，切忌骤加大量辛热之药，以免助阳生火为患。

3.3 寒热错杂证多见于AS活动期。风寒湿邪郁久化热，耗气伤阴，损伤脾胃肝肾，正虚邪恋，虚实相兼，寒热错杂。症见腰脊强痛，俯仰困难，膝踝关节红肿疼痛，或见烦热，或有体温增高，咽痛，口干苦但不渴饮，或眼赤涩痛，小便黄，大便溏结不调。脉象滑数或濡数，舌质偏红，舌苔黄。治宜温经散寒、清热除湿。方用桂枝芍药知母汤加减，药用附子、桂枝、炙麻黄、细辛、芍药、知母、苍术、白术、防风、独活、狗脊、淫羊藿、杜仲、续断、薏苡仁等。

3.4 痰瘀痹阻证因风寒湿热痹阻经脉，或痰湿阻滞，或阳虚寒凝，或气虚推动无力等均可引起气血不畅，以致血瘀，故活血化瘀应贯穿AS治疗始终。临床症见：腰骶、脊背、髋部或伴膝、踝关节刺痛，肢体麻木，痛处固定不移，夜间加重，关节活动受限；舌暗红夹瘀点，舌下脉络迂曲，苔薄白，脉细涩或弦。治宜活血化瘀、化痰通络。方用强脊方加减，药用附子、桃仁、红花、当归、桂枝、细辛、川芎、鸡血藤、香附、淫羊藿、羌活、独活、杜仲、骨碎补、法半夏、茯苓、陈皮等。

3.5 肝肾亏虚证久病及肾，而肝肾同源，肾虚则往往导致水不涵木。临床症见：腰骶、脊背、颈项部及髋关节酸楚疼痛，脊柱强直变形，俯仰不利，或有四肢酸软乏力、肌肉萎缩，或伴双目干涩不适、耳聋耳鸣，舌偏红，苔少薄黄，脉弦细数。治宜滋补肝肾、强筋健骨。偏于阴虚则选左归饮加减，药用熟地黄、山茱萸、菟丝子、枸杞子、山药、续断、杜仲、骨碎补、补骨脂、龟板、怀牛膝、透骨草、络石藤等。偏于阳虚，伴见肢冷畏寒、腰膝酸软、喜温喜按，舌淡红胖嫩，苔白厚，脉细弱等表现，则选右归饮加减，药用附子、桂枝、熟地黄、鹿角胶、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、鸡血藤、杜仲、补骨脂、骨碎补、巴戟天、羌活、独活等。

3.6 气血不足证因病程日久而气血虚少，或素体气血不足，正虚邪恋，疼痛不止。临床症见：腰骶、脊背隐痛不适，颈部及髋关节强直畸形，形体消瘦，倦怠乏力；舌淡红，苔薄白，脉细弦。治宜调补气血、通络止痛。方用补中桂枝汤加减，药用黄芪、党参、白术、升麻、当归、陈皮、桂枝、白芍、川芎、淫羊藿、杜仲、狗脊、骨碎补、巴戟天、薏苡仁等。

4 病案举例

患者，男，36岁，2010年3月21日初诊。以腰骶部疼痛反复发作10余年为主诉。患者既往诊断为AS，长期不规律服用非甾体抗炎药止痛等，近日因劳作后受寒感冒而腰骶部疼痛再发，夜间尤甚，翻身困难，伴左膝关节肿痛，局部皮温高，下蹲活动明显受限。舌淡苔薄白，脉缓。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：大偻（寒热错杂证）。治宜温经散寒、清热除湿，方予桂枝芍药知母汤加减，药用：白附片（先煎3 h）60 g、桂枝20 g、白芍15 g、知母15 g、苍术15 g、白术15 g、防风15 g、细辛5 g、炙麻黄15 g、独活15 g、狗脊15 g、杜仲15 g、续断10 g、威灵仙15 g、淫羊藿15 g、薏苡仁15 g、大枣5枚、甘草10 g、生姜15 g。5剂，水煎服，每日1剂。

2010年4月10日二诊，患者腰骶部疼痛减轻，左膝关节肿痛较前减轻，但仍疼痛，活动略受限，夜间翻身仍困难，饮食睡眠可，症状缓解，效不更方，继予5剂，煎服方法同上。

2010年4月28日三诊，患者病情好转，左膝肿痛渐消，腰骶部疼痛减轻，夜间感腰部翻身较前灵活，神疲乏力，纳少，舌质红，苔薄白，脉细。辨证为气血亏虚，改用补中桂枝汤加减以调补气血，补肾通络，药用：黄芪30 g、党参15 g、白术15 g、升麻10 g、当归10 g、陈皮10 g、桂枝10 g、白芍10 g、川芎10 g、淫羊藿15 g、杜仲15 g、狗脊15 g、巴戟天15 g、薏苡仁15 g、白豆蔻10 g、炙甘草10 g。5剂，煎服方法同上。

按语：患者以腰骶部疼痛为主，西医诊断已然明确，中医诊断为大偻。大偻首见于《黄帝内经》：“阳气者，精则养神，柔则养筋，开阖不得，寒气从之，乃生大偻。”正气不足，寒气侵袭是造成大偻的关键病因病机。本案为大偻多年，肾督阳虚，而复感于寒，寒邪郁而化热，阻滞经络致使腰骶部疼痛，病机呈寒热夹雜之象，故予温经散寒、清热除湿、通络行痹之桂芍知母汤加减，方中附子、桂枝、细辛、炙麻黄温经散寒止痛，其中大剂量附子具有较好的止痛效果，目前治疗AS仍能取得较好的临床疗效［8］，威灵仙、苍术、白术、防风祛风除湿，白芍、知母清热养阴，薏苡仁清热除湿、蠲痹止痛，独活、狗脊引药于督脉，杜仲、续断、淫羊藿补肾除湿，大枣、生姜、甘草调和脾胃。全方共奏温经散寒、清热除湿、通络行痹之功。

三诊时症状改善，呈现气血亏虚之态，故以补中桂枝汤加减调补气血、补肾通络以善其后。补中桂枝汤乃吴生元教授将《脾胃论》补中益气汤合《伤寒论》桂枝汤加减化裁而来，两方合用具有温阳补肾、健脾养血之功，现在异病同治学术思想指导下广泛应用于气血亏虚证之骨关节炎、骨质疏松、AS、类风湿关节炎等疾病，取效颇佳［9-14］。

5 小结

吴生元教授对AS的诊治具有独到见解，认为正虚乃发病之本，外邪侵袭为发病之标，临诊AS强调谨守病机、防治结合，重视患者预后转归，根据病机转化，权衡扶正与祛邪之侧重，以重视扶正、重用附子、善用药对、顾护脾胃为特点。此外，急性期常配合中医外治法，最大限度地减少药物服用，以减轻对脾胃等脏器的损害。

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