应用《伤寒论》辨治强直性脊柱炎的体会及探讨

2023-08-12李满意

风湿病与关节炎 2023年7期

【摘要】结合临床实践，研读学习《伤寒论》相关条文和治法、方剂，总结探讨《伤寒论》治疗强直性脊柱炎的治法、方剂和思路。研究发现，应用《伤寒论》经方如桂枝加葛根汤、葛根汤、小柴胡汤、附子汤等及针灸治疗强直性脊柱炎可取得良好效果，可以为强直性脊柱炎的中医治疗提供新思路，值得进一步研究和挖掘。

【关键词】强直性脊柱炎；伤寒论；张仲景；经方；针灸；辨证论治；中医药

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身性疾病。其特点为几乎全部累及骶髂关节，特征性病理改变为肌腱、韧带附着点炎症。常见症状为腰背僵硬或疼痛，活动后可以缓解；晚期可发生脊柱强直、畸形以致严重功能障碍［1］。中医药治疗AS具有明显的优势和特点。近年来，随着中医对本病的研究不断深入，中医药治疗AS取得了很大进展。笔者通过认真研读《伤寒论》，学习相关条文和方剂，研究总结应用《伤寒论》治疗AS，结合临床实践，取得较好的效果。

1 《伤寒论》对AS的认识

AS根据临床表现当属中医学“肾痹”“骨痹”“脊痹”“腰痛”等范畴。早在《素问·痹论》中就有“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头”，形象地描述本病的晚期症状。中医学认为，AS多由正气不足，感受外邪，气血瘀滞而致，不外“虚邪瘀”［2］。

《傷寒论》并无专门论述AS，但是根据相关条文，也有与AS临床表现相似的条文。如“头汗出，背强”“头项强痛”“项背强几几”“颈项强”“背微恶寒”“背恶寒”“病从腰以下必重而痹”“两胁拘急”等，多与AS的临床表现相似。根据其病机，可指导临床。如《伤寒论》第1条曰：

“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”头项强痛为AS病程中常出现的临床症状。太阳经脉循行于头项部，太阳经脉受邪，经气不利，则在其循行部位上，出现肌肉痉挛，筋脉拘急的现象，故见头项强痛［3］。头项强痛，乃沿太阳经脉循行部位出现强痛，为风寒外束，太阳经脉受邪，经气运行受阻［4］。清·吴谦《医宗金鉴》注曰：“头项强痛、恶寒，表病证也。太阳经脉上额交巅，入络脑，还出别下项，连风府，故邪客其经，必令头项强痛也。”其他条文出现AS的表现，也有各自不同的病机。

2 应用《伤寒论》治疗AS

2.1 桂枝加葛根汤出自《伤寒论》第14条，其曰：“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”本条中“项背强几几”的项背是太阳经脉循行部位，出现突出的拘急不能自如俯仰，为风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，致太阳经脉失于濡养［4］。太阳病本有头项强痛，今不但项强，而且连及背部，出现项背强几几，后项部连及后背紧固拘牵不柔和。这与太阳病头项强痛相比较，经气不利的病变范围更大，可知其邪气重点客于太阳经脉，致使经气不畅，气血失和，津液受阻，经脉拘挛所致。“反汗出恶风”，是本证辨证关键。一般而言，经脉拘急者，多为寒邪伤经所致，这是因为寒主收引，容易导致经气不利的缘故。如此则全身应表现为无汗恶风寒。而本证却见汗出，故曰“反”。由汗出恶风可知本证属太阳中风，兼风邪侵袭太阳经脉，而致经气不利。故治以桂枝汤，解肌祛风，调和营卫，加葛根升津液，舒经脉，驱除经脉中的邪气，这就是桂枝加葛根汤［5］。胡荫奇［6］认为，桂枝加葛根汤调和营卫，内外兼治，并升督脉阳气与中焦脾胃之清阳，又可疏通气血、缓急止痛，尤其适用于风湿病临床。对于AS急性期，可选桂枝加葛根汤为基础祛风通络，解肌舒经以缓解急性症状。桂枝加葛根汤能够较好地减轻AS患者的疼痛、晨僵以及活动受限等症状，是对该顽疾有一定治疗效果的中药方剂［7］。

2.2 葛根汤出自《伤寒论》第31条，其曰：“太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。”本条中“项背强几几”出现的病机也为风寒外束，经气不舒，阻滞津液不能敷布，致太阳经脉失于濡

养［4］。太阳病见项背拘急不柔和，为邪气在经，太阳经气不利的表现。无汗恶风寒，为太阳伤寒表实证的特征，故本证属寒邪在经，经气不利。因此，治以葛根汤发汗散寒，疏通经脉［5］。AS以缓慢发展的脊背僵硬、疼痛、强直、驼背等为特征，上述病变部位与足太阳膀胱经循行路线密切相关，病机为外邪客于足太阳，经气不利，筋骨失养，故脊背挛急而痛，久之血行滞涩、痰瘀互结，故项背强直。无论寒热偏颇、病程长短，治疗应以调畅太阳经气、缓急止痛、活血通络为法，可用葛根汤等治疗［8］。

2.3 小柴胡汤出自《伤寒论》第37条，但涉及AS的表现“颈项强”者有第98条和99条。其中98条中的“颈项强”是表犹未解所致，此时治法应以温中散寒祛湿为主。强调不可妄用小柴胡汤［4］。《伤寒论》第99条曰：“伤寒四五日，身热，恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。”本条论伤寒四五日，身热恶风，为太阳表邪未罢；手足温而渴，是阳明里热渐炽；胁下满，为少阳受邪，经气不利。足太阳之脉循头下项行身之后，足阳明之脉从口旁下人迎行身之前，足少阳之脉从耳下缺盆行身之侧，可见项为太阳经所过的部位，颈为少阳经和阳明经所过的部位。因此，颈项强则为三阳经脉受邪，经气不利的表现。脖子两侧为颈，后则为项。颈强属少阳，项强属太阳，胁下满为少阳柴胡证，手足温而渴属阳明，此三阳并病［3］。本条虽三阳证同见，但太阳之邪已微，阳明里热未盛，加之少阳有汗吐下三禁，故治从少阳，以小柴胡汤为主治方。使枢机得运，上下宣通，内外畅达，则三阳之邪均可解除［5］。对于AS的颈项强痛为三阳同病者，治从少阳，可用小柴胡汤治疗。小柴胡汤或配伍他药治疗AS可取得良好效果［9］。

2.4 附子汤出自《伤寒论》第304条，其曰：“少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。”本条病机是阳虚寒湿，“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里无邪热。背为督脉循行部位，阳虚而寒湿凝滞，督脉先受影响，故背恶寒。本条可与305条互为补充。方用附子汤温阳通经，散寒除湿以治痹痛。在服附子汤的同时，还可兼用灸法，可灸大椎、关元、气海等穴位。灸法与汤药并进，可以增强疗效［4］。对于风寒湿邪驻留背部和腰腿所导致的AS，肾虚寒凝是本病发生的根本原因，治疗当温经散寒，祛风除湿，扶正固本，活血通络，可用附子汤加味［10］。有报道应用附子汤加减方联合西药治疗寒湿痹阻型AS患者，可更好地控制脊柱疼痛等症状，抑制疾病的活动，提高临床效果［11］。

2.5 桂枝去桂加茯苓白术汤出自《伤寒论》第28条，其曰：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”本条的“头项强痛”是由于水邪郁遏太阳经脉，太阳经气不利所致［3］。头项强痛、翕翕发热，很似太阳表证，但用桂枝汤后其证仍在，则非表证；心下满微痛，很似里证，但下后其证仍在，则非里证。从小便不利可知内有水停。从张仲景用茯苓、白术两个健脾利水药可知，证属脾虚水停。水停体内，水邪阻遏太阳经气，太阳阳气被郁，则可见头项强痛，翕翕发热和无汗；水邪凝结中焦，则见心下满微痛；水邪干扰膀胱气化，则见小便不利。故治以桂枝去桂加茯苓白术汤健脾利水化饮［5］。对于AS由脾虚水停、水邪阻遏太阳经腑之气所致头项强痛的患者，可以应用本方治疗。

2.6 白虎加人参汤出自《伤寒论》第26条，但涉及AS相关表现“背微恶寒”者，只有《伤寒论》第169条，其曰：“伤寒无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者，白虎加人参汤主之。”本条背微恶寒病机为阳明里热太盛，汗出肌疏，津气两伤，气不固表，不胜风袭所致，既非太阳表寒，也非少阴里虚。证属胃热弥漫，津气两伤，故用白虎加人参汤辛寒清热，益气生津［5］。对于AS湿热痹阻、气津两伤的患者可以选用治疗。

2.7 大陷胸丸出自《伤寒论》第131条，其曰：“结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。”本条首言结胸，又见“项亦强，如柔痉状”，可知证属水热互结，而且病位偏上。水热互结，津液不布，致使项部经脉气血失和，肌肉筋脉失濡，则见项背拘急不柔和；里熱逼迫津液外越，则见汗出，因而与柔痉相似。治疗当用泻热逐水开结的方法，用大陷胸丸峻药缓攻，待水热得除，津液通达，水精四布，气血和调，筋脉得到濡养，项部自会柔和，故曰“下之则和”［5］。如AS项背强急如柔痉状，水饮郁结剧甚所致，而成结胸证水多痛轻者，可用大陷胸丸治疗。

2.8 针刺治疗《伤寒论》除了方药治疗外，还有针刺治疗。如太阳少阳并病证，出自第142条和171条。第142条曰：“太阳与少阳并病，头项强痛，或弦冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗。”《伤寒论》第171条曰：“太阳、少阳并病，心下硬，颈项强而眩者，当刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。”上两条均为太阳少阳并病证，有头项强痛或弦冒（眩）的太阳表证，也有时如结胸，心下痞硬的少阳证表现，故治疗既不能发汗，也不能攻下，而用针刺。针刺大椎、肺俞、肝俞，可获痊愈。对于AS出现头项强痛，并有心下硬等太少并病者，可针刺大椎、肺俞、肝俞治疗。

3 病案举例

患者，男，29岁，2022年8月22日初诊。患者近半年左髋关节间断疼痛不适，未予治疗，近1个月颈项不适，背部僵硬凉痛，夜间疼痛影响睡眠，怕风怕冷、汗出，脉弦细，舌淡红，苔薄黄。检查：红细胞沉降率1 mm·h-1，类风湿因子15.25 IU·mL-1，抗链球菌溶血素“O”29.63 IU·mL-1，C反应蛋白3.57 mg·L-1，HLA-B27阳性，白细胞计数4.76×109·L-1，红细胞计数5.53×1012·L-1，血红蛋白156 g·L-1，血小板计数204×109·L-1。DR片示：①双侧骶髂关节炎右侧Ⅱ级，左侧Ⅲ级；②胸椎未见明显异常。西医诊断：强直性脊柱炎。中医诊断：脊痹（肝肾亏虚证）。处方：粉葛12 g、桂枝9 g、白芍9 g、炙甘草6 g、生姜9 g、大枣9 g。7剂，每日1剂，水煎服400 mL，早、晚分服。中成药：骨痹舒片、瘀痹平片每次各8片，每日3次，口服。

2022年8月27日二诊，患者症状减轻，颈项不适消失，晨起背部僵硬凉痛缓解，夜间疼痛已不明显，但劳累或久坐后腰酸。嘱其继服中成药骨痹舒片、瘀痹平片巩固治疗。

按语：本案为AS患者，颈项不适，背部僵痛，汗出恶风恶寒，符合桂枝加葛根汤证表现。故以葛根为主药，进行解肌及缓解筋脉拘急，尤其解项背强急；再加桂枝汤温阳通络。其中桂枝、生姜辛温散寒为主，伍以大枣、甘草纯甘之品，益胃气而滋津液，增强荣卫之气；白芍微寒而敛，既可制桂枝、生姜的辛散，又助大枣、甘草的滋津。全方共奏温阳散寒、解肌通络之功效。故服上药颈项背部症状解除，随后中成药继服补肝肾、壮筋骨、活血通络以固本善后。

4 小结

张仲景《伤寒论》中所论述的风湿病内容篇幅不多，而AS的相关证治内容更少。近来应用《伤寒论》治疗各种疾病的研究越来越多，对经方治疗AS的相关研究也有零星报道，但多是一方一药的研究，多不系统。笔者认真研读学习《伤寒论》相关条文和治法、方剂，结合临床实践，总结探讨《伤寒论》治疗AS的治法、方剂和思路。《伤寒论》与AS表现相关条文12条，方剂7首（含灸法），针刺2条。主要表现多为“头项强痛”“颈项强”“颈背强几几”“背恶寒”等，大多为受邪后表证的体现。在临床实践中，根据其表现应用相应经方如桂枝加葛根汤、葛根汤、小柴胡汤、附子汤等和针灸治疗AS，可取得良好效果。因此，学习应用《伤寒论》辨治AS，可以提高疗效，为AS的中医治疗提供新思路，值得进一步研究和挖掘。

参考文献

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