肾上腺病变合并高血压患者术后血压改善情况及其影响因素▲

李瑞宝 李碧君 黄海文 莫方胜 农 毅 陈丽霞 陈秋晓

(1 广东医科大学附属第二医院泌尿外科,广东省湛江市 524003;2 湛江市中心人民医院泌尿外科,广东省湛江市 524000; 3 广东省农垦中心医院泌尿外科,广东省湛江市 524000; 4 广东医科大学附属第二医院手术室,广东省湛江市 524003)

肾上腺占位性病变在临床上较为常见,根据其性质可分为功能性肾上腺占位性病变与无功能性肾上腺占位性病变,无功能性肿瘤是肾上腺占位性病变的主要类型[1-2]。高血压是一种严重威胁人类健康的慢性疾病,近年来其患病率呈现增长趋势。研究表明,肾上腺肿瘤与高血压的发生密切相关[3]。肾上腺可通过释放醛固酮、糖皮质激素及儿茶酚胺参与调控机体的代谢平衡,但这些激素释放量过多可导致原发性醛固酮增多症、肾上腺皮质腺瘤及嗜铬细胞瘤,这3种疾病是引发继发性高血压的常见病因[4-5]。此外,醛固酮水平升高亦可导致血管内皮损伤、组织纤维化等,最终引发心脑血管并发症及肾脏不可逆损伤[6-7]。手术是目前治疗肾上腺肿瘤的最佳方式,大多数肾上腺肿瘤患者经手术治疗后高血压症状得以明显改善,然而仍有部分患者血压控制不佳[8-9]。因此,本研究探讨肾上腺病变合并高血压患者术后的血压改善情况及其影响因素,为该病的临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年2月至2020年10月在广东医科大学附属第二医院进行手术治疗的74例肾上腺病变合并高血压患者作为研究对象,其中男性39例、女性35例,年龄≤50岁45例、>50岁29例,体质指数<24 kg/m248例、≥24 kg/m226例,高血压病程≤5年45例、>5年29例,高血压分级[10]Ⅰ级27例、Ⅱ级25例、Ⅲ级22例,存在高血压家族史31例,血钾水平为3.5～5.5 mmol/L 51例、<3.5 mmol/L 23例,原发性醛固酮增多症11例、肾上腺皮质腺瘤54例、嗜铬细胞瘤9例。纳入标准:(1)符合《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[10]中高血压的诊断标准;(2)CT或MRI检查提示单侧肾上腺占位;(3)行患侧肾上腺切除术治疗,并经病理检查明确诊断;(4)临床病历资料完整;(5)患者或家属同意参与本研究并签订知情同意书。排除标准:(1)合并严重出血或凝血功能障碍的患者;(2)依从性差或中途退出研究的患者;(3)合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病及神经系统疾病的患者。本研究经广东医科大学附属第二医院医学伦理委员会批准。

1.2 研究方法 根据出院时的血压情况将74例患者分为术后血压正常组(收缩压<140 mmHg、舒张压<90 mmHg)、术后高血压组(收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg),将术后血压正常定义为术后血压改善。比较两组患者的一般临床资料,以及不同时间点血压、血钾水平及卧位血浆醛固酮水平。(1)收集患者的一般临床资料,包括性别、年龄、体质指数、高血压病程、高血压分级、高血压家族史及血清皮质醇含量。皮质醇包括皮质醇8、皮质醇4,即分别于上午8点和下午4点抽取患者静脉血5 mL,以2 500 r/min离心10 min后分离血清,应用放射免疫法检测皮质醇水平,皮质醇8水平正常范围为140～630 nmol/L,皮质醇4水平正常范围为80～410 nmol/L。(2)收集患者术前及术后1个月、术后3个月、术后6个月、术后12个月返院复查的结果,复查指标包括血压、血钾水平及卧位血浆醛固酮水平。患者在血压检测前休息15 min,取仰卧位,采用标准水银柱血压计进行检测,检测3次后取平均值。抽取患者整夜仰卧后的空腹静脉血5 mL,以3 000 r/min离心10 min后取血浆,1 h内采用化学发光法检测血浆醛固酮水平(检测仪器为山东博科生物产业有限公司生产的BKI4200全自动化学发光测定仪),卧位血浆醛固酮水平正常范围为1～5 ng/dL。抽取患者清晨空腹静脉血5 mL,室温下以3 000 r/min离心10 min分离血清,采用离子电极法检测血钾水平(检测仪器为迈瑞医疗国际股份有限公司生产的BS-280生化分析仪),血钾水平正常范围为3.5～5.5 mmol/L。

1.3 统计学分析 采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计数资料以例数和百分比表示,组间比较采用χ2检验;正态分布的计量资料以(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验;重复测量资料比较采用重复测量方差分析;采用多因素Logistic回归模型分析肾上腺病变合并高血压患者术后血压改善的影响因素。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后血压改善情况 74例患者中,术后血压正常53例,术后高血压21例,术后血压改善率为71.62%(53/74)。

2.2 两组患者不同时间点收缩压及舒张压的比较 主效应分析结果显示,两组患者的收缩压比较,差异有统计学意义(F组间=151.837,P组间<0.001),两组的收缩压均有随时间变化的趋势(F时间=41.397,P时间<0.001),分组与时间有交互效应(F交互=4.512,P交互=0.003),故应对两组的收缩压进行分组因素的单独效应分析。结果显示,术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的收缩压均低于术前,且术后血压正常组患者的收缩压均低于术后高血压组(均P<0.05),见表1。

表1 两组患者不同时间点收缩压的比较(x±s,mmHg)

主效应分析结果显示,两组患者的舒张压比较,差异有统计学意义(F组间=70.941,P组间<0.001),两组的舒张压均有随时间变化的趋势(F时间=45.306,P时间<0.001),分组与时间有交互效应(F交互=5.746,P交互=0.019),故应对两组的舒张压进行分组因素的单独效应分析。结果显示,术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的舒张压均低于术前,且术后血压正常组患者的舒张压均低于术后高血压组(均P<0.05),见表2。

表2 两组患者不同时间点舒张压的比较(x±s,mmHg)

2.3 两组患者不同时间点血钾及卧位血浆醛固酮水平的比较 主效应分析结果显示,两组患者的血钾水平比较,差异无统计学意义(F组间=0.036,P组间=0.995),两组的血钾水平均有随时间变化的趋势(F时间=45.680,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=0.067,P交互= 0.992),故可根据主效应分析结果进行判断。血钾水平的时间因素主效应分析结果显示,术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的血钾水平均高于术前(均P<0.05),见表3。

表3 两组患者不同时间点血钾水平的比较(x±s,mmol/L)

主效应分析结果显示,两组患者的卧位血浆醛固酮水平比较,差异无统计学意义(F组间=0.031,P组间=0.860),两组的血浆醛固酮水平均有随时间变化的趋势(F时间=72.066,P时间<0.001),分组与时间无交互效应(F交互=0.053,P交互=0.955),故可根据主效应分析结果进行判断。卧位血浆醛固酮水平的时间因素主效应分析结果显示,术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的卧位血浆醛固酮水平均低于术前(均P<0.05),见表4。

表4 两组患者不同时间点卧位血浆醛固酮水平的比较(x±s,ng/dL)

2.4 影响肾上腺病变合并高血压患者术后血压的单因素分析 不同年龄、体质指数、高血压病程、高血压分级的肾上腺病变合并高血压患者术后血压情况比较,差异均有统计学意义(均P<0.05),而不同性别、高血压家族史、血钾水平、血清皮质醇8水平、血清皮质醇4水平的肾上腺病变合并高血压患者术后血压情况比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表5。

表5 影响肾上腺病变合并高血压患者术后血压的单因素分析

2.5 影响肾上腺病变合并高血压患者术后血压的多因素Logistic回归分析 将2.4中差异具有统计学意义的因素作为自变量,将术后高血压改善情况作为因变量(赋值情况见表6),纳入多因素Logistic回归模型进行分析。结果显示,年龄、体质指数、高血压病程、高血压分级均是肾上腺病变合并高血压患者术后血压改善情况的影响因素(均P<0.05),见表7。

表6 变量赋值表

表7 多因素Logistic回归分析结果

3 讨 论

高血压是引发心血管并发症及脏器受损的重要因素,严重影响患者的生活质量[11]。研究表明,5%～10%的高血压患者为继发性高血压,治疗原发病后可有效改善患者的血压[12]。肾上腺病变在继发性高血压的发生与发展过程中发挥重要作用。有学者发现,部分无功能性肾上腺肿瘤患者虽然未表现出典型的内分泌功能异常,但亦有可能合并血压升高[13]。目前临床上多采用全切除或部分切除患侧肾上腺病变的方式治疗功能性肾上腺肿瘤患者,这可在一定程度上改善患者的高血压症状[14],然而针对无功能性肾上腺肿瘤,目前尚未形成统一的治疗策略。有学者发现,无功能性肾上腺肿瘤合并高血压患者术后血压控制有效率为88.5%,部分患者术后可不再服用任何降压药物[15]。研究表明,高血压病程不足5年的肾上腺病变合并高血压患者经手术治疗后血压可得到有效控制[16]。

本研究结果显示,肾上腺病变合并高血压患者术后血压改善率为71.62%,提示手术可在一定程度上改善患者血压,与上述研究结果相似。醛固酮过多可引发心肌肥厚、肾功能受损等,原发性醛固酮增多症患者心脏、肾脏等高血压靶器官受损程度较原发性高血压患者显著升高[17]。杨惠安等[18]的研究表明,低钾血症与高血压密切相关,可导致高血压患者死亡风险显著升高。因此,检测肾上腺病变合并高血压患者的血浆醛固酮水平及血钾水平尤为重要。本研究结果显示,术后1个月、3个月、6个月、12个月,两组患者的收缩压、舒张压及卧位血浆醛固酮水平均低于术前,血钾水平均高于术前,说明手术可以改善肾上腺病变合并高血压患者的血压,以及血钾和卧位血浆醛固酮水平。

本研究结果显示,年龄大、体质指数高、高血压病程长、高血压分级高均是肾上腺病变合并高血压患者术后血压升高的危险因素(均P<0.05)。其原因可能是高龄患者机体功能衰退,血管条件差,存在原发性高血压的可能。肥胖与高血压的发生、发展密切相关,体质指数越高,血压控制效果越差[19],肥胖人群可通过释放大量瘦素使肾钠通道发生变化,促进肾素-血管紧张素-醛固酮及交感神经系统兴奋,同时亦可与胰岛素、炎性介质相互作用,进而引发高血压或血压持续性升高[20]。高血压持续时间及分级与小动脉损害程度密切相关,小动脉受损具有不可逆性,高血压持续时间越长,小动脉损害程度越高,术后血压控制效果越不理想[21]。

综上所述,肾上腺病变合并高血压患者术后血压可获得一定改善,年龄、体质指数、高血压病程、高血压分级均是患者术后血压改善情况的影响因素,临床中需高度关注这些高危因素,制定针对性的治疗策略。