中年女性并发缺血性脑梗死1例并文献复习

吴巧儿

缺血性脑梗死是由于颅内血管突然梗阻致脑血液循环障碍而引起脑组织损伤的一类疾病，具有发病率高、致死率高、致残率高、复发率高等特点。中青年缺血性脑梗死患者病因较为复杂，危险因素多样化，常见病因无法解释疾病。现有1例脑梗死患者发病机制尚缺乏明确结论，笔者通过查阅文献并分析总结，探讨中年女性缺血性脑梗死的少见病因及防治方法。

1 病历摘要

患者，女，38岁。既往子宫腺肌症病史10余年，慢性失血性贫血10余年，近6个月因月经不规律、经量增多，口服屈螺酮炔雌醇片。否认高血压、糖尿病及其他病史，否认烟酒史，否认家族史。患者本次因晨起突发左侧肢体无力伴口齿不清，入住神经内科接受治疗。入院查体：美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）12分，神志清，双侧瞳孔等大等圆，瞳孔对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏；左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，肌张力正常，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧肢体浅感觉减退，深感觉正常，腱反射亢进，右侧肢体深浅感觉正常，腱反射灵敏；左侧病理征（+），右侧病理征（-）。急查头颅CT示：右额颞叶部分密度偏低。MRI提示：右侧额岛颞叶-基底节区大片状新鲜梗死（右大脑中动脉供血区），入院后行一系列相关检查以明确脑梗死的原因。

① 血液系统检查：血红蛋白79 g/L，红细胞计数4.03×1012/L，红细胞压积0.29，平均红细胞体积71.3 fl，平均血红蛋白量19.9 pg，平均血红蛋白浓度279 g/L，血小板285×109/L。因患者中度贫血，行贫血相关检查：铁蛋白6.1 μg/L，血清铁4.3 μmol/L，铁蛋白饱和度6%，酸溶血试验阴性，直接/间接抗人球蛋白试验阴性。结合患者病史，考虑为慢性失血所致的小细胞低色素性贫血。② 肿瘤标记物检查：糖类抗原125（CA125）85.0 U/mL。③ 凝血功能检查未见明显异常，D-二聚体升高（0.9 mg/L）。④ 免疫系统检查：除抗核抗体阳性、主要核型1 ∶ 1000、次要核型1 ∶ 100；其余检查包括狼疮抗凝物、淋巴细胞亚群检查均未见明显异常。⑤ 生化检查：肝肾功能检查、空腹血糖、血脂常规均未见明显异常。⑥ 颅内血管CT血管造影：右大脑中动脉M1段闭塞伴侧枝形成。⑦ 颅外血管磁共振血管成像：右侧颈内动脉C1段节段性狭窄。⑧ 心电图、24小时动态心电图、超声心动图检测未见明显异常。

治疗及转归：患者入院后予补液改善循环、调脂稳定斑块等对症支持治疗，入院第2天（即月经结束3天后）又来月经。因经量大，予调节月经、补充铁剂、纠正贫血等对症支持治疗；月经结束前患者突发头痛加重，复查头颅CT提示“梗死灶较前进展”，予脱水降颅压等治疗后病情平稳，梗死灶较前缩小。出院时NIHSS评分7分，且肌力较入院前有恢复（左上肢肌力2级，左下肢肌力4级），后转入康复科行综合康复训练。

2 讨论

患者突发左侧肢体无力，口齿不清，结合头颅MRI，病灶定位于右侧大脑半球，右侧大脑中动脉供血区，定性为脑梗死明确。缺血性卒中病因学分型目前广泛采用的是TOAST分型，脑梗死的常见原因有心源性、动脉粥样硬化性、免疫性等。本例患者无心源性栓子来源证据，排除心源性脑栓塞；无高龄、高血压、糖尿病等危险因素引起脑动脉动脉粥样硬化；血管影像学检查排除血管畸形；既往无流产史、无光过敏、关节疼痛、眼干等症状，诊断免疫相关性血管炎证据不足。本例患者无脑血管病相关危险因素及家族史，常见病因多无法解释该疾病，既往除子宫腺肌症、缺铁性贫血、口服避孕药外无其他特殊病史，故发病后首先考虑是否与此类因素相关。通过查阅文献，从以下少见病因出发进行考虑。

激素相关：屈螺酮炔雌醇片是第四代复方口服避孕药，主要成分含有孕激素屈螺酮及小剂量雌激素炔雌醇。使用复方口服避孕药与动脉血栓形成及血栓栓塞性疾病，如脑梗死危险性增加有关[1]。本例患者长期月经周期紊乱，体内激素失去原有的周期性变化，从而削弱雌激素对血管的保护作用，也可引起血脂代谢改变致血栓形成；患者在经期内发病，机体正处于高凝状态，更增加易感女性血栓风险。屈螺酮是一种化学结构与螺内脂类似的孕激素，有促进水钠排泄的作用，可能造成血液浓缩，血流变慢易形成血栓。避孕药与动脉疾病的流行病学证据有限，现有的数据无法可靠地预测不同避孕药与动脉疾病风险[2]。在考虑个人长期使用避孕药的安全性时，应充分考虑动脉危险因素的改变，易感女性与血栓风险可能存在不可预估的临床相关性，增加口服避孕药患者的动脉危险系数。临床使用复方口服避孕药前，需对患者进行健康筛查，评估血栓风险，权衡利弊合理指导避孕药物的使用；对于激素类避孕药远期不良反应的研究尚且不足，应尽可能避免长期使用该类药物，服药期间定期监测相关血液指标。子宫腺肌症患者长期采用激素替代疗法，若中止激素治疗不会导致缺血性脑梗死复发[3]，在一般情况下，激素相关性缺血性脑梗死患者预后可能会比动脉粥样硬化性或心源性脑梗死好。

子宫腺肌症相关：子宫腺肌症是子宫内膜侵入子宫肌层的一种良性病变，可分泌黏液，患者血清CA125水平升高[4]。CA125是黏蛋白家族中的一员，其水平的升高与触发血液高凝状态有关[5]，子宫腺肌病患者月经期间进一步激活凝血通路，使其处于异常凝血状态。进一步解释，子宫腺肌病患者在月经期间更易发生脑梗死的原因。子宫腺肌症解除后，CA125可恢复正常，可改善此类患者的预后，预防脑梗死的复发。

慢性失血致缺铁性贫血（IDA）相关：一项基于人群大样本研究表明，既往IDA与缺血性脑梗死之间存在显著相关性[6]。贫血导致脑梗死的原因：① 脑的氧供主要取决于脑血流量和动脉血氧含量，而后者主要取决于血红蛋白携氧水平，贫血患者因血红蛋白浓度降低，影响脑的氧供，最终致神经功能缺氧性损伤；② 贫血时组织处于缺氧状态，为保证重要脏器供氧，心脑血管血流量代偿性增加，从而加重血管内皮损伤，导致血小板聚集及血栓形成。③ 长期慢性贫血可致红细胞体积变小、变形能力降低，血液黏度增加，继发血液高凝状态，易形成血栓；④ 贫血可继发血小板增多，血小板聚集及血栓形成[7]。但也有案例[8]与本例患者相同，多次血液检查提示血小板正常。贫血与脑梗死患者预后相关，可增加复发风险[9]及死亡率[10]。治疗原发疾病尽早纠正贫血状态，联合早期康复训练加强功能恢复是此类患者的治疗重点，贫血纠正后可有效改善患者预后。