李亚妤从“治风先治血”论治痹病验案三则

江 宁 李亚妤

痹病是因风寒湿热外邪痹阻经络，导致气血运行不畅，筋骨、关节、肌肉出现疼痛僵硬、重着麻木、屈伸不利等症状的疾病。李亚妤教授为杭州市名中医，从医30余年，对于从“治风先治血”治疗痹病具有独到见解。笔者有幸跟师随诊，现将其应用“治风先治血”治疗痹病经验介绍如下：

一、病因病机

《严氏济生方·诸痹门》云：“皆因体虚腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”痹病的发生，盖因患者劳逸不当、起居失常等导致机体正气不足，体质亏虚，加之外来风寒湿热等邪气侵袭机体，阻滞经络，局部气血运行不畅，故不通、不荣而痛。《诸病源候论·风湿痹候》云：“由血气虚，则受风湿，而成此病。”初起患者血气亏虚，正气不足，外邪侵袭而发病，以邪实为主；若久病不解，邪气滞留不去，势必更伤气血，气血不足，运行无力，气滞血停为瘀，瘀血等病理产物阻痹经络，并进一步损耗气血。由此可见，随着痹病发展，虚实之间，因果错杂，形成恶性循环，加重病情进展。

二、治则治法

“治风先治血”最早见于陈自明《妇人大全良方》，用治偏枯之症。后李中梓《医宗必读》云：“治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废，大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭也。”但当时以补血养血为主。李师认为，痹病的发生发展多因机体气血亏虚，正气不足，卫外无力，故邪风内袭，阻滞经络，继而导致津血瘀滞，则邪留难去，病程迁延难愈。故李师在前人基础上提出痹病治则除扶正祛邪通络外，也应注重“治风先治血”，并且治疗时可据证从补血养血、凉血通络、活血化瘀三个方面施治。

三、验案举隅

（一）补血养血以除痹

患者，女，50岁，2021年9月24日初诊，主诉：反复双手多关节肿痛4年余。患者4年前做家务后出现双手掌指关节、近端指间关节疼痛，劳累后加重，伴晨僵，持续数分钟，至外院就诊，查类风湿因子89 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，诊断为类风湿关节炎，长期予氨甲蝶呤治疗，定期外院随访，期间疼痛症状时有反复，经人介绍，遂至我院就诊。刻下症见：患者双手掌指关节、指间关节疼痛、肿胀，劳累后加重，形体消瘦，肢乏无力，肌肤麻木，面色少华，唇甲淡白，胃纳欠佳，夜寐安，舌淡苔薄，脉细弱。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：痹病（气血虚痹证）。治法：补血养血，通痹止痛，予黄芪桂枝五物汤合四物汤加减。组方：黄芪15 g，桂枝、白芍、生姜各9 g，大枣5枚，当归9 g，熟地12 g，川芎、桑寄生、狗脊、伸筋草各9 g；14剂，每日1剂，温服。10月8日二诊：患者关节疼痛、肌肤麻木较前减轻，自觉行走后足底胀痛，舌脉同前。前方加杜仲9 g，续断9 g，14剂，每日1剂，温服。10月22日三诊：患者诉关节疼痛明显减轻，足底胀痛缓解，偶有咽喉干痒，舌淡苔薄，脉细。前方加南沙参、桔梗各6 g，继服14剂。三诊过后，患者关节疼痛明显减轻，诸症皆缓。

按语：本案患者为中老年女性，年过七七，阳气渐衰，体质渐亏，且平素家务操劳，劳倦太过则伤脾，脾乃后天之本，脾虚无力运化水谷，则气血生化乏源。《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。”患者气血亏虚故易感外来风寒湿邪，邪气留滞经络，不通则痛；气血虚乏不畅，不荣则痛；故患者出现关节僵硬疼痛。《素问·痹论》云：“皮肤不营，故为不仁。”气血津液亏耗以致无法滋养肢体肌肤，故出现形体消瘦、肢体麻木等症状。故治宜补血养血，通痹止痛，予黄芪桂枝五物汤合四物汤加减。方中黄芪益气健脾，桂枝合营通络，白芍、当归养血补血，生姜、大枣温中补虚。气能生血，血为气母，黄芪、当归两药相使，则气血化生有源，患者正气得补，祛邪有力。配伍熟地滋阴益精填髓，川芎活血行气止痛，补益不畏滋腻，活血不致伤正。并佐以桑寄生、狗脊祛风湿强筋骨，伸筋草祛风除湿，舒筋活络。则正气得补，邪气得驱。二诊患者关节疼痛、肌肤麻木已有缓解，但自觉足底胀痛，盖患者七七之年，肝肾亏虚，筋骨痿弱，予加用杜仲、续断补肝肾强筋骨。三诊正值深秋，患者自觉咽喉干痒，故予南沙参滋阴润燥，桔梗宣肺利咽。三诊过后，患者血气渐充，关节疼痛缓解。

（二）凉血通络以除痹

患者，女，58岁。2021年8月4日初诊，主诉：反复多关节肿胀疼痛两年余。患者两年前无明显诱因下出现双手近端指间关节刺痛，局部肿胀，握拳困难，当时未予重视，后逐渐出现双腕关节、双肘关节疼痛，伴局部红肿，遂至当地就诊，查类风湿因子103 IU/mL，抗环瓜氨酸肽抗体阳性，红细胞沉降率46 mm/h，诊断“类风湿关节炎”，予“氨甲蝶呤、羟氯喹”治疗，症状时轻时重，遂至我院就诊。刻下症见：患者双侧近端指间关节、腕关节、肘关节刺痛，局部红肿，汗出恶风，口干口苦，心烦不寐，胃纳可，大便偏干，小便无殊，舌红苔黄腻，脉浮数。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：痹病（风湿热痹证）。治法：凉血通络，祛风清热除湿，予白虎加桂枝汤加减。组方：石膏30 g，知母15 g，粳米9 g，甘草6 g，桂枝、生地、丹皮、玄参、秦艽、豨莶草各9 g，14剂，每日1剂，温服。8月18日二诊：患者关节红肿疼痛稍缓，偶觉胃脘隐痛不适，舌红苔薄黄，脉浮数，前方石膏减量至20 g，加高良姜6 g，14剂，每日1剂，温服。9月1日三诊：患者关节红肿热痛明显减轻，胃脘不适较前缓解，舌脉同前，前方知母减至12 g，继服14剂。三诊过后，患者关节红肿疼痛明显减轻。

按语：患者年老体弱，正气不足，外感风湿热邪，风邪善行易变，湿邪黏滞重着，故患者病情迁延，缠绵难愈。热邪燔灼炎上，伤津耗气，津血同源，津伤则血燥，且热邪易耗血动血，烦扰心神，故患者出现关节红肿疼痛，汗出恶风，口干口苦，心烦不寐等症。治宜凉血通络，祛风清热除湿，予白虎加桂枝汤加减。方中石膏甘寒，知母苦寒，一甘一苦，相互调和，清除热邪不至耗津伤阴。《本草纲目》云：“石膏性寒……乃阳明经大寒之药。”因此，使用石膏时应注意用量，以防寒凉伤胃，并佐以粳米、甘草护胃生津，桂枝甘温助阳，以缓石膏、知母大寒伤中之弊。同时配伍生地、丹皮、玄参清热凉血，护阴生津，且丹皮兼有活血化瘀之功，可凉血而不留瘀。辅以秦艽、豨莶草祛风湿，清湿热，通利关节。二诊患者关节痛缓，但自觉胃脘不适，故减石膏以防寒凉太过以致伤胃，并加高良姜温中止痛。三诊患者关节红肿热痛明显减退，胃脘不适缓解，略减知母用量，余效不更方。三诊过后，患者关节症状明显好转。

（三）活血化瘀以除痹

患者，男，56岁，2022年4月3日初诊，主诉：反复多关节疼痛10余年，再发加重20余天。患者10年前农忙后出现左手示指、中指近端指间关节疼痛，屈伸受限，当时未予重视，继而先后出现双手近端指间关节，双肘关节，双膝关节肿胀疼痛，遂至当地就诊，查CRP 154 mg/L，类风湿因子149 IU/mL，红细胞沉降率58 mm/h，抗环瓜氨酸肽抗体弱阳性，膝关节超声：右膝髌上囊积液并滑膜增生，右膝关节滑膜炎伴骨侵蚀。诊断“类风湿关节炎”。10余年来患者关节疼痛反复发作，长期予“氨甲蝶呤、来氟米特、塞来昔布”治疗。20天前患者感寒后自觉双侧近端指间关节，肘、膝关节刺痛明显。刻下症见：患者多关节刺痛，关节局部肿胀畸形，右膝关节旁可扪及一皮下结节，四肢麻木重着，面色黧暗，胃纳欠佳，夜寐易醒，舌质紫黯伴有瘀点，苔白腻，脉弦滑。西医诊断：类风湿关节炎，中医诊断：痹病（痰瘀痹阻证）。治法：活血化瘀，化痰通络。予桃红四物汤合二陈汤加减，具体方药：桃仁9 g，红花6 g，当归15 g，川芎、白芍各9 g，生地15 g，橘红、姜半夏各12 g，茯苓9 g，炙甘草6 g，杜仲、巴戟天各9 g，羌活6 g，独活9 g，14剂，每日1剂，温服。4月17日二诊：患者关节刺痛略减，四肢仍感麻木重着，舌脉同前，前方加僵蚕、地龙各9 g，14剂，每日1剂，温服。5月1日三诊：患者关节疼痛较前减轻，夜寐易醒，舌质紫黯苔薄白，脉弦，前方加茯神、酸枣仁各9 g，继服14剂。三诊过后，患者关节疼痛明显缓解。

按语：患者长期农作辛劳，久则肝肾亏虚，体质虚弱，易受湿邪侵袭，湿为阴邪，易伤脾阳，脾运化失职则痰浊内生，痰湿互结，流注于经络关节，故患者出现多关节疼痛。痰湿留滞于皮肤关节，则出现关节肿胀畸形、皮下结节。且痰湿痹阻经络，阻碍气血运行，血滞不行则为瘀，瘀血痰浊互结，血脉不通，扰乱心神，故患者出现夜寐不安，舌质瘀点。治宜活血化瘀，化痰通络，予桃红四物汤合二陈汤加减。方中桃仁、红花活血散瘀通经，佐以当归活血补血，川芎活血行气，白芍养血合营，生地滋阴生血，可化瘀而生新，养血而不留瘀。佐以半夏、橘红燥湿化痰，茯苓健脾渗湿以杜生痰之源，则痰瘀俱去。患者劳逸失当，久病肝肾亏损，故予杜仲、巴戟天补益肝肾，强筋壮骨，并予羌活、独活祛风除湿，通痹止痛。二诊患者仍觉关节刺痛，虫类药善攻通经络，故予僵蚕、地龙搜风化痰，活血化瘀。三诊患者关节疼痛明显好转，但仍有心烦不寐，予茯神、酸枣仁宁心安神。三诊过后，患者诸症得缓。