归脾汤加减治疗青春期崩漏验案一则

金宇青 王素霞

青春期异常子宫出血在中医学属“崩漏”范畴，指经血非时暴下不止或淋漓不尽。西医采用口服激素类药物治疗，但存在依从性差、不良反应多、停药后复发率高等问题。王素霞主任医师是国家级名中医何嘉琳主任医师学术继承人，笔者有幸随师学习，现选取王师应用归脾汤加减治疗青春期崩漏验案一则，以飨同道。

1 病案摘要

患者，女，19岁，2022年1月5日初诊。主诉：月经紊乱1年余。现病史：14岁初潮，平素月经规律；1年多前因学业压力大出现月经提前，20～25天一行，伴经期延长，淋漓11～12天净，经量较前减少，色淡质稀，无痛经，无血块，经前乳胀，经期腿酸，末次月经1月5日。刻下畏寒，手足不温，晨起有痰，不易咳出，量少色白，汗少，纳寐欠佳，便秘；舌淡，舌尖红，苔薄白，脉弦细弱。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏（心脾两虚证）。治以益气补血、健脾养心，方用归脾汤加减。组方：党参9 g，黄芪9 g，茯神15 g，酸枣仁9 g，龙眼肉15 g，木香6 g，生白术20 g，制远志3 g，红枣15 g，当归10 g，陈皮6 g，石菖蒲6 g，白及6 g，薄荷3 g，北柴胡3 g，炒白芍10 g，阿胶珠3 g，桔梗10 g，炒枳壳6 g，肉苁蓉10 g，紫石英15 g。共14剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者加强户外活动，劳逸结合，以纾学业压力。1月19日二诊：末次月经量中，7天净，色淡质稀，经前乳胀，经期腿酸较前好转。刻下晨起有痰，量少色白，可咳出，仍有便秘，大便质干；舌淡红，舌尖红，苔薄白，脉细。前方基础上加杏仁6 g，莱菔子10 g，通草3 g，丹皮6 g，续服14贴。后随访患者诉月经规律，崩漏未发。

2 按语

中医将崩漏的病因概括为“虚、热、瘀”，分为血热证、肾虚证、脾虚证、血瘀证。然崩漏病因病机复杂，王师认为辨证不可拘泥于此，并女性的崩漏多见心脾两虚或脾不统血，遂常投以归脾汤加减治之，疗效甚佳。

本案崩漏以心脾两虚为本，肾虚肝郁为标。患者学业压力大，思虑过度，所谓“思出于心，而脾应之”，首先损伤脾气，出血日久，暗耗心血，故而心脾俱虚，发为崩漏。脾气亏虚则统摄无权，冲任不固，故见经期提前、淋漓不尽；脾失健运则水湿不化，故见晨起咳痰、纳呆食少。心血不足则心神失养，故见夜寐欠佳；阴血亏耗则津液不足，故见汗少、便秘；失血伤阴则虚热内生，故见舌尖边红、面部痤疮。心脾两虚则气血生化乏源，冲任失养，血海不足，故见经行量少；舌淡苔薄白，脉细弱均属心脾气血两虚之证。患者年少，天癸初至，肾气未充，加之病来一年有余，久病及肾，故其素体肾气已虚，故见经期腿酸。就诊时节气正值小寒，寒邪渐生，最易伤阳，相火失守，肾阳虚衰，故其温煦失司，见畏寒、手足不温等症状。“女子以肝为先天”，气血不足则肝体失养，加之患者正值青春期，平素不善调摄情绪，病程缠绵反复，肝失疏泄，而见经前乳胀、脉弦等肝郁气滞之证。

王师强调治病必求于本，患者情志起病，故应以“改易心志”为先，可通过户外运动转移忧思，继而“用药扶持”，方可达事半功倍之效。患者经来第一天，虽有淋漓不尽之虞，然此时不可妄投凉涩之剂，运用归脾汤加减以标本兼治。方中肉苁蓉温补肾阳、润肠通便，紫石英温宫暖肺、重镇安神；阿胶珠滋阴润燥、补血止血；石菖蒲豁痰益智；薄荷、北柴胡、炒白芍诸药合用，取“逍遥”之意，调和肝脾、和营解郁。佐以桔梗引药上行，炒枳壳理气宽中，以防补药滋腻碍胃。二诊患者家属代诉此次月经7天方净，经行前后诸症好转，刻下仍有痰多、便秘。王师指出，患者因情志起病，导致心脾两虚，继而累及阳明，故见诸症丛生。手阳明大肠受累则传导失常，大便秘结不通；“肺和大肠相表里”，故肺失宣肃，又因脾失健运则聚湿成痰，前方功在助脾运化，故现虽痰多但能自咳。然究其根本，仍责之心脾两虚，故效不更方，续以归脾汤打底；同时兼有肺脾亏虚的表现，有是证用是药，加杏仁、莱菔子肺脾同治，加强化痰润肠；另予通草取其甘淡之性，清热利湿，丹皮清热凉血，以除其虚火。