清创联合持续氧弥散治疗糖尿病足的现状及护理

戴耀玲 罗 琼 吴 清 冯佳妮 应 瑛

糖尿病足是糖尿病最严重和治疗费用最高的并发症，因糖尿病所致的下肢远端神经病变和/或不同程度的血管病变导致的足部溃疡和/或深层组织破坏，伴或不伴感染，重者可致患者截肢，甚至致死。在控制血糖、调节代谢的常规治疗基础上，通常可行清创术，但清创术后会带来较多问题，如感染、创面预后不佳等。持续氧弥散作是将纯净的氧气以低流量的速度持续输送到伤口部位，治疗糖尿病足[1]。国内将此法与清创术联合仍处于起步阶段，笔者通过查阅相关文献资料进行归纳总结，现报道如下：

1 常见伤口氧疗方式

1.1 高压氧治疗 高压氧是糖尿病足的一种特殊治疗方案，可有效增加患者血清内血管内皮细胞生长因子和碱性纤维母细胞生长因子水平，促进血管的重建与新生，建立新的血液循环。高压氧治疗指在超过1 个绝对大气压的环境中，呼吸相同压力的高浓度氧或纯氧气的方法。但此方法也存在明显缺点，其并发症较多，可能发生氧中毒，鼻窦、中耳或肺部气压伤等危险[2]，且高压氧治疗有严格的禁忌证，部分颅脑受伤、高血压、COPD 伴二氧化碳潴留患者严禁使用[3]，故采用此方法时须全面考虑患者情况。

1.2 创面局部氧疗（TOT） TOT 指在一定的压力下，直接向创面提供纯净、高浓度的氧气，促进局部伤口的细胞生成和表皮再生，对于不同程度的糖尿病足均有直观的疗效[4]。临床中部分TOT 研究采用一次性无菌塑料袋或保鲜袋包裹创面[5]，但伤口微氧治疗仪是一种更高效的局部氧疗仪器，精准调控输送到创面的氧气浓度及速度，更有助于观察创面的愈合情况[6]。目前临床中，该仪器运用较少，有待进一步推广。

2 持续氧弥散的应用机制

氧气在慢性伤口的恢复过程中具有重要作用，糖尿病足患者创口长期处于缺氧状态，供氧不足致使伤口难以愈合，且极易滋生细菌和病毒。氧气作为维持人体细胞活性的必要条件，持续低流量的氧气可为伤口提供适当的氧分压，调控氧感受器，从而促进伤口愈合[7]。氧气也可增加白细胞的活性，增强其杀菌作用，抑制细菌的繁殖，起到抗感染作用[8]。氧气还可促进能量代谢，促进胶原蛋白的合成，从而促进创面愈合。长时间的氧气弥散可有效改善创面的微循环障碍，帮助恢复血液循环，缓解伤口区域组织水肿程度，从而促进伤口愈合[9]。

3 持续氧弥散的研究

一项研究[10]将负压封闭治疗与持续氧弥散相结合，对照组仅采用负压封闭治疗，试验组将两者结合，通过使用微氧伤口治疗仪，氧流量3 L/min、温度27 ℃、湿度65%，每日3 小时，持续治疗12 天向创面输送氧气，治疗后试验组治愈率明显高于对照组，愈合时间及细菌阳性率明显低于对照组。另一项研究[11]超声清创联合持续氧弥散治疗糖尿病足，治疗15 天后试验组疗效明显优于对照组；在创面疼痛、创口细菌数的对照中，试验组也有明显优势。国外一项研究[12]中介绍了进行持续氧弥散治疗的三种设备，提供连续的氧气能明显促进糖尿病足的恢复。国内以往因缺乏相应设备，研究人员只能采用一次性无菌保鲜袋注满氧气将患肢置于其中[13]，放入氧气管，以4 L/min 氧流量向内注入纯氧，每日1 次，每次90 分钟，4 周为1 个疗程，因此会存在较多误差。国内相应的微氧伤口治疗仪开始投入研究[6]，表明微氧治疗慢性伤口效果明显，有效缓解患者疼痛，改善伤口缺氧现象。

4 糖尿病足清创治疗

糖尿病足局部清创是临床常见的治疗手段，创口的清创不仅限于局部手术清创，还包括生物清创、化学清创、蚕食清创、中医中药清创等方法[14]。外科手术清创是治疗糖尿病足的主要方法，可有效减少附着在创口区域的坏死组织，将延缓不愈的慢性创口变为急性伤口，能有效抑制细菌增生，促进伤口恢复[15]。但该方法对患者造成的创伤较大，治疗及护理不当易造成感染，且对部分患有基础疾病的老年人群并不适用。在治疗糖尿病足的过程中，清创方法需结合患者病情、适应证及不同清创术的优缺点进行选择，从而促进创面愈合，也必须加强对清创后的伤口处理。在个案研究中[16]，清创术后使用磺胺嘧啶银油纱覆盖于创面，联合负压引流，可有效促进溃疡愈合。

5 清创联合持续氧弥散治疗

将清创与持续氧弥散相结合，清创能加大程度去除伤口表面坏死组织，联合使用局部氧气治疗抑制厌氧菌的生长，提高伤口表面氧气浓度，改善组织代谢，从而促进伤口愈合。在该项技术应用于糖尿病足研究前，已有研究者[17]将其应用在压疮效果的观察中，发现该治疗方法可有效促进局部血液循环，利于压疮愈合，并能够减少换药次数，减轻护理工作量。也有研究者[11]将清创联合持续氧弥散用于糖尿病足创面的治疗中，发现该项技术适用于糖尿病足患者，可有效减轻患者痛苦。

6 清创联合持续氧弥散治疗的护理

6.1 清创术后的护理 及时对创面进行冲洗消毒，合理的创口冲洗方法能起到明显的抗感染效果[18]，促进肉芽组织的生长，帮助患者康复。严密观察伤口渗血、渗液情况，保持敷料的清洁干燥。监测患者生命体征，清创术后患者常出现体温升高伴伤口疼痛，需警惕术后伤口感染。遵医嘱使用药物治疗，将患者HbA1 c 水平控制在7%以下，可极大程度预防并发症及感染。告知患者术后足部注意保暖，卧床期间保持伤口清洁干燥，指导患者每天进行足部的屈伸、旋转，改善患肢血供不足的症状。糖尿病患者需严格控制饮食，合理调整膳食结构可有效控制HbA1 c 水平，有助于疾病治疗。清创术带来的急性创伤常导致患者出现恐惧、紧张心理，适时的言语及行为安慰，可最大程度缓解其焦虑心态，从而积极配合治疗，促进伤口愈合。

6.2 持续氧弥散的护理

6.2.1 氧流量的控制 控制氧气能够在低流速的条件下向伤口内扩散，较慢的扩散速度可在创面附近形成一个封闭且湿润的区域，能有效增加局部血液循环，恢复肢体灌注[1]，帮助伤口愈合。对于适宜肉芽组织生长的氧浓度并没有具体的数值，高浓度的氧气能有效清除伤口坏死组织，加快伤口愈合，该研究设置9 L/min 的氧流量，对临床工作有一定的借鉴意义[19]。

6.2.2 持续氧弥散仪器使用 使用微氧治疗仪进行创面的持续性氧弥散，期间需注意使用的贴膜需将伤口完全密闭，导管采用“S”或“O”形方法固定，避免牵拉脱出，并能够正确调试仪器，保证低流量、高浓度的氧气持续向伤口内弥散，促进创面愈合。

6.2.3 局部持续氧弥散的配合 在使用微氧治疗仪的同时，局部滴用白蛋白原液[20]，可改善伤口表面的营养状况，促进伤口愈合。局部配合使用酒精湿化，能提高血氧饱和度和PaO2[21]，加速创面愈合。将艾灸与氧疗联合治疗慢性伤口[22-23]，其中艾灸能够抑菌杀菌，调节机体脏腑，改善血液循环，促进新生组织生长。

7 小结

糖尿病足作为糖尿病患者常见和较难治愈的并发症，常规的治疗方法给患者带来的痛苦与煎熬难以评估。对于创面的愈合，氧气是一个直接且效果显著的必要条件。直接将氧气作用于创面局部，帮助重建新生血管和组织，减少细菌的增生，预防感染；将这种方法与传统的清创结合，采取正确适宜的护理措施，能够有效提高糖尿病足的治愈率。目前国内对于局部创面氧弥散的治疗进展尚无统一定论，没有进一步更深入、更规范的研究，微氧治疗仪也未全面展开使用。在今后的研究中，规范持续氧弥散的使用和推广是保证该项治疗方法顺利开展的关键。在使用持续氧弥散对糖尿病足患者进行治疗时，精心合理的护理不可或缺，正确地进行伤口护理及氧弥散护理，很大程度上决定了伤口是否能够愈合。在对于相关患者的护理过程中，结合患者的个性化特点开展护理工作，执行相关护理措施，最大程度上提升护理的有效性，促进患者的预后。