促排卵后黄体破裂合并早期异位妊娠1 例

周 慧

黄体破裂与异位妊娠是妇科常见的急腹症，单独发生都有可能出现腹腔内出血，甚至休克，危及患者生命。两者同时出现临床罕见，病情更加凶险，临床医师需详细分析，综合判断，以防漏诊，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。现将我科收治的1 例促排卵后黄体破裂合并早期异位妊娠病例报道如下：

1 病历摘要

患者，女，32 岁，因“下腹痛两天”于2022 年1月21 日就诊。主诉无明显诱因出现下腹痛，以下腹正中为主，呈间歇性胀痛，程度稍剧，感恶心。平素月经规律，末次月经1 月1 日，量、色、质同既往。无手术史，生育史：孕0 产0。1 月15 日外院彩色超声见成熟卵泡，肌内注射绒促性素10 000 IU 促排卵。入院查体：生命体征平稳，神志清，精神软；腹部稍紧，下腹正中压痛，无反跳痛，移动性浊音（-）。妇科检查：外阴已婚式，阴道畅，见少量暗红色分泌物，宫颈口见少量血性分泌物流出，子宫压痛（+），双附件压痛（+）。辅助检查：β-人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）2 343.0 mIU/mL；阴道超声检查示：盆腔积血考虑，左卵巢囊性结构，黄体破裂可能。入院诊断：左侧卵巢黄体破裂？合并宫内孕？宫外孕？患者血β-HCG 升高，彩超检查宫内外均未见妊娠囊，尚不能明确宫内或宫外孕，且生育要求强烈，生命体征平稳，要求药物保守治疗，故继续密切监测血β-hCG、彩色超声变化。

连 续 监 测3 天 血β-HCG 逐 渐 上 升，1 月24 日血β-HCG 3 844.0 mIU/mL；彩 色 超 声 示 宫 内 未 见 妊娠囊，见盆腔积液。遂行阴道后穹窿穿刺术，抽出5 mL 不 凝 血， 血β-HCG 4 086.0 mIU/mL。 复 查 彩色超声：子宫内膜双层9 mm，左卵巢旁混合性回声（17 mm×14 mm×13 mm），异位妊娠包块？双侧卵巢混合性回声，黄体可能；彩色多普勒血流成像：周边见部分绕边血流信息，盆腔积液（49 mm×9 mm、23 mm×12 mm）。告知患者及家属宫外孕可能性大，签署手术同意书后急诊行腹腔镜探查术。术中见：盆腔积血约100 mL，吸净盆腔积血后见子宫后位，饱满，活动可，质地软；左侧输卵管长约10 cm，色紫暗肿胀，输卵管伞端见一血性包块，大小约2.5 cm×2.0 cm，色紫暗；左侧卵巢囊性增大约4 cm×3 cm×3 cm，表面见一破口伴少量出血；右侧输卵管、卵巢大小及外观正常，未见出血。故行腹腔镜下左侧输卵管切除术+左侧卵巢囊肿剥除术。术后病理检查结果回报：左侧输卵管妊娠物切除标本为输卵管组织伴出血，另见凝血块内见少量绒毛组织；左卵巢囊肿切除标本为黄体组织，伴出血。诊断：左侧输卵管妊娠（流产型），左侧黄体囊肿破裂。术后西医予补液、止血、预防感染等对症治疗。中医考虑患者腹腔出血日久，加之手术金刃损失，术后气血受损，辨证为气血亏虚，予四物汤（熟地黄12 g，当归10 g，白芍12 g，川芎8 g）加减益气养血，以助术后恢复。术后3 天连续监测患者血β-HCG 水平成倍下降，3 天后出院。

2 讨论

异位妊娠指受精卵在子宫体腔以外着床，习称宫外孕，以输卵管妊娠最常见，发病原因多为输卵管炎症，其次为输卵管手术史、输卵管形态或功能异常等[1]。辅助生殖技术的应用需求增加，增加了异位妊娠的发生风险[2]。通过停经后腹痛、阴道出血、尿妊娠试验阳性及彩色超声提示附件包块等，一般可确诊异位妊娠。早期异位妊娠合并黄体破裂可能无明显停经史，易误诊漏诊。两者相同之处：均有下腹痛、腹腔内出血或彩色超声提示附件低回声区。单纯黄体破裂尿或血HCG 阴性。输卵管妊娠易与早孕合并黄体破裂、早孕流产、早孕合并卵巢囊肿破裂或扭转、宫内外复合妊娠及急性阑尾炎等外科急腹症相混淆[1]，临床需根据患者病史、体征、检查等详细鉴别。

输卵管妊娠治疗可分为药物治疗与手术治疗。对于符合药物治疗适应证的输卵管妊娠患者，西医多选择氨甲蝶呤杀胚或联合米非司酮治疗[3]。中医药治疗则辨证分期，主要分为“未破损期”与“已破损期”。“未破损期”胎元阻络证：选用宫外孕Ⅰ号方（丹参、赤芍、桃仁）加天花粉、蜈蚣等；胎瘀阻滞证选用宫外孕Ⅱ号方（丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术）加三七、水蛭等。“已破损期”瘀结成癥证：可选用宫外孕Ⅱ号方加减；正虚血瘀证选用宫外孕Ⅰ号方加减；气血亏虚证（术后用）主方选用四物汤加减[4]。输卵管妊娠手术包括患侧输卵管切除或输卵管切开取胚术，适用于妊娠包块大、生命体征不平稳、腹腔内出血、异位妊娠包块破裂、异位妊娠包块可见心管搏动、有药物治疗禁忌证、合并其他手术指征或自愿手术的患者[5]。黄体破裂指黄体形成过程中由于卵泡膜血管质脆及缺乏弹性而出现破裂，多发生在月经后半周期中。黄体持续出血时形成黄体血肿，出血增多，腹腔内压升高，加重出血；多数自限性出血的破口可自行止血凝结，采取止血、补液等保守治疗方式，内出血可逐渐吸收；若不能自行止血，腹腔内出血进一步增多，可能危及患者生命，则需立即手术治疗。

本例患者以下腹痛、腹腔内出血入院，入院时为月经第22 天，无停经史，月经规律，入院时血β-HCG 水平明显偏高，彩色超声提示黄体破裂可能。入院前6 天（月经周期第15 天）曾外院内肌注射绒促性素10 000 IU触发排卵，考虑绒促性素用药不足10 天，可能血清β-HCG 水平受到外源性HCG 影响，出现妊娠试验假阳性或干扰了血β-HCG 正常数值，故初期不能明确妊娠或妊娠部位。另患者有强烈生育要求，故在生命体征稳定情况下，予暂时性补液止血对症治疗。入院后积极监测血β-HCG 水平，发现血β-HCG 逐步上升但48 小时内未翻倍。再结合阴道后穹窿穿刺检查及彩色超声提示宫外混合性包块，考虑异位妊娠可能性大，故立即行腹腔镜探查术。术后明确诊断：左侧输卵管妊娠（流产型），左侧黄体囊肿破裂。

异位妊娠合并卵巢黄体破裂作为妇科急腹症，早期诊断尤为重要。经阴道超声检查对于诊断异位妊娠及黄体破裂具有明显优势，必要时完善阴道后穹窿穿刺、腹腔穿刺等检查辅助诊断，避免漏诊。对于早期不能明确妊娠部位且有生育要求患者，需结合实际情况综合分析。在患者生命体征平稳情况下，可暂时予期待疗法，密切监测血清HCG 水平及彩色超声变化，发生病情变化（腹痛加重、腹腔内出血增多或血流动力学不稳定情况等），应立即调整治疗方案，必要时手术治疗，改善预后。