医共体模式下糖尿病管理效果调查

胡跃强 施小萍

糖尿病是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和/或利用缺陷引起，常见2 型糖尿病，血糖控制不佳会造成眼、肾、心脏、血管、神经等器官或组织的慢性损害和功能障碍。目前我国糖尿病的管理呈现低知晓率、低治疗率、低达标率和高患病率的“三低一高”状态，糖尿病管理面临严峻挑战[1]。医疗共同体简称“医共体”，指以县区级医院为龙头，整合县乡两级医疗卫生资源，形成一个医疗体系，最大化发挥资源优势和技术优势，逐步提升县域医疗卫生服务质量，构建分级诊疗、合理诊治及有序就医新秩序。医共体是构建高效医疗卫生服务体系的突破口[2]，目前我国已组建3 000 余个县域医共体[3-4]。医共体通过专家下沉、分级诊疗及双向转诊等模式，能合理分配医疗资源，增强基层诊疗及管理力量，对各类疾病尤其是慢性病诊治管理效果改善明显。为了解医共体模式下糖尿病管理效果情况，2022 年2 月笔者选取兰溪市人民医院2019 年2 月至2020 年1 月与2020 年2月至2021 年1 月医共体建立前后糖尿病管理及患者糖尿病知信行情况进行调查，现报道如下：

1 运行机制及模式

1.1 医共体慢病管理运行机制 兰溪市人民医院自2020 年2 月连同10 个乡镇卫生院成立医共体，建立了县域医共体定时定点联系制度，成立县域医共体建设工作专班，定期召开慢病管理等公共卫生工作例会，将县域医共体慢病管理工作情况纳入医共体各医院年度责任制考核。强化医防融合，依托“两员一中心一团队”工作机制进行慢病管理，建立公共卫生专员、联络员派驻制度。兰溪市人民医院内设立医共体公共卫生管理中心，组建医共体公共卫生指导服务团队，负责医共体内公共卫生相关机构建设、公共卫生事务管理及指导等，落实医共体内糖尿病等慢病管理的公共卫生任务。医共体慢病防治指导服务团队以兰溪市疾病预防控制中心、兰溪市妇保院、兰溪市卫生监督所等公共卫生机构业务骨干人员为主体组建。

1.2 医共体慢病管理运行模式 兰溪市人民医院定期安排相关专家参与基层医院坐诊、查房、手术等医疗工作，在基层医院建设慢病一体化病房、全科联合门诊、基层名医工作室等加强糖尿病等慢性病管理。医共体充分发挥“两员一中心一团队”工作机制优势，让疾控中心慢病防治专业人员深入家庭医生团队，全面参与“两慢病”患者管理，以家庭医生为纽带，加快医防融合闭环机制建设。持续推进“两慢病”全周期健康管理，推进分级诊疗改革试点，全面启动“两慢病”一体化综合服务中心建设，实现慢病诊前、诊中、诊后管理全流程服务。

2 结果

2.1 医共体三服务情况 根据“医共体三服务报表”结果分析，兰溪市人民医院全年专家下基层坐诊由医共体实施前的79 人次增加到184 人次；对乡镇卫生院业务人员开展培训次数由7 次增加到18 次，培训人次数由218 人次增加到826 人次；接收乡镇医院业务人员进修人数由41 人增加到65 人；专家讲师团成员进村、进社区讲座由105 次增加到141 次；受益人数由5 236 人增加到7 052 人。

2.2 糖尿病管理效果情况 根据慢性病监测管理系统分析结果，糖尿病就诊由13 953 例增加到16 677例，管 理 率 由96.2%（13 429/13 953）提 升 到97.2%（16 193/16 677）。每月至少1 次随访的规范管理率由60.6%（8 132/13 429）提升到66.2%（10 719/16 193）。

2.3 患者糖尿病知识知信行情况 以糖尿病防治基本知识及健康行为等内容设计调查问卷，在医共体建立前后各选取400 名患者进行调查，就患者糖尿病防治知识知晓率和健康行为形成率进行效果评价。结果糖尿病防治知识知晓率由实施前的63.5%（254/400）提高至88.3%（353/400）；健康行为形成率由实施前的53.8%（215/400）提高到84.3%（337/400）。

3 讨论

糖尿病患者多数起病隐匿，症状相对较轻或无任何症状，多因慢性并发症、伴发病或于健康体检时发现。2 型糖尿病又名非胰岛素依赖型糖尿病，特点是人体自身能够产生胰岛素，但细胞无法对其作出反应，即胰岛素抵抗。县域医共体建设涉及体制机制及多方利益调整，不能削弱糖尿病管理等公共卫生工作，而应有所提升。医共体人财物共享，可将基层医院熟悉公共卫生工作的人才统一调配到医共体集团开展工作。为加强医共体公共卫生工作，2019 年6 月浙江省卫生健康委员会下发了《关于强化县域医共体公共卫生工作的指导意见（浙卫发〔2019〕34 号）》文件，使医共体糖尿病管理等公共卫生工作的开展有据可依。

本文结果显示，兰溪市人民医院全年专家下基层坐诊人次数、对乡镇卫生院业务人员开展培训数及接收基层业务人员进修数较医共体建设前显著增加。慢性病监测管理系统结果显示，糖尿病管理率由96.2%提升到97.2%，规范管理率由60.6%提升到66.2%。县级以上医院通过医共体与乡镇卫生院建立了更为紧密的一体化管理模式，可进一步增强糖尿病的管理。一方面县域医院可增派内分泌专家参与糖尿病等慢病专家门诊的诊治，并通过加强基层卫生院慢病防治的业务培训，接纳基层卫生院业务人员的进修等措施提升基层糖尿病规范管理与诊治能力。医共体也使双向转诊制度化，转诊更简便。乡镇卫生院将高危的糖尿病患者转至县级医院，县级医院将稳定型糖尿病转至乡镇医院，使糖尿病患者得到更全面的诊治及管理，糖尿病患者管理率及规范管理率显著提高。

兰溪市人民医院专家讲师团成员全年进社区讲座数及受益人数，也较医共体实施前明显增加。医共体实施后，兰溪市人民医院在本院及10 个卫生院均设立了糖尿病患者俱乐部。糖尿病患者俱乐部每月至少组织患者活动两次以上，接受患者咨询、进行血糖检测，讲解糖尿病“五驾马车”，即健康教育、运动、饮食、药物及血糖监测知识和技能，对糖尿病的饮食调整、合理运动等注意点进行详细讲解。糖尿病患者俱乐部还建立了医患微信互动群，定时推送糖尿病合理饮食、适量运动、控制烟酒、自我监测和规律服药等知识，定时与患者互动，了解患者近况及需求要求。使患者糖尿病药物治疗、饮食调整，合理运动等知识点显著提高，健康行为执行率也显著提升。糖尿病防治知识知晓率由实施前的63.5%提高到88.3%，健康行为形成率由53.8%提高到84.3%。

医共体通过县级以上医院与乡镇医院建立的紧密型联系，加强医防融合，在医共体内建立公共卫生团队，加强糖尿病管理。利用双向转诊制度，提高糖尿病规范管理率；组织开展各类宣传教育活动，使患者糖尿病防治知识知晓率、健康行为执行率明显提高，医共体模式能进一步提升糖尿病等慢性病的管理水平。