甲基丙二酸血症患儿饮食治疗的照护体验

刘雪华 陈卉芳 韩汶轩 贾朝朝 于瑾 刘化侠

甲基丙二酸血症（Methylmalonic Acidemia，MMA）是一种罕见的遗传性代谢疾病，主要由甲基丙二酰辅酶A 变位酶缺乏引起，也是我国最常见的有机酸血症[1]。据估计，MMA发病率为1/26 000，约半数在新生儿期发病，如果不积极治疗，往往会迅速发展到昏迷以及死亡[2]，且有研究报道称MMA患者数量有增加的趋势[3]。MMA饮食治疗主要为限制天然的蛋白质，补充特殊配方营养粉以维持代谢平衡[4]。虽然可以挽救生命，但特殊的营养方案及管理会给患儿照顾者带来压力，可能难以维持长期严格的饮食治疗[5]。目前国内外大多数研究集中在临床治疗方式、诊断等方面[6-8]，但是关于MMA 的饮食控制或管理有待研究，缺少探讨患儿饮食治疗依从性等的研究。因此，本研究旨在通过质性研究，对MMA 患儿照顾者进行深度访谈，深入探究影响患儿饮食治疗的因素，为开展更具针对性的饮食指导提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本研究采用目的抽样法，于2021年9月—12月选取山东省某三级甲等医院治疗或复诊的单纯型MMA 患儿照顾者进行访谈。纳入标准：①患儿符合我国《罕见病诊疗指南（2019 年版）》[9]的诊断标准，确诊为单纯型MMA 且饮食治疗有效；②有基本的阅读理解和视听表达能力；③知情同意且自愿参与本研究。排除标准：患有精神类疾病。样本量以访谈过程中信息重复出现，资料分析不再出现新信息为止，以信息饱和原则[10]确定，本研究共16 名受访者，其一般资料见表1。本研究已通过山东第一医科大学伦理委员会审查批准（R202105240160）。

1.2 研究方法

1.2.1 确定访谈提纲

本研究采用描述性现象学研究方法，根据研究目的查阅相关文献和咨询专家初步制订访谈提纲。选择2 位受访者预访谈，根据访谈结果并经课题组讨论后修订，最终确定正式访谈提纲，包括：①可以谈谈您的孩子饮食治疗过程的具体情况吗？②您的孩子确诊以来您是如何进行饮食管理的？坚持情况如何？效果如何？③目前的饮食状况对您的孩子产生哪些影响？④您的孩子在饮食治疗过程中遇到过什么困惑与问题？您是如何解决的？⑤您需要哪些方面的支持或帮助来改善现状？

1.2.2 资料收集方法

采用半结构式深度访谈法进行一对一访谈收集资料。进行访谈的研究者为在读硕士研究生，进行过系统的质性研究培训，已掌握访谈技巧，有质性研究的相关经验。正式访谈前研究者在相应科室进行为期2 个月的临床实践，已与受访者建立良好的信任关系。提前联系受访者，访谈地点为相对安静的诊疗室。访谈前告知受访者本研究的目的并以编号代替真实姓名保护隐私，取得同意后对整个访谈过程进行录音[11]。采用开放式的提问方法，访谈中不引导受访者的表达，每次访谈时间为20～50 min，观察并记录受访者的动作、情绪变化等非语言性信号[12]。

1.2.3 资料分析方法

课题组成员包括3 名在读研究生、1 名具有质性研究经验的护理博士、1 名在代谢儿科工作17 年的护士、1 名临床代谢专家和1 名研究指导教授。研究期间资料收集与分析同时进行，访谈结束24 h 内访谈者亲自整理资料，转化为文本。访谈后将转录的文字稿返回给受访者进行核实和确认。运用Nvivo 12 软件整理、编码资料，结合访谈记录表进行资料整理分析。所有的编码由2 名课题组人员独立完成，差异或编码不确定性通过与团队其他成员间的讨论解决，直到达成共识。采用主题分析法[13]进行资料分析。①熟悉数据：转录数据，并重复地阅读数据；②生成初始编码：以系统的方式编码数据的特征，整理与每个编码相关的数据；③寻找主题：将编码整理成潜在主题，收集与每个潜在主题相关的所有数据；④审阅主题：检查主题是否与编码（级别1）和整个数据集（级别2）相关，生成主题“地图”；⑤定义和命名主题：持续分析以完善每个主题，为每个主题生成清晰的定义和名称；⑥撰写报告：对所选数据进行最终分析，将分析与研究问题和文献联系起来，生成学术报告。

2 结果

本研究累计访谈时长382 min，共转录55 253 字，经过分析与归纳共编码68 个，最终提炼出5 个主题。其中促进因素为积极的应对方式；阻碍因素包括患儿自身限制、饮食治疗知识缺乏、医疗食品获取困难以及社会支持系统薄弱。

2.1 主题1：患儿自身限制

2.1.1 疾病带来不适反应

MMA 会影响胃肠道系统，通常表现为恶心、呕吐以及食欲缺乏[14]，部分照顾者表示疾病或疾病治疗带来的不适反应会影响患儿的饮食治疗。N2：“平时还行，就是不舒服就不吃饭，也不吃特奶（特殊配方营养粉）了。”N3：“其实孩子也想吃，有的时候就吃不下，感觉就是个矛盾体，多吃才能提供热量，但又吃不下。”

2.1.2 饮食抵抗

本研究中部分照顾者表示患儿存在对饮食治疗中医疗食品的抵抗。N8：“孩子就是拒绝，不愿意吃，觉得难吃，一吃就恶心想吐。”N14：“孩子不愿意吃低蛋白面粉，觉得不好吃，她就是不喜欢，感觉没味儿。”N15：“很小的时候就不愿意吃特奶，现在也不太愿意吃，她不喜欢这个味。”

2.2 主题2：积极的应对方式

2.2.1 降低心理预期

多数照顾者表示他们会降低心理预期接受事实，并表达了对患儿治疗的积极态度。N1：“刚确诊的时候，就无限降低自己的预期，觉得既然来到我们家了，我们就尽最大的努力去给她治疗，是抱着这种心态养这个孩子，不能说因为罕见就不去治疗，我觉我们也是值得活下去的。”N15：“现在孩子都长这么大了，孩子学习虽然不好，但我觉得孩子的健康最重要了，尽力让孩子治疗，其他都不重要。”

2.2.2 感知饮食治疗的益处

大部分照顾者表示饮食治疗可以预防或减轻酸中毒发作，改善预后。因此，照顾者会主动坚持饮食治疗。N12：“现在感觉效果还挺好，特奶吃得也还可以，生长发育也没影响，因为没间断控制蛋白质饮食，一直没出现酸中毒。”N7：“我发现吃特奶吃得好就不容易酸中毒，饮食治疗没中断过，现在也在慢慢好转。”

2.2.3 积极饮食管理

MMA 患儿需要终生低蛋白饮食治疗，访谈中部分照顾者表示会认真计算患儿饮食中蛋白质的含量。N12：“所以平时不让她吃高蛋白的东西，每一顿饭都会去看如何去做。每次都要计算蛋白质，几乎不涉及高蛋白的东西。”N3：“我们每天都要计算，计算好孩子一天需要吃什么，吃多少蛋白质，一般列一个表出来，贴在黑板上，然后执行吃多少克。”

2.2.4 社会互助

大部分照顾者表示会通过全国公益性罕见病组织获得饮食治疗经验，并且部分照顾者会分享饮食管理经验，互相鼓励，使患儿照顾者获得认同感。N1：“在病友群差不多每周都会分享相关治疗的知识，分享的频率是一星期一次。”N13：“我们有一个群，好多得这个病的孩子家长积累经验互相传授，大概就是孩子平常注意什么，饮食治疗相关的事都比较有经验，从群里学到了很多。”

2.3 主题3：饮食治疗知识缺乏

2.3.1 知识获取途径局限

全部照顾者都表示由于疾病的特殊性，知识获取途径少，部分照顾者仅通过病友群获取经验或者依靠自己探索。N3：“都是在病友群里传授经验，我们就借鉴前人的经验这样走。因为毕竟咱中国摸索这一块还不是特别的清楚，只能靠这些病友积累的经验。”N10：“因为这个病比较少，书本上相关的知识几乎没有，之前也就只能和医生沟通，医生也不是特别有经验，大部分都是我们自己慢慢摸索。”

2.3.2 饮食需求与处方不一致

在日常饮食治疗中，部分照顾者表示患儿蛋白质需求量与医嘱不一致，应个性化调整。N1：“我们是选择营养师或者是医生认为比较安全的范围值去吃，但是每个孩子的状态是不一样的，每天的代谢也是不一样的，所以饮食不应该是那么刻板、机械化的一件事情。”N13：“孩子每天都吃特奶，大夫让我们吃50 克，但是孩子现在只能吃40 克，他饭量小就是吃不了那么多。”

2.3.3 蛋白质量化复杂

饮食治疗过程中除了限制天然蛋白质的摄入，还需要保证甲基丙二酸前体氨基酸的基本需求[15]，照顾者需要为患儿提供适合他们需要和偏好的饮食。多数照顾者表示饮食中蛋白质含量计算复杂。N1：“孩子吃多少特殊蛋白是按照体重把总蛋白算出来，然后减掉天然蛋白，蛋白质具体取多少要不停地检测，不停地去试探，比较复杂。” N4：“现在一天五顿奶三顿主食，吃多少也得计算好，挺浪费时间的。”

2.4 主题4：医疗食品获取困难

2.4.1 购买渠道少

医疗食品一直是饮食治疗的主要方法，但是全部的照顾者都表示他们在购买医疗食品过程中遇到困难。由于购买渠道的变化，导致部分患儿饮食治疗中断。N4：“我们一开始吃的是国产的特奶，后来这个奶粉不让卖了就没给他吃。”N7：“今年过年的时候中断过，原来吃的特奶不供就买不到了。”N5：“因为买的特奶需要从国外运输过来，每个月只能订一次还限量，很容易断货。”

2.4.2 购买费用高

医疗食品高昂的价格也给照顾者及其家庭带来负担。N3：“一个月8 000 至9 000 吧，特奶都是美国进口的，每次都要提前订，现在都得需要自费，在经济这一块是个很大的负担。”N9：“我们现在主要的问题就是特奶特别贵，一罐是600 多，以前是700 多，一星期就吃一罐。”

2.5 主题5：社会支持系统薄弱

2.5.1 缺乏医保覆盖

MMA 需要终生饮食治疗，部分照顾者表示医疗食品以及治疗相关药物并未纳入医保。N3：“国家现在还没有把MMA 的特奶写进医保，所以说我们希望能纳入医保，这样我们还能省点，减轻点我们的负担。”N11：“他这种小孩最烧钱的就是特奶还有吃的药，现在这些东西没纳入医保就挺困难的。”

2.5.2 缺乏相关医护人员

大部分照顾者提到从事疾病治疗的专业人员不足，并且由于缺乏专业相关知识，医务人员可能无法早期识别疾病。N1：“每个科室的大夫对我们这个疾病都不是特别了解，大夫需要又懂营养又懂代谢，是个非常难的问题，我们需要专业的医生。”N6：“孩子确诊之前有症状，但因为罕见都不知道，后来直接就发病了，要是早发现应该没问题的。”

2.5.3 缺乏相关医疗设施

部分照顾者表示患儿发病出现酸中毒时非常迅速，并不能得到及时的治疗。N16：“我们这个病一个是不懂，再一个是不愿意收。去省里来回不太方便，医疗场所是个非常大的问题。”N10：“因为这个孩子比较特殊，特别在酸（中毒）的急性期，我觉得应该是属于优先的，完全可以建立绿色通道。”

3 讨论

3.1 实现早期喂养，改善患儿饮食抵抗

医用食品中去除患儿不能代谢的部分氨基酸，可以提供治疗性饮食限制无法充分提供的基本营养[16]，但是部分游离氨基酸带有酸涩的味道以及难闻的气味[17]。本研究中部分受访者表示患儿不喜欢医疗食品的气味或味道，特别是年龄较小的患儿，容易产生拒奶现象，导致患儿发生酸中毒，不利于疾病预后。然而研究表明，在生命早期喂养的婴儿很容易学会接受医疗食品的味道[18]，应该鼓励早期确诊患儿的照顾者在哺乳期进行喂养，从而提高患儿对医疗食品的接受度。对于喂养困难的患儿，可使用胃管喂养补充特殊配方营养粉，维持患儿代谢稳定[19]。对于年龄较大的患儿，针对口味问题，可逐步改变其饮食偏好，例如选择符合其口味的医疗食品，食用医疗食品后给予奖赏等。

3.2 加强多方面的支持，提升照顾者照顾自信

本研究结果显示，大部分的受访者都表达出对饮食治疗的积极态度。积极的态度源于受访者认为坚持饮食治疗可以改善患儿代谢，感知到坚持饮食治疗的益处会增大坚持饮食治疗的可能性[20]。树立信心和提高能力是遵循饮食治疗的关键，有必要在诊疗期间与患儿及其照顾者建立良好关系，并在后续随访中监督其坚持饮食治疗。此外，社会互助是人类社会赖以生存最基本的观念和行为之一，研究表明，这种方式会使个人产生对群体的认同感[21]。本研究中大部分受访者会通过病友群的形式进行群体互动，病友之间的互相关爱，可以提高照顾者治疗的信心，促进其对饮食治疗的坚持。因此，医护人员、媒体等应加强与罕见病组织的联系，组织病友进行健康知识的宣讲，开展心理支持服务，提高疾病治疗的依从性。同时，需要提高医护人员的专业水平，切实解决患儿及照顾者的实际需求，提升患儿照顾者坚持饮食治疗的自信。

3.3 进行多学科协作，提供个性化饮食指导

在本研究中，全部受访者表示获取相关知识的途径局限。提示医务人员、社会等多方应该加强对MMA 的关注，增加对疾病的研究，加强相关知识的宣教力度。受访者也表示患儿缺乏个性化的饮食指导，目前共识建议往往只代表专家意见，并不能保证每个患儿都能得到满意的指导[22]。不同年龄的患儿对蛋白质的需求存在差异。因此，医护人员应与营养专家团队配合，为患儿研制年龄阶梯式饮食治疗手册，并针对患儿所处不同治疗情况给予相应的健康指导，如在进食不良（发热、腹泻等）时，在保证蛋白质摄入的基础上给予患儿喜爱的糖、水果等食物补充能量[15]。饮食的影响因素众多，患儿治疗、疾病控制需要营养、护理等多学科合作，并通过临床实践共同辅助决策。同时，还需要加入急诊医学、儿科以及生化遗传学等的多学科协作[23]，为患儿初步评估进行早期管理。

3.4 加大政策支持，拓宽医疗食品购买渠道

天然蛋白质限制和医疗食品的使用相结合为MMA 患儿提供了优质的饮食治疗方法。但在本研究中，所有受访者都谈到获得医疗食品的挑战，主要表现在购买困难以及经济压力大。大部分家庭使用进口医疗食品，由于货源的不确定性，往往需要进行一次性大规模囤货，以防“断粮”。虽然国内特殊医学用途配方食品注册制度已实施5 年多，但仍未实现产品类别的全覆盖，特定全营养配方食品及非全营养配方食品中的部分品类仍未有产品获得批准[24]。因此，应健全MMA 特殊医疗食品制度，加大货源组织力度，积极协调，拓宽购买渠道。

3.5 加强社会保障建设，完善医疗保障体系

有效的社会支持系统能减轻照顾者及其家庭的负担，为患儿及其照顾者提供必要保障。本研究结果显示，多数受访者表示社会支持系统薄弱，缺乏医保覆盖导致经济负担过重、缺乏疾病相关专业医护人员及医疗设施。由于MMA 需要终身治疗，医疗费用高，但MMA 并未纳入医疗保障内。因此，应建立MMA 饮食治疗的相应制度，呼吁政府将MMA 特殊医疗食品纳入医保，完善医疗报销政策。目前，缺乏MMA 治疗的专家[25]，大多数MMA 患者由具有生化遗传学专业知识的医生跟进，因此应合理优化医疗人力资源配置，满足患儿的诊断治疗需求。此外，医院应联合企业完善各级医院医疗设施，并对医护人员开展理论知识及技能的培训，逐步提升医疗技术及服务水平，从而满足患儿的就诊需求。

4 小结

本研究通过对16 名MMA 患儿照顾者进行访谈，共提炼出5 个主题，包括患儿自身限制、积极的应对方式、饮食治疗知识缺乏、医疗食品获得困难、社会支持系统薄弱。患儿自身限制及家庭经济负担重、医疗食品的可及性差是MMA 患者饮食管理面临的阻碍因素，缺乏相关医疗资源是限制MMA 患者疾病管理的障碍。医护人员可以通过提供专业知识的指导，鼓励患儿及其照顾者积极面对治疗，并呼吁社会各界给予更多的支持及保障。未来有必要进一步开展量性研究以更全面地分析MMA 饮食治疗管理的现状及影响因素，并开展有针对性的饮食指导，为维持患儿饮食治疗提供思路和参考。