慢性伤口管理模式的研究进展

胡爱玲 陈琳 周青 王泠

慢性伤口是指由于受各种因素的影响，超过1 个月仍未愈合或无愈合倾向的伤口，包括血管性溃疡、糖尿病足溃疡、压力性溃疡以及慢性感染性伤口等[1]。随着人口老龄化速度加快、肥胖和糖尿病等问题日益突出，慢性伤口的发病率逐年上升。据统计，全球有1%～2%的人深受慢性伤口迁延不愈的影响[2]。慢性伤口患者常合并多种基础疾病，容易继发感染、败血症等并发症导致截肢，甚至危及生命，患者治疗期间常面临疼痛、渗液、异味、睡眠障碍等多重症状，严重影响其功能状况和生活质量[3]。近年来，国内外关于慢性伤口症状的研究不断深入，越来越需要科学的理论、正确的方式来管理患者的身体、心理和伤口症状，以形成规范、有效的慢性伤口干预模式，改善患者的症状，提高其带伤生活质量。慢性伤口的管理以遵循湿性愈合理论为前提，从整体管理理论出发，形成多学科多部门参与、专科联盟主导、远程指导及居家护理并举的多样化管理模式。因此，本文针对慢性伤口管理的相关理论及管理模式进行综述，以期为今后的慢性伤口管理提供相应的参考和支持。

1 慢性伤口管理的相关理论

1.1 湿性愈合理论

湿性愈合理论的提出源于1962 年，英国动物学家Winter 发现水疱不予刺破有利于创伤修复；后是指慢性伤口治疗过程中保持创面处于适度湿润、低氧或无氧、自溶清创的环境中，加速其愈合[4]。湿性愈合理论的提出具有里程碑意义，它为临床伤口处理时清创方式、伤口敷料、换药频率等的选择提供了伤口管理的理论依据，并一直沿用至今。湿性愈合干预指运用各种新型敷料，保持伤口湿润，达到促进创面愈合的一种治疗方法，具有操作简单、恢复期短、安全性高等优势，现已被广泛应用于慢性伤口治疗[5]。在湿性愈合理论指导下，研发出的各种湿性敷料供临床使用，伤口造口专科人员正确、灵活地运用湿性敷料管理慢性伤口的作用愈发显著。近年来，伤口湿性愈合已不仅在常见的慢性伤口中取得显著效果，越来越多的研究已证实其在其他类型伤口愈合中的有效性，如动静脉内瘘穿刺和系统性红斑狼疮等伤口。此外，湿性愈合联合负压伤口治疗[6]、新型敷料（如含β-葡聚糖水凝胶[7]）以及新型湿性敷料中的碱性成纤维生长因子、血管内皮生长因子及血小板衍生生长因子等对于伤口愈合具有广阔的应用前景。

1.2 整体护理理论

整体护理是一类“以患者为中心、以现代护理理论为指导、以护理路径为基础”的护理模式[8]。在慢性伤口管理过程中，整体的、综合的护理理论倡导的是一种全方位、人性化和现代化的护理观念，有助于有效提高患者的依从性和主观能动性，护患配合良好，缩短伤口愈合的时间[9]。国内外关于各种类型慢性伤口整体护理的研究大多聚焦于人文和关怀理论的视角，帮助患者实现全方位健康。随着其深入开展，近年来慢性伤口患者更愿意参与到医疗护理中，越来越多的慢性伤口患者主动进行伤口自我管理。例如：Watson 的关怀理论开始在肿瘤、结核等特殊类型伤口患者中实施，并且取得了满意的效果[10]；伊朗尝试了烧伤病房实行“生存关怀”理论向实践的转化[11]；国内也在开展基于信息-知识-信念-行为理论构建慢性伤口患者的整体管理方案，临床效果较好[12]。与此同时，慢性伤口患者及家属通常渴望得到专业人员指导，学习基本的伤口处理技能，具备一定的伤口自我管理能力，以应对突发情况时的伤口换药。伊朗的一项研究证实，Orem 的自我护理理论能提高未愈的引流管口伤口患者的知识、态度和行为水平，改善自我护理能力[13]。倪璇[14]以自我调节常识模型理论为框架，通过下肢静脉溃疡患者对自身症状（群）的感知，采取一系列管理行为，从而提升生活质量。有研究指出，授权赋能管理可以增强慢性伤口患者的自我护理经验，促进患者伤口愈合，提高患者自我护理能力及护理满意度，具有较好的临床干预效果[15]。整体护理理论的应用使慢性伤口患者的躯体和心理健康得到关注，促进伤口管理发展为一种医护通力合作的多学科管理模式。在整体护理理论的指导下，多学科合作管理充分发挥了各领域内医生的作用，为患者提供了更加科学的护理[16]，同时也调动了患者及家属的积极性，提高了患者的依从性及自我管理的意识，医护患共同合作，更好地满足患者的需求，提高护理管理质量[17]。

1.3 姑息性护理理论

早期关于姑息性治疗的定义多为采用多学科、专业化的医疗护理，旨在满足严重疾病患者及其家属和陪护人员的身体、精神和社会心理需求。姑息性治疗又可分为初级姑息性治疗和专业姑息性治疗[18]。姑息性护理则是从姑息性治疗衍生而来的，而伤口姑息性护理则与专业姑息性治疗相似，是指由通过专科资格认证的治疗师或护士针对无法理想愈合的、进展性恶化的伤口进行姑息性护理，主要侧重疼痛控制、症状改善及心理支持，鼓励患者积极接受带伤生存。慢性伤口中存在一类愈合难度大、成本高的伤口，例如恶性肿瘤伤口、部分坏疽的糖尿病足溃疡、深部组织损伤阶段的压力性损伤等，通常可被认为是难愈性或不可愈性伤口，医患双方通常达成采用姑息的管理模式以缓解症状，帮助患者逐渐适应带伤生存。

2 慢性伤口的管理模式

2.1 基于专科联盟的伤口管理模式

伤口专科护理联盟是指由护理团队或者护理专家及相应学科人员组成的以伤口造口专科护士为主导的团队，有固定的工作场所及成员，为慢性伤口患者提供科学、系统、专业的护理服务，并在护理学科建设、人才培养和专业发展等方面取得一定成效的组织[19]。国内外研究针对慢性伤口管理模式进行了探索，总结了伤口护理专科门诊、伤口护理专科工作室、复杂疑难伤口会诊等以伤口专科主导的多种模式，为同类医院相关科室的伤口管理提供参考。此外，Monaro 等[20]针对慢性伤口患者进行了半结构式访谈，结果显示，他们希望有更加便利的伤口诊所，或者有伤口专科护士监督的社区伤口护理，特别是老年患者居住的社区环境和机构，从而简化烦琐的医院就诊流程。基于专科联盟的慢性伤口管理模式是在分级诊疗背景下符合医疗卫生资源合理分配客观要求的一种管理模式，辐射周边多个基层医疗单位，适应目前医疗现状。然而，由于城乡医疗资源分布不均衡、未能有效整合，城乡医院伤口专科发展水平两极分化。因此，各地区应发挥三级医院区域医疗中心的带动作用，引导优质医疗资源下沉，以专科协作为纽带，努力发展基层伤口专科，让侧重发展专科联盟模式成为我国医疗卫生改革探索方向。近年来派生出的新型慢性伤口管理模式，如伤口造口居家护理模式、伤口网约服务模式以及居家伤口负压治疗等均是基于伤口专科的、由伤口造口专科护士主导的慢性伤口模式，有助于发挥三级医院的辐射作用，帮助周边更多的慢性伤口患者[21]。

2.2 基于多学科参与的伤口管理模式

多学科诊疗（MultiDisciplinary Treatment，MDT）模式是以患者为中心，针对特定疾病，依托多学科团队紧密协作，制定规范化、个体化、连续性的综合治疗方案[22]。由于慢性伤口患者常合并多种疾病，伤口症状的多样性，愈合结局的特殊性，往往需要多个学科或团队共同合作，帮助伤口达到理想的愈合状态。在慢性伤口处理的全过程中，无论是伤口类型的判断定性、伤口清创方式的选择，或是动态关注相关疾病对伤口进展的影响，还是伤口愈合后期对理想愈合状态和美学的追求，多学科通力协作往往能达到“1+1 ＞2”的效果。慢性伤口中最常见的并发症即为感染，也是影响伤口愈合最重要的因素之一，Falcone 等[23]确定了慢性伤口感染管理办法，即除进行充分的伤口处理和消毒外，最佳的治疗方式是组建来自不同领域的专家小组，共同列出“要避免的主要行为”，预防感染比治疗更有必要；在临床管理各类具体伤口时，MDT 模式的干预效果为医护人员和患者喜闻乐见的，如针对癌性出血伤口，中南大学湘雅医学院肿瘤科组建了包括造口治疗师及皮肤科、营养科和心理科等其他学科专家的MDT 团队，进行院内会诊、双向转诊等使患者得到安全、有效救治[24]。叶宁等[25]采用历史对照研究设计，进行了包括助产士和伤口专科护士的多学组的新型分层管理模式，促进了伤口愈合，降低了就医成本且提高了患者满意度。Rendell 等[26]调查了2 个国家的364 名外科医生，结果显示，他们十分支持伤口护理管理，并分享了同伤口专业人员合作的有利经验，总结了慢性伤口多学科管理的必要性。随着医学的发展、专科的细化，再生医学治疗（如细胞治疗、基因治疗）等新兴的学科也渗透到慢性伤口的管理中[27]。未来的慢性伤口管理应组建更加强大的多学科团队，发挥其重要作用。

2.3 基于姑息性护理的管理模式

慢性伤口中存在一类愈合难度大、治疗成本高的伤口，通常被认为是不可愈性伤口，医患双方通常达成采用姑息的管理模式以减轻患者痛苦并缓解症状。国内外伤口姑息性护理在癌性伤口中开展较早，主要关注伤口的症状和患者的心理，但仍缺乏高质量的临床研究和临床实践指南。例如，李均平等[28]总结了癌性伤口的姑息性护理一般采用症状标准化的、综合的管理模式来管理伤口症状并对患者和家属心理状况及时评价；这与Vardhan 等[29]的结论一致。此类患者常尚未确定最佳的治疗方法，而姑息性地护理突出症状可以改善患者的生活质量；Walsh[30]认为部分压力性损伤患者同样需要相对姑息性的护理方法，并指出伤口姑息性治疗的专业临床医师十分缺乏；Alam 等[31]认为老年人群常见的慢性创伤有压力性损伤、血管性溃疡和糖尿病足溃疡等，对于一些老年人，姑息性伤口处理可能更为合适；近年来，姑息性护理也被应用于急性创伤患者[32]、烧伤患者中[33]，但其使用时机、适用机制尚未清楚，需要基于循证的指导方针来支持这些人群姑息性治疗的应用。Lee 等[34]尝试探索构建伤口姑息性护理的框架，揭示了姑息性伤口护理的4 个关键因素。国内外针对伤口的姑息性管理均未提及是否由专业的或具有资质的姑息性护理团队来实施干预、是否基于科学理论或利用科学方法制定护理干预方案，同样缺乏高质量同期随机对照研究。因此，未来仍需要进一步完善伤口姑息性护理方法，以改善患者症状，促进患者身心健康，提高患者生活质量。

2.4 基于现代化技术的管理模式

国内外移动医疗在慢性伤口患者中的应用主要基于互联网、微信平台、移动应用程序等实现。在互联网智慧医院背景下，胡芳等[35]对慢性伤口患者入户护理，即以“线上申请、线下服务”的模式进行实践，拓宽了互联网与专科护理的结合通道。徐阳等[36]基于微信平台实现了对乳腺癌癌性伤口患者的随访管理，促进了患者自我管理能力的养成，改善了癌性伤口症状，提高了患者生活质量。随着移动应用程序不断更新、改编，如今国内外移动应用程序的主要功能包括远程咨询、数据收集和分析以及对非专业人员进行指导。鉴于全球健康管理系统目前面临的挑战，Martinengo 等[37]认为越来越需要综合证据，证明数字化干预对慢性伤口管理的有效性；Vaughan等[38]对护士在慢性伤口管理中使用移动医疗应用程序进行综述时发现，现在有各种各样的伤口护理应用程序可用于伤口护理，也可带来许多好处，但临床实际中医务人员较少使用该类设备、应用程序用于患者伤口的管理，例如对于伤口的评估、记录使用移动医疗进行多学科团队间的远程咨询。此外，Dabas 等[39]总结了人工智能在慢性伤口护理和管理中应用的可行性，以期开展人工智能的远程咨询，帮助诊断和处理慢性伤口。

3 慢性伤口管理中的经济学评价

慢性伤口治疗周期长、费用高，无论是专科联盟主导或是多学科参与的管理模式，伤口治疗期间给个人、家庭和社会均造成了沉重的社会压力和经济负担。而熟练掌握卫生经济学评价方法，不仅可以减轻患者的经济负担，还可以提高医疗资源的使用效率。国内的研究仅局限于系统综述卫生经济学在慢性伤口照护中的应用，缺乏有力的证据。李静如等[40]的研究显示，慢性伤口照护者需要对患者的直接成本、间接成本和隐性成本以及临床产出和人文产出充分考虑，可基于决策树模型、Markov 模型或决策树-Markov 模型3 种卫生经济学评价模型，采用最小成本法、成本-效果分析、成本-效益分析或成本-效用分析4 种卫生经济学评价方法综合评价。谢华晓等[41]对慢性伤口管理的卫生经济评价进行了思考，介绍了糖尿病足溃疡和下肢静脉溃疡的卫生经济学评价，同时也指出目前存在成本投入和产出指标考虑不够全面，缺乏统一评价标准等问题。作为医护人员，应关注慢性伤口患者的生活质量，以疗效和社会效益为出发点，合理、规范地运用卫生经济学评价方法，有助于减轻医疗卫生保健系统负担。

4 非伤口专科人员对慢性伤口管理知识的需求

慢性伤口的治疗、护理和康复是个长期、复杂的过程，需要医院、社区、家庭多方努力。谢敏仪等[42]对非伤口专科护士慢性伤口护理知识和培训需求现状及影响因素进行了分析，了解到慢性伤口护理知识培训的需求较高。另外，基层和社区医院存在缺乏专业的伤口处理人员、有效的新型敷料、规范化的伤口护理新理念、医疗资源未有效整合等问题，制约了慢性伤口管理相关工作的开展。因此，需要优化整合医疗资源，提高基层和社区医院慢性伤口诊疗水平，促进慢性伤口患者的持续健康。

对于慢性伤口患者及家属，他们经常陷入既渴望共同参与护理伤口，又缺乏伤口管理知识和技能的两难境地。马静等[43]在慢性伤口患者治疗期间开展了基于患者需求的慢性伤口管理模式，发现能加快伤口愈合，且能改善患者心理状态。总而言之，慢性伤口管理知识和技能迫切需要在非伤口专科护理人员、基层和社区医院以及患者和家属中培训和普及，帮助他们认识伤口症状，基于科学、正确的理论和模式对伤口进行有效的管理。

5 小结

慢性伤口管理的相关理论及模式常用以改善患者的躯体、心理或伤口症状，而随着国内外关于慢性伤口症状研究的不断深入，越来越需要科学的理论、正确的方式来管理伤口症状，以形成规范、有效的慢性伤口干预模式，提高患者带伤生活质量。随着远程医疗和移动应用程序逐渐走进医疗系统，网络平台咨询不断被人们接受，慢性伤口患者就诊愈发便利。目前，国内的研究多聚焦于综述现代化管理理论和模式的现状，未来需要结合我国国情，借鉴国外的干预模式进行大样本、随机对照研究，在各种常见类型的慢性伤口患者中进一步验证其适用性和科学性。