减重代谢术后患者饮食依从性的研究进展

张晓萱 寇红艳 吴岫霏 周燚 贾梦滢

减重代谢手术起源于20 世纪50 年代，是治疗肥胖症及其合并症最有效的手段，其中腹腔镜袖状胃切除术和腹腔镜Roux-en-Y 胃旁路术的使用最广泛[1]。减重代谢手术成功的关键在于保证术后治疗的依从性，包括严格遵守饮食、运动建议，定期随访等[2]。饮食依从性是指患者饮食行为与医务人员提供的饮食建议相一致的程度[3]。肥胖患者对健康饮食的依从性普遍较差[4]，研究显示，肥胖患者饮食依从性差的发生率在术前为42%，而术后2 年则高达57%[5]。饮食依从性差与减重术后患者的各种不良结局显著相关，如减重不足、体质量反弹、营养素缺乏、贫血、胃肠不适等[6]。然而，目前减重术后患者饮食依从性的管理尚无共识，故本研究从患者饮食依从性现状、测量工具、影响因素和干预措施方面展开综述，以期为减重术后患者饮食依从性管理提供参考。

1 减重代谢术后患者饮食依从性现状

为保证减重效果、避免并发症的发生，相关指南要求患者摄入足够的水分、蛋白质、长期补充多种维生素与微量元素，限制碳水及脂肪的摄入等[7]，但患者常难以遵守饮食建议，饮食依从性差。Ben-Porat 等[8]的一项针对212 名减重代谢术后患者的回顾性研究结果显示，38.2%的患者不依从多种维生素的摄入，超过1/3 的患者常食用碳酸饮料和含糖饮料，10.8%的患者有暴饮暴食的情况。Schiavo 等[9]调查发现，在袖状胃切除术后3、6、9、12 个月，不遵守处方饮食的患者分别占39%、45%、51%、74%。在我国，何丽等[10]对上海的减重术后患者进行访谈，发现患者的饮食依从性不佳，主要体现在服药和术后饮食方面，且随着时间推移，患者的术后饮食依从性逐渐下降。另有研究基于ASE 模型（attitude-social influence-efficacy model）调查江苏省减重术后患者的饮食依从性情况，结果显示，患者的饮食依从性处于中等偏上水平，且态度对饮食依从性的影响最大[11]。可能由于不同地区的减重术后患者之间饮食文化、经济水平、受教育程度的不同，且没有统一的术后饮食建议，以及不同研究对饮食依从性的定义、评估方法存在差异，导致所调查的饮食依从性水平存在差异，但总体而言，减重术后患者的饮食依从性仍处于较低水平。

2 减重代谢术后患者饮食依从性的测量工具

研究者早已关注到饮食依从性对减重术后患者的意义[12]，但难以评估术后的饮食行为，大多数研究使用自我报告、结构化访谈、食物日志等方式监测患者术后的饮食依从性[13]。近年来，研究者更多关注并研制了针对减重术后饮食依从性的量性研究工具，常用的评估工具如下。

2.1 减重手术自我管理问卷

减重手术自我管理问卷（Bariatric Surgery Self-management Questionnaire，BSSQ）是由Welch等[12]于2008 年研制的，用于评估减重代谢手术患者术后行为的依从性水平。该量表共计33 个条目，包含饮食行为，液体量摄入，蛋白质摄入，身体活动，倾倒综合征管理，水果、蔬菜和全谷物摄入，维生素矿物质补充剂摄入7 个维度。量表采用选项为“从不、有时或总是”的Likert 3 级计分方式，分数越高表示依从性越高。该量表以易于接受的简短、实用、行为化的术语来评估前一周患者的自我管理行为，总量表的Cronbach’sα系数为0.83，重测信度为0.71。

2.2 减重术后饮食行为依从性量表

减重术后饮食行为依从性量表（Eating Behavior after Bariatric Surgery，EBBS）是由Spaggiari等[14]于2020 年研制的，是首个专门用于评估减重术后患者饮食依从性的量表。EBBS 量表共有11 个条目，包括食物、饮料、行为、生活方式4 个维度，各条目应用0～2 分评分法，得分越高，表示患者的饮食依从性越好，总量表的Cronbach’sα系数为0.743，信度、效度良好。我国学者徐梦瑜等[15]于2021 年将其汉化，并根据我国的文化习惯，将原条目5“您一周喝酒精几次”调整为“您一周喝酒或含酒精饮品几次”，将原量表中的食物、饮料、行为、生活方式4 个维度调整为饮食、生活习惯2 个维度。中文版量表的Cronbach’sα系数为0.895，重测信度为0.835，有较好的内部一致性和稳定性。该量表的汉化及使用对评估我国减重术后饮食依从性现状、影响因素等研究有重要意义。

2.3 减重代谢术后患者饮食依从性量表

减重代谢术后患者饮食依从性量表是由我国学者朱涵菲等[16]于2022 年编制的，为自评量表，适用于评估减重代谢术后3 个月及以上患者的饮食依从性，共有16 个条目，包括饮食控制、营养素摄入、液体摄入、进食行为4 个维度，采用Likert 5 级评分法进行计分，1～5 分依次代表“从不”“偶尔”“有时”“经常”“总是”。计算各条目累计得分，反向语义需要反向计分，总分为16～80 分，得分越高表示减重代谢术后患者的饮食依从性越好。该量表的Cronbach’sα系数为0.834，重测信度为0.827，内部一致性及稳定性较好。

3 减重代谢术后患者饮食依从性的影响因素

3.1 人口学因素

3.1.1 性别

女性的饮食依从性水平高于男性。研究显示，男性患者减重术后的饮食依从性更差，且更易食用不被推荐的食物和饮料[17]。在Sunil等[18]的研究中发现，男性对减重术后维生素补充的依从性水平低于女性。男性的依从性水平相对不高在其他人群中也有证实，在高血压的治疗和控制方面，女性的依从性水平高于男性[19]。可能是由于女性患者更加注意自身的身体形象，愿意学习减重术后健康教育知识并容易接受术后的饮食指导，而男性可能因为社交活动多、应酬多，导致饮食依从性较差。

3.1.2 年龄

年龄较大的减重术后患者由于认知功能下降，记忆力减退，术后的饮食依从性较年轻人更低[20]，而另一项研究结果显示，老年肥胖患者能够定期坚持术后随访，对医嘱的遵从性也更高[21]，原因可能是老年人更加重视个人健康，社交活动少，加之生理功能下降，进食量少[5]。而年轻患者由于工作及社交等原因，术后随访及饮食依从性都低于老年患者。年龄是不是减重术后饮食依从性的影响因素，未来有待进一步探讨。

3.2 社会支持

社会支持是指医护人员、家庭成员及朋友等提供的支持与帮助，是影响依从性的重要因素[22]，有良好社会支持的患者术后饮食依从性更好[11]。Woodard 等[23]观察了减重术后患者及家属的健康行为，结果显示，以社会支持为基础的家庭干预对患者及家属的健康行为、饮食习惯均有积极的影响。重要人物（如医护人员、家人、朋友等）的思想和行为也可能影响患者的饮食依从性[24]，家人的健康饮食行为、正确的思想对患者的饮食依从性产生积极的影响，而朋友的思想及行为对患者产生负面的影响，主要原因可能是朋友未经历疾病，且有不良的饮食习惯，认为患者术后的饮食原则不切实际，从而使患者的饮食受到不良的影响。

3.3 心理因素

病态性肥胖患者主要有抑郁、焦虑、暴食症等心理问题，心理因素很有可能影响减重术后的长期结局[25]。抑郁症患者较易发生不适当的饮食行为，影响术后饮食建议的坚持[26]；严重的术前焦虑也与患者术后较差的饮食依从性有关[27]。情绪化进食是减重术后饮食失控、暴饮暴食的危险因素，源于多种负面情绪的影响进而引发功能失调的饮食行为[28]。另外，人格特征是影响减重术后饮食行为的重要因素，神经质对情绪化进食、不受控制的饮食和对饮食的认知克制起消极作用[29]。医护人员需要为患者提供心理支持，帮助其调节心理问题，促进行为改变。

3.4 自我效能感

饮食自我效能感是指对自己调节饮食能力的信念[30]。自我效能感与减重术后患者的饮食依从性呈正相关，自我效能感高的患者更能遵守饮食建议[31]。朱涵菲等[24]研究发现，在主观及客观情境的作用下，减重术后患者的自我效能感普遍低下；在客观情况（如外出就餐）下，患者会因难以获取符合术后饮食原则的食物而导致自我效能感低[32]，从而降低患者术后对饮食建议的依从性水平。

3.5 认知功能

认知功能是指大脑能够感知和处理复杂信息的能力，认知功能障碍会导致患者依从性差，而认知功能障碍在肥胖患者中普遍存在[33]，且肥胖人群的非文字记忆力水平低于其他人群[34]。在接受减重手术的人群中，认知功能障碍包括执行能力下降和记忆缺陷，这可能会限制术后进行体育活动、回忆复杂饮食行为建议的能力，进而导致患者的饮食依从性低[35]。因此，医护人员需要加强术后管理，对减重术后患者实施长期的健康教育，逐渐改善患者的认知，让其能够充分理解和执行术后的饮食指导。

3.6 其他

术前的饮食行为失调可能阻碍术后对饮食建议的坚持[36]，因为该类患者倾向于重复术前的饮食习惯，可能会对遵守术后的饮食建议产生负面的影响。减重手术方式的不同也可能会影响患者术后的饮食依从性，接受腹腔镜胃束带手术的患者在术后摄入饮食方面有更大的难度[37]，因腹腔镜胃束带手术的早期并发症发生率较高，患者恢复时间更长，可能会使患者更难遵守术后饮食指导。减重术后非吸烟患者有更好的自我管理能力，与吸烟患者相比，饮食依从性更好[11]。体质量较大的患者常出现与体质量相关的耻辱感，有研究显示，与体质量相关的耻辱感对饮食依从性有显著影响，耻辱感较高的患者饮食依从性较差，且会出现严重的饮食行为紊乱[17]。

4 减重代谢术后患者饮食依从性的干预措施

4.1 提供社会支持

减重手术患者的社会支持主要来自家庭成员、朋友、医护人员，可为患者提供情感及行为支持。社会支持越好，不良饮食行为的发生越少，且社会支持与术后减重效果密切相关[11]。医护人员应评估患者的社会支持情况，可将健康教育对象扩大到患者家属及朋友，并为术后患者提供长期的帮助和支持，尽量为患者提供良好的社会支持。

4.2 实施心理干预

自我效能感的提高是患者提高饮食依从性的关键，健康的饮食信念能够改善饮食的相关行为。研究显示，自我监控、行为反馈、压力管理、奖励机制等措施会增强自我效能感，从而提高依从性[38]。在Wild 等[39]的一项随机对照试验中，对实验组患者实施心理教育干预，提升自我效能感，结果显示，实验组患者表现出较高的自我效能感和较低的抑郁症状。在心理护理过程中，医护人员需要告知患者情绪应对策略，鼓励患者表达情绪，并帮助患者掌握情绪调节技能，提高情绪应对能力，并通过设定目标、提供行为反馈、自我检测和体质量检测来提高自我效能感，改善饮食行为[40]。认知行为疗法是基于思想、情感和行为相互关联的概念，治疗的重点在于提高对消极思想和情绪的认识，旨在帮助患者形成更具建设性的想法，并作出所需要的行为改变[41]。认知行为疗法在减重治疗中的效果和合理性已得到证实，可以显著改善饮食的自我调节功能，从而减轻体质量[42]。通过特定的心理干预措施来提高饮食自我效能感，可改善减重术后患者的饮食行为，提高饮食依从性。

4.3 加强健康教育

良好的知识储备能有效改变减重患者的生活方式，提高术后饮食依从性。术前健康教育的内容主要侧重于手术方式、术后并发症的影响、生活方式的改变和详细说明饮食变化及术后补充维生素的必要性；术后健康教育主要提供饮食、营养、锻炼、心理健康等方面的支持[43]。常见的健康教育途径包括书面材料、个人和小组结构化教学、基于网络的远程教育等，健康教育的时长、频率、环境、教育者的资质等都会影响健康教育的效果。因此，健康教育者应提供营养、锻炼和行为改变等多方面的支持，掌握减重手术的相关知识，针对患者的需求提供合适的健康教育指导，并根据情况选择有效的教育途径。

4.4 提升自我管理能力

Youssef 等[44]将减重术后患者的自我管理过程分为3 个阶段。第1 阶段：重新树立自尊和自我管理能力的信心（术后1 个月至1 年半）；第2 阶段：实现体质量维持和解决情绪失调（术后1 年半至3 年）；第3 阶段：形成灵活平衡的生活方式（术后3 年以上）。该研究强调以团队为基础的综合护理方法，包括术后并发症护理、心理护理、跨专业护理等，能帮助患者解决减重手术后长期自我管理问题，提升患者终身自我管理能力。Anderson 等[45]设计了为期12 周的自我管理计划，该计划基于自我决定理论，以认知行为疗法和病理学为基础，通过移动医疗提出的一种新型干预策略，让减重术后患者能主动、全面地管理自己，以提高依从性，维持最佳减重效果。减重术后的自我管理行为对提高饮食依从性、维持减重效果有积极作用，我国护士需要积极探索提高减重术后患者自我管理能力的措施。

4.5 开展延续管理

肥胖患者受认知功能下降影响，执行能力及记忆力较弱，自我管理水平较低，术后常出现暴食、厌食、情绪化进食等情况，实施有效的延续管理对患者饮食依从性水平提升有积极作用。随着现代化信息技术的发展，多种电子卫生干预策略应运而生。Mangieri 等[46]以移动健康(mHealth)应用程序开展延续管理，干预组使用平板电脑并安装指定的应用程序，从该应用程序上获得术后营养指南，记录饮食和运动情况，结果显示，使用移动健康应用程序的干预组患者的饮食行为、减肥效果优于采用常规护理的对照组患者。李颜含等[47]通过微信小程序对患者进行术后管理，定期推送术后饮食、运动、用药等相关知识，设置体质量、血压、血糖检测与复查提醒，与患者在线交流等，该研究结果表明，基于微信小程序的术后减重管理有利于改善患者的饮食行为，提高患者生活质量。智能化的延续管理符合医学现代化的发展趋势，但仍有一部分患者由于文化水平低等原因无法通过移动应用平台参与延续管理，未来可进一步探究该部分患者的延续管理方法。

5 小结

减重代谢手术已成为治疗肥胖的主要手段，术后的饮食行为是手术成功的关键，但受诸多因素的影响，目前减重术后患者的饮食依从性现状不容乐观。国外学者针对影响减重术后患者饮食依从性的因素、干预措施已开展了大量的研究，而国内的减重代谢手术起步晚，研究相对不足。未来应基于我国国情，积极研究影响饮食依从性的因素，并开展大样本、长时间的临床试验，制定个性化干预措施，提高我国减重术后患者的饮食依从性，进而提升其生活质量。