深静脉血栓患者居家自我管理行为的研究进展

甘红艳 逯莹 杨玉金 郑春艳 袁艳艳 邹转芳 白李平

静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）是一种严重的、具有复发危险的潜在致命性疾病，全球每年大约有1 000 万例患者，是仅次于心脑血管疾病的第三大血管疾病，包括深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism），该病不仅发病率高[1]，且治疗后的并发症发生率与复发率也较高，预后较差。研究显示，深静脉血栓形成后综合征（Post Thrombotic Syndrome）作为DVT 的严重远期并发症，在抗凝治疗6 个月后的发生率为40%，1 年后可达到46.7%[2]，轻者出现患肢水肿、疼痛、继发性静脉曲张等，重者则会形成静脉性溃疡，严重影响患者的生活质量。也有研究显示，DVT 患者出院后3 个月复发率可达到14.63%[3]，严重增加了患者的经济负担与心理负担。而Barlow 等[4]指出，患者通过掌握有效的自我管理方法与技能，具备良好的自我管理行为，能够有效降低疾病并发症发生率与复发率，改善预后，提高生活质量。同时美国胸科医师学会第九版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南第二次更新内容和诸多学者的研究也指出，DVT 患者在治疗后若具备良好的自我管理行为，如坚持服用抗凝药、穿弹力袜、进行踝泵运动等，可有效减少并发症的发生和复发，改善预后[5-7]。但研究显示，目前DVT 患者的病死率与复发率仍居高不下，其中患者自我管理行为不佳（如居家服药依从性较差）是主要原因[3]。因此，全面了解DVT 居家患者的自我管理行为现状，并寻求有效的改进方法至关重要。由此，本文重点对DVT 居家患者的自我管理行为现状进行综述，总结改善DVT居家患者自我管理行为的方法，以期为改善DVT 居家患者自我管理行为，确保治疗效果提供参考依据。

1 自我管理行为概述

1.1 定义

自我管理作为个人健康生活与发展的重要组成部分，最早出现于Thomas 撰写的关于慢性病儿童康复的书籍中[8]，它是指在医护人员的指导或协助下，患者主动开展一些与自身疾病有关的预防或治疗性的卫生保健活动[9]，能够帮助患者调整自身的行为，主要包括自我认知和自我管理行为2 个方面，其中自我管理行为是自我管理的目标和结果。Kenneth 等[10]认为自我管理行为是个体在医疗护理人员的支持下，为了维持个体健康、预防疾病并发症而采取的行为。Swerissen 等[11]认为自我管理行为是指患者通过自身行为来保持或者增进健康，减少疾病对自我情感、社会生活等的影响，并坚持疾病治疗的行为。Nicholl等[12]认为，自我管理行为是个体通过设定目标、自我监控、决策、问题解决等调节技能，管理疾病风险因素的行为。

1.2 理论来源

自我管理行为主要来源于社会认知理论和自我效能理论。1986 年美国斯坦福大学著名心理学家Bandura[13]首次提出了社会认知理论，他认为个体活动是认知、行为和环境3 个变量相互作用的函数，决定个体健康的社会环境和个体行为、心理、生理状况是相互影响、相互作用的，该理论注重于让患者学会确定目标、解决问题，从而增强完成某项任务的自信心，进而改善患者的自我管理行为。自我效能理论是从社会认知理论中分离出来的，指个体对自己执行某一行为能力大小的主观判断，关注患者自身的调节和控制行为，通过帮助患者对自身行为进行调节、控制，促进患者自身健康结果的实现[14]。

2 DVT 患者居家自我管理行为现状

具备良好的院外自我管理行为能够帮助患者有效避免DVT 的复发与并发症的发生，改善预后。根据目前的临床研究与实践，DVT 居家患者自我管理行为内容可概括为抗凝药管理、物理预防管理、DVT 预防行为依从性管理、生活习惯管理和定期复查管理5 个部分。研究结果显示，下肢DVT 患者的居家自我管理行为依从性较差，在此基础上随着出院时间的延长，其自我管理行为逐渐变差，同时≥60 岁的患者的自我管理行为比60 岁以下的患者差，严重影响了其预后[3]。由于抗凝是DVT 治疗与预防的关键，所以患者的院外有效抗凝至关重要。研究显示，部分患者居家服用抗凝药期间，存在自行停药、减量服用或漏服等行为，这些行为不仅会导致抗凝相关并发症发生，重者也会导致DVT复发，严重影响预后[15]。在院外物理预防方面，由于患者缺乏对DVT危害及坚持院外物理预防作用的认知，随着出院时间的延长，患者的DVT 物理预防措施落实率逐渐降低。杨杨等[16]的研究显示，患者的踝泵运动依从率仅有57.69%，对踝泵运动相关内容掌握的准确性仅为59.16%。而Soya 等[17]对200 名居家患者进行的穿弹力袜依从性的调查也证实，患者从医嘱开出至出院后1 年，弹力袜的穿着率从58.5%降至7.5%，穿着率随着出院时间的延长呈断崖式下降。在院外DVT 预防行为依从性管理方面，患者的DVT预防依从性水平整体不高，对各种DVT 的预防措施执行度较低。Gao等[18]对1 177 例髋部骨折患者进行了血栓预防依从性调查，结果显示，仅有16.3%的患者DVT 预防行为较好，19.0%的患者依从性差，64.7%的患者完全不依从。Wiznia 等[19]对103 名关节置换术后1～3 个月的居家患者进行了DVT 预防调查，结果也显示，17.0%的患者并未坚持进行DVT 预防，30%的患者由于对DVT预防相关并发症的认识不足，导致其DVT 预防行为也较差。在生活习惯管理和定期复查管理方面，受经济条件、文化程度、工作性质等方面问题的影响，仅有少数患者在出院后仍然坚持生活习惯管理，定期复查。黄小媛等[20]对101 例下肢DVT患者进行了遵医行为调查，结果显示，未遵从医嘱改变不良生活方式的患者较多，其中未遵医嘱调整饮食习惯的患者占40.6%，抽烟的患者占41.6%，饮酒的患者占35.7%，除此之外，坚持定期复查的患者仅占46.5%，而未定期复查的患者达到了53.5%。以上国内外研究表明，目前DVT 患者的院外居家自我管理行为存在较多不足，且出院后，随着时间的推移，患者的院外自我管理行为逐渐变差，严重影响了患者的疾病预后和生活质量。因此，寻求科学、有效、便捷的方法提高患者居家自我管理行为是医护人员亟待解决的问题。

3 改善DVT 居家患者自我管理行为的措施

3.1 干预模式

3.1.1 个案管理模式

个案管理模式作为专科护理实践的一种模式，是医护人员通过评估患者需求，为其制定个体化的目标与计划，并整合多种可利用资源，同时采用多元化渠道为患者提供护理与健康指导，以期为患者提供具有连续性、个体化的护理服务，目前已在护理领域广泛应用，且效果较好。史冬立等[21]对DVT 患者实施个案管理模式：在住院期间，筛选出符合纳入、排除标准的患者；在出院当日，由个案管理师评估患者的病情、了解患者需求，开展个性化的出院健康指导，同时制定详细的出院后个体化护理方案；在出院后的6 个月内，由个案管理师定期在个案管理微信群向患者发布DVT 相关的运动、饮食、用药等方面的知识，提醒患者遵医嘱服药、定期复查。以电话或门诊随访的方式对患者进行随访，随访结果显示，20 例患者均未出现DVT 相关症状，且其中19 例患者的抗凝治疗与复查依从性好，依从率达到了95%。

3.1.2 医院-社区-家庭一体化护理模式

医院-社区-家庭一体化防治管理作为现代医学的发展趋势，以实现患者从住院至完全康复的全程化监督与管理为目标，在我国逐步发展。吴伟伟等[22]采用医院-社区-家庭一体化防治管理的方式，先组建医疗、社区小组（均由医生和护士组成）和家庭小组（包括患者家属或照顾者）。之后在患者住院期间，由医疗小组成员对患者进行快速、全面的评估及治疗；在患者出院后，由社区小组成员负责其出院后的访视、健康教育及转诊，制定随访制度，定期进行电话、上门随访；在患者居家期间，由家庭小组成员（要求与患者保持密切联系，会使用网络通信工具，具有一定文化程度）加入管理微信群，研究人员通过家庭小组成员对患者的情况进行了解。结果显示，实验组患者的VTE 知识知晓率、防栓措施落实率与自我管理水平均高于对照组。

3.1.3 延续性护理模式

延续性护理模式作为常见的院外干预模式，已在诸多疾病中显示了其优势与有效性。李思濛[23]对146 例下肢DVT 患者进行了为期6 个月的延续性护理，具体内容为：在患者住院期间，采用查阅资料、咨询专家等方式制定延续性护理内容，并将健康教育资料做成手册；在患者出院前，建立患者随访信息档案，并向患者及其家属讲解出院后的注意事项，强调定期复查的重要性，发放健康教育资料等；在患者出院后，通过电话或微信对患者进行跟踪随访（随访内容包含患者目前病情，是否有肢体肿胀、疼痛，复查时间，抗凝药的使用情况，是否遵医嘱穿弹力袜等），并每月组织一次健康教育讲座等。结果显示，通过实施延续性护理，患者出院后3 个月内的服药依从性达到了95.89%，出院后6 个月的疾病复发率仅为1.37%。同时王秀芬[24]就老年股骨粗隆间骨折术后患者的遵医行为也进行了为期3 个月的延续性护理干预，通过对患者进行健康宣教与心理干预，并根据患者的具体情况制定个性化的锻炼计划，设计康复运动体操并录制视频，指导患者观看视频并于院外自行训练等，结果显示，患者出院后3 个月的遵医行为依从率高达96%；并发症发生率也降至4%，明显低于常规组（31%）。由此可见，对患者实施院外延续性护理可促进患者的遵医行为形成。

3.1.4 “一病一品”模式

“一病一品”模式是以优质护理为主导，通过优化护理服务流程，创建疾病的专科护理，以便为患者提供全程、全面、规范的护理服务。刘晓芬等[25]将“一病一品”模式运用于下肢DVT 行导管溶栓的患者中。在患者住院期间，对其进行准确的评估与护理；出院时，对患者进行系统化的出院指导（包括弹力袜的使用和维护、药物的服用方法与注意事项及复诊时间等）；在患者出院后，采用介绍、沟通、询问、回答、离开流程对患者进行随访，指导患者按时服药，定期复查凝血指标，与患者及时沟通，并反馈患者的情况。通过实施该模式，患者的居家依从性得到了有效提高，同时并发症发生率与复发率也降低了，值得临床推广。

3.2 具体干预方法

3.2.1 自我管理教育

自我管理教育是提高患者自我管理行为的基础，通过对患者进行多元化的知识宣教与指导，实现让患者充分认识疾病，并主动改变自身不良行为的目标。徐雪蕾等[26]在对DVT 患者进行的质性研究中指出，缺乏血栓系统化防治知识是导致患者依从性低的主要原因，医护人员应对患者进行血栓治疗系统化防治知识的宣教，并落实复查及对不遵医嘱行为的督查，以提高患者居家自我管理行为依从性。陈雅红[27]研究自我管理教育对预防髋关节置换术后患者发生DVT 的效果，对患者实施自我管理教育，包括加强疾病相关知识宣教，根据患者具体情况进行康复锻炼指导，指导患者自我监测患肢皮肤温度、颜色等措施，结果显示，干预后实验组患者的遵医行为、疾病相关知识知晓度及健康行为执行率均好于/高于对照组。

3.2.2 精细化护理

精细化护理是现代医院护理的发展趋势，能够保证各项措施的有效落实。吴金琴等[28]对精细化护理措施在服用华法林的下肢DVT 患者中的应用效果进行了探讨。在患者住院期间，对患者进行细化药品管理（顿服顿发）、夯实健康教育（组织全科医护人员学习华法林的相关知识并要求护理人员100%掌握，以确保患者接受正确的药物知识指导）；在患者出院后，建立病友微信群，定期开展讲座，医生在线答疑并指导药量调整；于患者出院后1、2、3 个月，分别对患者进行电话或微信随访教育，督导其服药和复查。同时引进了即时检测国际标准化比值（INR）技术，可使患者像监测血糖一样即时监测INR，确保了患者的用药安全与疗效。该研究结果显示，对服用华法林的下肢DVT 患者实施精细化护理措施不仅能够有效提高其居家服药依从性，降低并发症发生率，还能够提高患者的抗凝管理水平，可将其与延续性护理联合使用，并在临床推广。

4 小结

目前诸多国内外研究均指出，DVT 居家患者的自我管理行为较差，严重影响着疾病的预后。虽有学者为改善DVT 患者院外自我管理行为采取了诸多模式与方法，但也存在诸多缺陷：①对患者知识宣教的内容和方式与常规护理差别不大；②诸多院外干预措施人群覆盖面较为局限；③院外的随访体系与随访平台尚不完善，随访方式仅限于电话、微信，难以确保随访的质量；④如今我国社区医院与上级医院的联合尚处于初步发展阶段，且农村地区并无社区医院，无法确保上级医院与基层医院的联合。因此，医护人员在今后的工作与研究中，除了要大力创新、发展改善DVT 居家患者自我管理行为的内容与方法，还需要重点完善院外随访体系与随访平台，努力推动医疗网络信息化平台的建设，加强上级医院与基层医院的联合发展，使患者接受全程化的医疗服务指导，以确保治疗效果，改善预后。