从“络风内动”理论探讨络风宁2号方对慢性心力衰竭的影响

2023-08-10吴洋王宇王显

中国循证心血管医学杂志 2023年2期

吴洋，王宇，王显

心力衰竭（heart failure，HF，心衰）是临床最常见的慢性心脏疾病之一，主要是由于多种原因导致的心脏的结构和（或）功能异常，导致收缩和（或）舒张功能障碍，泵血功能下降，全身器官组织灌注不足而导致的慢性疾病[1]。阜外医院高润霖院士团队对于我国心力衰竭流行病学调查的最新结果显示，在我国年龄≥35岁居民中，加权的心衰患病率为1.3%，即约有1370万心衰患者，对于公共卫生事业带来极大的负担[2]。目前心力衰竭的主要临床治疗包括改善症状的利尿剂和扩血管药物，改善预后的血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂/血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂及SGLT-2抑制剂等，对于心衰具有良好的临床疗效，显著改善了患者的临床症状和预后[3]。但由于患者的个体化差异、药物自身的局限性等原因，仍有部分患者存在胸闷、喘憋等症状，严重影响其生存质量。

心力衰竭根据其主要症状归属于中医“水肿”、“喘证”、“心衰病”等范围，中医药治疗心衰历史悠久。早在《素问·逆调论》记载：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也”，即心气虚衰，肺失宣降，水饮凌心；《金匮要略·水气病脉证并治》使用“心水”概念，并创制了真武汤治疗心肾阳虚的心衰病，加之后世创立的参附汤、麻黄附子细辛汤、苓桂术甘汤，至今仍是临床治疗心衰的常用方剂[4-6]。因此，在心衰治疗中，要在西医治疗的基础上，更好地发挥中医药的优势。

1 从“络风内动”理论论治心力衰竭

1.1 心衰病的病因病机目前认为心衰的病因病机主要是“本虚标实”，本虚即为心脾肾阳气虚，标实为血瘀、水饮等阻滞，气虚加重血瘀、水饮，反之血瘀、水饮日久阻碍气机，耗损阳气。因此，益气活血利水法是心衰病的主要治疗原则，贯穿于心衰病治疗的始终[7,8]。现代药理研究显示，益气活血、温阳利水的中药通过延缓心室重构、减轻心肌纤维化以改善心功能，而心室重构是心衰的主要病理机制，从中医角度归属于“络积”的范围[9]。随着络脉理论研究的不断深入，从络论治心衰病等心系疾病占据了重要地位。

1.2 “络风内动”理论与心衰病本团队从“络”、“风”论治胸痹心痛、心衰病等心脉疾病的病因病机，逐步形成了“络风内动”理论[10-12]。王显教授认为心衰病的病因病机在于长期的胸痹、心痛、心悸等心系疾病，耗损气血，心络虚衰，络风内动；血瘀、水饮等阻滞心络，络脉失养，络风内动，风水搏结，肺失宣降，水饮凌心[13]。从“络风内动”理论出发，结合多年心衰诊疗经验，在传承益气活血利水治则的基础上，创新地提出了“益气活血利水，祛风通络”的治法。从“络风内动”论述心衰，其基本内容包括其病位在心络，病因病机关键为“络风内动”，基本治则为益气活血利水，祛风通络，并据此创制络风宁2号方。

2 从风论治心力衰竭

2.1 风邪的致病特点六淫中最多见的是风邪，风邪的致病特点主要包括以下几点。早在《素问·风论》中提到：“风者，善行而数变，腠理开则洒然寒，闭则热而闷”，主要是指风邪致病类似于自然界风的特点，即变幻莫测、变化迅速等。其易导致全身瘙痒、游走性疼痛的荨麻疹，或者心衰病由于外感风寒湿而急性发病，其具有病情急，转化快，预后差等特点。风气通于肝，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”，风邪易扰肝脏，导致肝风内动，出现头晕目胀、肢体震颤等症状[15]。肝风内动证包括血虚生风证、阴虚生风证，虚证风动类似于络风内动。风为百病之长，风邪常与六淫中的其他因素合并致病，如风常与寒邪、湿邪、热邪等，风为阳邪，风性升散轻扬，风邪侵犯人体，易伤及头部、上焦以及心肺。

2.2 风邪与心衰密不可分长期的冠心病和（或）高血压可引起心衰。冠心病在中医里归属于“胸痹”、“真心痛”范畴，风邪是其发病的一个关键因素，且胸痹心痛的发病过程类似于风邪致病特点；高血压在中医里属“眩晕”的范畴，眩晕最常见的临床辨证分型为肝阳上亢证、肝阳化风证，因此从风邪论治心衰病具有重要的临床意义[15,16]。

3 从络论治心力衰竭

《灵枢·脉度》曰：“经脉为里，支而横者为络，络之别者为孙”，经络支而横者即为络脉，层层分支，覆盖全身。络脉“多虚多瘀”病理特点决定了它的病变特点，络脉的病变涵盖两方面，一是因虚致病：气虚、血虚、阴虚、阳虚等导致络脉失于濡养；二是因滞致病：水饮、痰浊、瘀血等病理因素的聚集，阻塞络脉，导致络脉失养，发为疾病。根据吴以岭院士的络病理论，中医的络脉理论包括气络、血络，两者协同发挥“行血气而营阴阳”的作用[17]。其中，气络具有温养内外，护卫肌表，抗御外邪等作用[18]。心衰的病理机制复杂，主要包括神经内分泌系统的过度激活、心肌细胞能量代谢障碍、炎症反应等相互交织，协同致病。其中，心衰发生过程中出现自主神经失衡，肾素-血管紧张素醛固酮系统、交感神经系统和盐皮质激素系统的过度激活，加速心室重构的进展，导致心功能恶化和预后不良[19]。因此，针对气络的中药有望通过改善神经内分泌的过度激活，从而缓解心衰的临床症状。

4 络风宁2号方及其既往研究

4.1 络风宁2号方组方络风宁2号方是王显教授针对慢性心衰急性发作期在传统治疗益气温阳、活血利水的基础上，兼用祛风通络之法创制的。络风宁2号方以徐长卿为君药，熟附子、桂枝、茯苓、泽泻共为臣药，人参、黄芪、三七共为佐药，荜拨、威灵仙共为使药。其中徐长卿益气活血、祛风通络，熟附子、桂枝共同发挥温补阳气的作用，熟附子温补心肾阳气，桂枝祛风散寒，温阳行气，茯苓、泽泻祛风健脾消肿，利水渗湿，人参益气生津，温阳益肺，黄芪补气升阳、固表止汗、利水消肿。

4.2 络风宁2号方药理研究络风宁2号方中主要中药的现代药理研究显示，徐长卿具有增加冠脉血流，改善心肌代谢等的心血管作用，以及抗炎、调节免疫等作用[20]。附子的主要成分包括乌头类生物碱、黄酮类成分等，对于心衰、休克有较好的强心作用，能双重调节心律失常，同时具有良好地保护心肌和抗炎镇痛作用[21]。人参的主要成分人参皂苷具有改善心肌缺血，减轻心肌缺血再灌注损伤，减轻心肌细胞的凋亡作用[22]。茯苓的主要成分为三萜类、多糖类及甾醇类，已有实验显示茯苓可下调水通道蛋白2的mRNA和蛋白表达，以及下调血液中加压素2型受体mRNA、精氨酸加压素的水平，改善心衰大鼠的心脏功能及尿潴留情况[23]。

4.3 络风宁2号方既往动物、临床研究前期本课题组对络风宁2号方展开了动物、临床研究，研究显示在临床试验和动物实验方面，络风宁2号方对心衰显示出良好的疗效，可改善左室射血分数（LVEF）、降低N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）等，同时减轻血浆炎症因子水平和改善心肌重构。杨雪卿等[24]通过结扎前降支法制作心肌梗死后慢性心衰模型，雄性大鼠随机分为模型组（n=6）、卡托普利组（n=6）、络风宁2号方低剂量组（n=6）、络风宁2号方中剂量组（n=7）、络风宁2号方高剂量组（n=6）和假手术组（n=5），除了络风宁高中低组和卡托普利组，其余各组均予以生理盐水，六组的疗程均为4周。观察指标主要包括大鼠心脏结构及LVEF、NT-proBNP、大鼠心肌纤维化情况以及胶原容积分数（CVF），结果显示络风宁2号方具有改善心衰大鼠心功能，升高LVEF，降低NT-proBNP及CVF水平，以及抗心肌纤维化的作用。

杨雪卿[25]将120例心肾综合征患者，随机分为络风宁2号全方组（n=35）、络风宁2号去风药组（n=36）和西药组（n=33），西药组予西医常规治疗，全方组予西医常规治疗联合络风宁2号免煎颗粒，去风药组为西医常规治疗联合去风药方免煎颗粒，所有免煎颗粒均为早晚各一袋，疗程均为2个月。主要观察指标为治疗前后临床疗效、明尼苏达心力衰竭量表评分、6 min步行实验、相关炎症指标以及不良反应。研究结果显示，与西药组相比，全方组能显著提高MLHFQ评分，延长6 min步行距离，降低hs-CRP水平，去风药组对于心肾综合征具有一定的临床疗效。同时，西医基础治疗联合络风宁2号方可更好地改善心肾综合征患者的临床症状。

李祎铭[26]纳入东直门医院60例急性心肌梗死后并发泵衰竭的患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组各30例，对照组采用常规西药治疗，试验组采用常规西药联合络风宁2号方免煎颗粒治疗，免煎颗粒早晚各一袋，疗程为14 d。主要观察指标包括中医证候积分、NT-proBNP、住院期间主要不良心血管事件发生率、死亡率及30 d再住院率等。研究结果显示，络风宁2号方联合西医常规治疗明显改善心悸、气喘等症状，降低中医证候积分以及NT-proBNP水平，同时减少患者30 d再住院率，且未出现药物的不良反应。