点状植皮治疗腹股沟巨大溃疡1例

2023-08-10李兵兵郭德凯张俊华

大医生 2023年12期

陈珮，杨枫，李兵兵，郭德凯，张俊华*

（1.上海市松江区中心医院普外科；2.上海市松江区中心医院消化外科，上海 201600）

慢性溃疡最常见的病因包括下肢静脉性溃疡、压力性溃疡、糖尿病神经性足溃疡和动脉功能不全的腿部溃疡[1]。非典型伤口的治疗特点是局部全身治疗和疼痛控制[2]。当溃疡较小且处理及时，通常能愈合较快，但仍有伤口会转为慢性，慢性伤口愈合缓慢，对于巨大皮肤缺损的患者，点状植皮提供了一种快速愈合的方法。本文的病例为非典型的溃疡伤口，位于腹股沟区，缺损巨大，自行愈合困难，行点状植皮后加快了其愈合进程，在此对这个病例进行经验分享，以期对今后的巨大溃疡伤口的治疗提供参考。

1 病例资料

患者，男性，81岁，因“右侧腹股沟区疼痛伴肿胀20 d余”收治入上海市松江区中心医院，患者20 d前无明显诱因下出现右侧腹股沟区皮肤局部红肿及隆起，伴明显疼痛、肿胀，但无畏寒、发热。于外院行补液抗感染治疗，效果不佳，于1周前行皮肤脓肿切开，继续抗感染治疗，因患处皮肤红肿热痛逐渐加重，于上海市松江区中心医院就诊后收治入院。患者自患病以来，胃纳尚可，睡眠一般，大便近一周未排，小便正常，体质量轻度下降。患者既往冠心病病史，于7年前行心脏起搏器植入，服用麝香保心丸：1粒/次，1次/d，口服；阿司匹林肠溶片：1片/次，1次/d，口服；呋塞米片：1片/次，1次/d，口服；螺内酯片：1片/次，1次/d，口服。入院查体：右侧腹股沟区可见直径约17 cm×5 cm创面，表面覆大量脓苔及坏死组织，可见肉芽组织，周围红肿，触痛明显，皮温升高，即刻予以清创，去除脓苔及坏死组织，创面红肿，可见炎性渗出。予以头孢呋辛酯抗感染治疗，开塞露通便，加强营养，嘱适当下床活动，取脓液脓苔行细菌培养提示：大肠杆菌。药敏试验结果：莫西沙星敏感，遂更换为左氧氟沙星抗感染治疗，予以每日伤口换药，注意：因患者皮肤溃疡伴有很强的疼痛感，予以换药前30 min口服盐酸曲马多缓释片100 mg以减轻患者痛苦。1个月后恢复良好，体格检查：右侧腹股沟皮肤可见直径约7 cm×5 cm创面，无脓苔及坏死组织，可见新鲜肉芽组织，周围组织无红肿，皮温不高。考虑炎症基本控制，但患者皮肤缺损较大，自行愈合困难，经治疗组讨论，予以局部麻醉下行自体点状植皮术。手术步骤如下：①患者平卧，予以右侧腹股沟创面及左大腿前外侧手术区域常规消毒铺巾，1%利多卡因局部浸润左侧大腿前外侧取皮处。②用20 mL注射器的针头挑起真皮层，用刀片在该处点状取3 mm皮片，注意将取后的皮片立即置于生理盐水中待用，共取皮片约20块；将所取皮片平铺于右侧腹股沟区创面处，予凡士林纱布包扎创面（注意将普通纱布可能导致纱布与移植皮片粘连而导致移植物移位进而存活失败）。左大腿前外侧取皮后可见约20处3 mm创面，予以普通纱布包扎。隔天换药（注意：换药时纱布与伤口可能有粘连，建议先用生理盐水湿敷后再取下敷料，不可暴力取敷料）。两周内可见取皮区逐渐愈合。植皮区：术后3 d可见皮片已开始附着于创面，皮片基本都存活，术后半月，可见创面逐渐愈合，术后1月植皮区域基本愈合，符合出院标准，出院后1年内随访，患者创面愈合良好，未再复发。

2 讨论

该患者为老年男性，且伴有心脏疾病，活动量少，机体营养状况一般，患者右侧腹股沟区感染后未得到良好控制，脓肿破溃后转为慢性溃疡。慢性伤口的特点是无法在预期的时间内愈合，慢性创伤通常影响成人群体，是静脉功能不全、糖尿病、神经病、无法移动和/或脊髓损伤(压疮)及动脉功能不全等并发症的结果，且多发生在老年人中[3]。这些溃疡平均持续12～13个月，复发率高达60%～70%，可导致功能丧失和生活质量下降[4]。伤口造成的不良影响主要表现为疼痛、社会孤立、焦虑、延长住院时间、长期发病甚至死亡[5]。据统计，在欧洲，腿部溃疡的发生率在0.18%～1%之间[6]，典型的皮肤慢性溃疡是由静脉功能不全、动脉功能不全、神经病变、糖尿病和身体突起的外部压力引起的[7]，非典型皮肤溃疡是由炎症、肿瘤、血管病、血液病、感染和药物诱导的病因引起的[2]。慢性伤口的治疗花费巨大，据估计，美国每年的慢性伤口治疗费为60亿～150亿美元[1]。曾有报告显示，欧洲有150万～200万的人遭受过急性或慢性创伤[5]。有研究指出，慢性伤口可能是由损害伤口愈合的局部和全身因素造成的，成功闭合这些伤口的唯一方法是对患者病史的全面准确诊断、仔细的体检、最佳的伤口护理、控制全身和/或局部因素以及纠正缺氧[8]。从局部来看，慢性伤口中的常见因素（老化、缺氧、缺血-再灌注损伤和细菌定植）会造成异常炎症反应，广泛的炎症在破坏正常愈合级联中起着重要作用[9]，伤口中先天和适应性免疫细胞的畸变以及持续炎症、血管生成的改变、基质沉积失调、神经病和神经肽信号受损及细胞衰老都与慢性伤口的形成息息相关；此外，细菌感染和生物膜形成以及伤口缺氧也与慢性伤口的发病机制有关[10]。从全身因素来看，年龄、营养状况、行动能力或合并症、社会心理因素和局部伤口特征（位置、大小、深度、组织类型、形成的时间），都对伤口愈合产生了影响[11], Stechmiller等[12]的研究指出：最佳的伤口愈合需要充足的营养，营养缺乏会阻碍伤口愈合的正常过程，营养不良也与伤口抗拉强度降低和感染率增加有关。具体原因为，营养不良可通过减少成纤维细胞的增殖和胶原蛋白的形成以及降低抗拉强度和阻碍血管生成来延长炎症期，且营养不良还会导致T细胞功能、吞噬活性以及补体和抗体水平的降低，从而使患者处于感染风险中。根据美国肠外和肠内营养协会及伤口愈合协会的建议，最佳伤口愈合的热量指南约为30～35 kcal/（kg·d）[12]。故在慢性溃疡的愈合过程中，适当的营养支持是十分重要的。

在微生物研究方面，化脓性皮肤软组织感染（脓肿、疖肿和痈肿）主要由金黄色葡萄球菌引起[13], 对美国一组皮肤软组织感染患者的培养阳性标本进行微生物检测显示，在108 243株分离菌中，金黄色葡萄球菌是主要的微生物（81%），而革兰氏阴性杆菌是第二常见的分离菌（14%）[14]；同样在张兴东等[15]的研究统计中，革兰氏阳性菌占82.2%，以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌为主，分别占38.2%、20.4%、14.6%，革兰氏阴性菌28株占17.8%，以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌为主，分别占11.5%、3.8%、2.5%。结合本病例，该患者为革兰氏阴性杆菌中的大肠埃希菌引起的皮肤脓肿，长期不愈合后形成了皮肤溃疡，在临床上较为少见。在一项研究中发现感染性溃疡通常有地方性分布，也可能与户外活动有关[2]，同时衰老也会促进微生物进入皮肤深层结构，增加感染风险[16]，基于以上观点，根据微生物培养结果及药敏试验结果，及时更换致病菌敏感的抗生素，可促进伤口的愈合。

在慢性溃疡的诊断和治疗上，除了必要的病史和体格检查外，还要结合实验室检查、微生物检查，甚至组织活检获取组织进行病理检查进行诊断，通过去除失活组织、控制过度炎症和感染、适当使用敷料保持水分平衡、保持健康边缘以促进上皮化来准备组织愈合[17-18]。当伤口在4周的标准护理后未能达到充分愈合时，应重新评估基础病理并考虑是否需要加入更先进的药物治疗方案。活检是一种安全的、有价值的诊断方法，在调查潜在的病理慢性伤口中具有重要作用。有研究表明，恶性转化的早期活检诊断可防止诊断及治疗的延误[19]。

与皮肤溃疡或其治疗(药物治疗，清创)相关的慢性或急性疼痛是典型的神经病变性和痛觉性混合疼痛，疼痛加重被认为是感染的早期标志[20]。受感染的溃疡常因伤口破裂和神经损伤而疼痛，患有溃疡的患者经常会经历严重的疼痛，从而降低他们的生活质量，观察疼痛并适当地对其进行处理，可以为患者带来更好的结果。在换药时，敷料应尽量减少敷/取时对患者所带来的创伤和疼痛，以避免伤口损伤和患者形成心理压力[16]。在本病例患者换药的过程中，医护人员提前30 min予以其曲马多缓释片口服，显著降低了患者的疼痛感、减轻其心理压力，且使患者的依从性也得到了提高。

皮肤约95%由真皮层组成，剩下的5%是表皮。一般移植物可分为4类：自体移植物、同种异体移植物、异种移植物及人造皮肤或生物工程皮肤，皮肤移植的成功与皮肤的血供有关[21]。在处理创面的缺损上，本病例采用了点状植皮的方法，其移植物为自体移植物，该手术的取皮区在取皮后愈合较快，且可以满足多次、重复取皮，点状皮瓣在清创后的溃疡创面愈合也较快，基本术后3 d即可见与创面贴合在一起，1月左右创面可愈合。另外，在一项研究中指出，皮肤移植后加压包扎可提高溃疡愈合率[22]。点状植皮术是根据移植物大小而定义的，鲜有文献对此方法的报道。通过实践可发现，该方法的移植物容易获得，植皮后皮肤存活率高，患者痛苦小，配合度高，愈合快，对于皮肤缺损的修补是一种值得应用的方法。