腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术治疗胃不利部位内生型间质瘤的临床分析

谢建明 殷永芳 杨佳宾 严志龙

胃间质瘤（gastric stromal tumors，GIST）具有特殊的生物学行为，具有假包膜，较少发生淋巴结转移[1]。不损伤假包膜完整手术切除是胃间质瘤的标准治疗手段[2]。2014 年版美国国立综合癌症网络指南建议，胃的解剖部位可分成有利部位和不利部位。胃有利部位定义为肿瘤位于胃底、胃体前壁及胃大弯侧；胃不利部位定义为肿瘤位于胃食管结合部、胃体后壁、胃窦幽门处等不适宜于腹腔镜操作的部位。当内生型间质瘤位于胃有利部位时，常采用腹腔镜及内镜手术[3]。当位于不利部位时，腹腔镜下手术操作困难，容易损伤瘤体，导致医源性种植转移或播散。术后还存在胃体、幽门或贲门狭窄等风险；此外单纯内镜下切除也存在较多困难，如需要反复调整内镜角度，往往不能完整切除肿瘤，术中、术后会出现出血、穿孔可能[4]。Ohashi[5]利用腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术（laparoscopic intragastric surgery，LIGS）治疗黏膜、黏膜下层的早期胃癌及胃腺瘤，结果发现该手术方式使一些原本需要破坏胃完整性的外科手术转变成另一种形式微创“内镜”手术，使通过胃腔内局部切除的方式处理胃不利部位内生型间质瘤成为可能。本研究以宁波大学附属第一医院收治的22 例胃不利部位内生型胃间质瘤患者为研究对象，分析临床病理资料，探讨腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术治疗胃不利部位内生型间质瘤的近、远期疗效及此种腔内手术的可行性。

1 对象和方法

1.1 对象 2020 年4 月至2021 年11 月宁波大学附属第一医院共诊治筛选22 例位于胃不利部位的内生型间质瘤患者，其中男12 例，女10 例，年龄28～76（63±8）岁。纳入标准：（1）术前经超声胃镜定位明确肿瘤呈完全内生型生长方式，未浸润浆膜层；肿瘤位于胃食管结合部、胃体后壁、胃窦幽门等处；（2）经腹部增强CT 检查明确无淋巴结、远处脏器及腹膜转移；（3）瘤体直径≤5 cm。排除标准：（1）瘤体直径＞5 cm；（2）经超声内镜检查提示肿瘤侵犯浆膜层，呈外生型生长方式；（3）术前腹部增强CT 检查提示有淋巴结或远处转移；（4）经内镜可行肿块黏膜下剥离术；（5）肿瘤位于胃前壁；（6）合并严重内科基础疾病不能耐受手术。本研究经本院医学伦理委员会审查通过（批准文号：2022RS101）。所有患者或家属知情同意。

1.2 手术方法 采用机械通气全身麻醉。患者取头高足低平卧大字位。主刀位于患者左侧，助手位于患者右侧，扶镜者站立于患者两腿之间。手术操作步骤如下：（1）于脐孔下方置入1.0 cm 腔镜Trocar 作为观察孔；左腋前线肋缘下2.0 cm、左锁骨中线平脐、剑突下分别置入0.5 cm Trocar，预期作为主操作孔和辅助操作孔。另于右侧锁骨中线肋缘下2.0 cm 置入1.0 cm Trocar 用于胃腔内观察孔显露胃腔视野。（2）根据术前病灶定位，在胃前壁确定合适位置，预制荷包缝合支持线后电凝钩切开胃壁，Trocar 穿刺进入胃腔内用作观察孔；向胃腔内充气，使胃腔内压力维待在7 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），探查胃肿块位置，同法在合适位点置入2 枚Trocar 入胃腔内用作主操作孔和副操作孔。（3）距肿块边缘0.5～1.0 cm 处用超声刀逐层分离胃璧组织完整切除肿瘤。（4）仔细探查切除肿瘤后的创面，确认无穿透胃壁全层后，应用3-0 强生倒刺缝线连续缝合创面。（5）胃腔内放入标本袋，将标本从主操作孔取出；术中快速病理确认肿瘤基底切缘安全后，缝合胃壁穿刺点。手术步骤见图1。

图1 手术步骤示意图（A：术前上腹部增强CT 定位肿瘤位置及生长方式；B：术前超声胃镜定位肿瘤位置；C：腹壁Trocar 布局；D：胃壁Trocar 布局；E：探查胃腔内肿瘤位置；F：环周标记预切除线；G：完整切除肿瘤；H：缝合黏膜层创面；I：缝合胃壁穿刺点合胃壁穿刺点）

1.3 观察指标 （1）一般指标：性别、年龄。（2）手术及短期疗效指标：术中定位肿瘤位置、术中出血量、麻醉诱导后至切口缝合完成所用时间、术后肛门排气时间、术后住院时长、术后近期并发症。（3）术后病理：肿瘤最大径、肿瘤细胞形态、免疫标志物[CD34、CD117 及discovered on GIST-1（DOG1）]、核分裂象、美国国立卫生研究院（National Institutes of Health，NIH）（2008 改良版）复发危险度分级[6]、基因突变情况。

1.4 随访 所有患者均定期至门诊随访，行全腹部CT 等检查，随访内容包括患者术后靶向药物辅助治疗及不良反应发生情况、生存及复发状况、远期并发症等，末次随访时间为2021 年12 月。

2 结果

2.1 手术结果 所有患者均顺利完成经胃腔手术，无中转开腹，1 例出现术中浆膜层切穿，无手术关联死亡病例。术中确定肿瘤位置，位于食管胃结合部、胃贲门区9 例，胃体后壁区8 例，胃窦幽门区5 例。术中出血量（18±8）mL，手术时长为（63±12）min，术后肛门排气时间（20±10）h，术后恢复流质饮食时间（2.4±1.3）d，术后住院时间（6.0±2.0）d。术后患者均顺利出院，无胃出血、胃穿孔、胃动力不足等短期并发症。

2.2 病理学检查结果 22 例患者术后标本假包膜完整，切缘阴性，病理证实为胃间质瘤，肿瘤直径为（2.5±1.2）cm，由肌层向黏膜面生长，未侵及浆膜层。光学显微镜下以梭形细胞为主。切除标本基底切缘均为阴性。免疫组织化学染色检测显示CD34、CD117及DOG1均为阳性。平均核分裂象为（2.9±1.2）个/50 HPF。中危患者1 例，低危患者21 例。基因突变类型，c-kit-11外显子突变18例，c-kit-9外显子突变3例，野生型1例。

2.3 术后随访 22 例患者术后均未失访，中位随访时间（13±7）个月。1 例中危患者术后伊马替尼400 mg/d靶向治疗，无明显毒副反应。术后无远期并发症。所有患者均未见肿瘤局部复发、远处转移。

3 讨论

胃间质瘤往往起源于胃壁固有肌层，多呈非浸润性生长[1，7]。扩散主要经血液转移或腹腔播散种植，极少发生淋巴转移（除琥珀酸脱氢酶缺陷型间质瘤）[8]。这些独特的生物学特性决定了胃间质瘤的手术原则只需完整切除肿瘤，并保证切缘组织学阴性，无需行区域淋巴结清扫，这也使内镜、腹腔镜等微创技术局部切除治疗胃间质瘤成为可能[4，9-11]。目前美国国立综合癌症网络治疗指南推荐“在一些有利腹腔镜手术的解剖部位（胃大弯、胃前壁）的胃间质瘤可考虑由腹腔镜手术经验丰富的外科医师行腹腔镜下手术切除。但对于特殊部位的胃间质瘤，腹腔镜手术是否安全可行有待进一步研究”[12]。内生型胃间质瘤往往起源于固有肌层，特别是当肿瘤位于不利部位时应用内镜切除难度较大，切除深度和范围无法确定，手术后存在病灶残留的风险，同时创面不易在内镜下缝合关闭，术后部分患者因为食管或胃壁肌层的缺失，可能引起穿孔。因此腹腔镜技术和内镜技术均存在一定的不足，很大程度上制约了其在治疗胃不利部位内生型间质瘤的推广应用。

腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术最早被用于治疗早期胃癌及胃腺瘤，由Ohashi[5]于1995 年率先报道，其本质是由浆膜入路转变为黏膜入路，将胃腔腹腔化，以便充分暴露肿瘤，用类似腹腔镜的操作方式进行肿物切除，完成一些内镜下难以完成的操作。随后诸多学者也都开始应用该技术进行胃贲门区胃黏膜下肿瘤的治疗，取得了不错的短期疗效[13-17]。本研究针对22例位于食管胃结合部、胃窦幽门、胃体后壁等部位的内生型间质瘤应用该术式进行成功切除，1 例患者术中出现浆膜层切穿，但及时行胃壁全层缝合，术后恢复良好，术后所有患者均未造成贲门或幽门损伤、未见胃壁穿孔。术后病理报告均提示切缘阴性，随访未见肿瘤复发，表明该术式安全可行。

腹腔镜下胃腔内肿瘤切除过程中设计胃壁穿刺点位置是手术中至关重要的第一步。合理的穿刺点布局可以提供全面的胃腔内视野，防止器械的相互干涉。行胃腔内观察孔穿刺时应把胃体向下牵拉。左侧胃壁穿刺点应靠近大弯侧，右侧胃壁穿刺点应位于靠近小弯侧的地方，形成三角布局，创造出腹腔镜手术操作空间。在每个胃壁Trocar 穿刺处3-0 可吸收线预作荷包线，将线引出腹壁，穿刺完成后将胃壁拉向腹壁并牢靠固定，避免气体和液体流到空隙中，可以完全排出多余的二氧化碳，将胃腔压力维持在7 mmHg 以减少危害。

腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术治疗胃不利部位内生型间质瘤具有以下优势：（1）提供传统的腹腔镜视野，操作空间大，可以进行多器械操作，提高切除的精确性，保护贲门、幽门等重要结构功能不受损。（2）相比经内镜黏膜下切除术，其可扩大肿瘤的切除范围，完整切除肿瘤，同时可行腔内黏膜层、肌层进行层对层缝合，瘢痕愈合效果更佳，减少胃壁出血、穿孔的风险。另外由于利用了腹腔镜装置，当术中出现出血、穿孔时，可及时有效地处理。该术式也存在一定的局限性：（1）抽吸手术中产生的烟雾时不容易维持胃腔内压力，使术野缩小，影响操作，加大误伤的风险。（2）深入固有肌层的间质瘤操作比较困难，容易出现穿孔、出血等并发症。（3）对胃壁进行打孔，存在着肿瘤细胞播散及胃壁出血的风险。因此该术式需要严格选择适应证。采用术前CT、超声内镜等检查，对于那些术前确诊或高度怀疑为间质瘤的、肿瘤向胃腔内生长、并且不易行腹腔镜下胃部分切除术的病例，才考虑选择此术式。

综上所述，腹腔镜下胃腔内肿瘤切除术治疗胃不利部位内生型间质瘤作为一种新型的手术方式，扩展了腹腔镜用于胃不利部位内生型间质瘤的手术适应证。期待国内外更多的大样本研究为该术式的推广提供依据。