甲状腺乳头状癌超声征象特征和颈部淋巴结转移的相关性

黄珊 张准 高珊

甲状腺癌作为起源于甲状腺滤泡上皮的恶性肿瘤，近年来在全球范围内的发生率呈上升趋势。根据全国肿瘤数据登记中心的测算发现，我国该病每年以20%的速度增长，其中甲状腺乳头状癌占该病的80%～88%[1-2]。该病早期无明显症状，可通过体检发现，但随着疾病的进展，患者可能出现颈部淋巴结转移、远处肺部转移等，严重危害了患者的生命健康。现阶段临床上根据甲状腺癌病变组织的大小、单发、多发等因素，利用影像学评估颈部淋巴结转移率为27.7%～61.5%，但是术后病理检查证实的转移率往往高于影像学评估得到的转移率。对于患有甲状腺乳头状癌的患者而言，手术治疗前对患者进行淋巴结转移情况评估在手术方法制定方面具有重要意义。通过甲状腺乳头癌的超声征象特征及其同颈部淋巴结转移的相关性分析，有助于外科医师术前更充分地评估影像学检查结果，指导外科手术方法，减少甲状腺恶性肿瘤复发所致的二次手术或过分扩大甲状腺手术切除范围风险，实现精准治疗，从而提升手术治疗的有效性、科学性、安全性[3-4]。为探讨甲状腺乳头状癌的超声征象特征及其同颈部淋巴结病理转移的相关性，本研究选取了102例中南大学湘雅三医院乳甲外科2023年2—4月手术后慢速病理确诊为甲状腺乳头状癌的患者开展了回顾性分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取102例中南大学湘雅三医院乳甲外科2023年2—4月手术后慢速病理确诊为甲状腺乳头状癌患者，按照患者术前甲状腺及颈部淋巴结彩超评估结果，分为临床转移组（n=13）与临床非转移组（n=89）。临床转移组男性3例，女性10例；年龄18～68岁，平均（43.33±10.16）岁；身体质量指数20～26 kg/m2，平均（22.61±1.40）kg/m2。临床非转移组男性22例，女性67例；年龄22～70岁，平均（43.16±10.40）岁；身体质量指数19～26 kg/m2，平均（22.36±1.11）kg/m2。两组临床资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

按照患者手术后的病理检查结果，分为病理转移组（n=43）与病理非转移组（n=59）。病理转移组男性10例，女性33例；年龄18～69岁，平均（43.55±10.22）岁；身体质量指数20～25 kg/m2，平均（22.36±1.63）kg/m2。病理非转移组男性9例，女性50例；年龄23～70岁，平均（43.41±10.36）岁；身体质量指数20～26 kg/m2，平均（22.41±1.38）kg/m2。两组临床资料相比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：（1）经手术病理诊断为甲状腺乳头状癌者。（2）年龄≥18岁者。（3）手术前接受颈部彩色多普勒超声检查者。（4）患者了解研究内容，并签署知情同意书。排除标准：（1）二次或多次接受甲状腺癌相关治疗者。（2）其他部位存在恶性肿瘤者。（3）既往甲状腺手术史者。

1.3 方法

超声诊断仪器：彩色超声诊断系统（上海聚慕医疗器械有限公司，型号：Phillips CX50），L12-3宽频线阵探头，探头频率范围：3.0 MHz。具备弹性成像、声触诊功能。

具体措施：患者仰卧位，暴露颈部组织，超声扫描患者甲状腺及双颈部淋巴结。扫查范围：上达颅底、下至锁骨。观察并记录病灶、异常淋巴结的超声声像图特征，随后存储超声图像，并发送至工作站进行分析。

1.4 观察指标

（1）两组的超声征象特征，观察并记录病灶、异常淋巴结的超声声像图特征，如病变组织大小、边界是否清晰、形态是否规则、是否发生钙化等。且经Logistic回归分析造成转移的独立因素。

（2）超声征象特征和甲状腺癌颈部淋巴结病理转移的相关性,分析方法为Pearson相关性。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 淋巴结转移分析

102例甲状腺乳头状癌患者，术前彩超评估颈部淋巴结转移率为12.75%（13/102），术后颈部淋巴结病理转移率为42.16%（43/102），且术前彩超评估有颈部淋巴结转移的患者术后均证实存在淋巴结病理转移。

2.2 两组的超声征象特征比较

病理转移组的结节直径（≥1.5 cm）、钙化（是否发生）的超声征象特征与病理非转移组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组的边界（是否清晰）、形态（是否规则）、纵横比（≥1）、回声质地（是否均匀）、内部血供丰富、距被膜距离比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 病理转移组与病理非转移组的超声征象特征比较[例（%）]

2.3 超声征象特征和甲状腺乳头状癌颈部淋巴结病理转移的相关性

经Pearson相关性分析发现，结节直径、钙化的发生与甲状腺乳头状癌颈部淋巴结病理转移存在相关性（P＜0.05），见表2。

表2 超声征象特征和甲状腺乳头状癌颈部淋巴结病理转移的相关性

2.4 超声征象特征和甲状腺乳头状癌颈部淋巴结病理转移的相关性

通过Logistic回归分析发现，结节直径、钙化为甲状腺颈部淋巴结病理转移发生的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表3 超声征象特征和甲状腺乳头状癌颈部淋巴结病理转移的相关性

3 讨论

甲状腺癌的致病因素较多，以临床上发生率较高的甲状腺乳头状癌为例，常见危险因素包括以下几项。（1）放射史：机体受到大量辐射会影响甲状腺素的合成，同时还会使甲状腺遭到破坏，无法产生内分泌素，增加甲状腺癌的发生风险。（2）碘摄入过量：碘摄入量具体超过多少会引起甲状腺癌目前尚未有明确定论，但有调查发现东南沿海地区的甲状腺乳头状癌的发生率高于内地[5]。（3）雌激素：甲状腺乳头状癌女性高发，因此推测雌激素在甲状腺乳头状癌的发生发展中具有一定的作用。（4）遗传性：部分甲状腺乳头状癌患者存在家族性遗传表现，所以遗传因素也会引起甲状腺乳头状癌。（5）多肽生长因子异常：多肽生长因子在参与机体正常的甲状腺滤泡细胞的生长、增殖的同时，还与机体的癌基因一同作用于肿瘤的发生、发展；若多肽生长因子出现异常，可能会引发甲状腺癌疾病[6]。

甲状腺乳头状癌作为临床上发生率较高的一类疾病，近年来其发病率呈持续上升趋势，其发生转移的途径主要为淋巴结途径。虽然大部分患者预后效果相对较好，但在实际临床工作中存在术前评估淋巴结转移率普遍偏低，而术后病理检测则呈现了较高的淋巴结转移率这一问题。当甲状腺乳头状癌患者出现颈部淋巴结转移时，手术不完全可增加复发及二次手术风险，提高手术难度，增加手术所致甲状旁腺功能低下、喉返神经损伤等并发症的发生风险，影响手术的安全性，降低患者的生存质量。此外，若甲状腺癌患者发生淋巴结转移往往首先会在颈部区域淋巴结内发生滞留，肿瘤细胞会出现增殖现象，从而导致淋巴结的结构遭到破坏，同时还会通过淋巴管转移到下一站的淋巴结，通过以同样的方式破坏淋巴结，进一步侵犯淋巴结被膜，进而在淋巴结周围软组织中浸润生长，压迫血管，影响血液供应，甚至侵袭血管，造成出血，危及患者生命[7-8]。因此可发现，早期鉴别甲状腺恶性肿瘤患者其颈部淋巴结的转移情况极其重要。

现阶段，我国范围内与肿瘤有关的影像学检查主要有超声、CT、MRI、X线片、核素等。在评估甲状腺结节良恶性方面，由于CT、MRI对此特异度稍差，且图像采集易受呼吸等因素影响，增强CT和MRI检查其实不优于超声。但对于拟行手术的甲状腺患者，术前选择性行CT或MRI检查，一定程度上可较好显示结节与周围组织关系，协助寻找可疑淋巴结，从而协助术前临床分期、制定更优手术方案及备案。近年来随着医疗技术的不断提高，超声检查在分辨微小的病变方面的准确性得到了很大提升，对于颈部异常的淋巴结也具备较好的识别水平，并能准确定位，有助于临床外科医师为患者制定合理、有效的手术方案[9-10]。甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南（第二版）也推荐对于所有已知或怀疑的甲状腺结节均首选超声检查。

超声检查的工作原理为：超声波诊断仪器能向人体发射超声波，进入人体的超声波，会在人体各器官组织的作用下产生反射，而这些反射回声可以被探头接受，并组建成声像图，从而来对疾病进行鉴别诊断；由于超声诊断是通过声波反射进行的，背向散射回声被接收后，能够用来分析组织脏器的内部结构特性[11-12]。在通过超声评估甲状腺结节及颈部淋巴结情况时，首先需明确结节是否存在，同时结节的声像特征如结节大小、位置、形态、边界、回声、有无钙化、血运丰富程度等，同时还需评估颈部区域有无异常淋巴结，如淋巴结大小、长径与短径比值、质地、回声、位置等。

本研究中，病理转移组的结节直径（≥1.5 cm）、钙化超声征象特征与病理非转移组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；经Logistic回归分析发现，结节直径、钙化为甲状腺颈部淋巴结病理转移发生的独立危险因素（P＜0.05）；经Pearson相关性分析发现，结节直径、钙化和甲状腺癌颈部淋巴结病理转移存在相关性（P＜0.05）；反映了结节直径（≥1.5 cm）、钙化（有）的甲状腺癌患者更易发生颈部淋巴结病理转移。张浩等[13]的研究中指出，甲状腺癌超声成像特征如钙化、内部血供丰富等，与颈部淋巴结转移的发生具有显著相关性，可用来在手术前评估颈部淋巴结是否出现转移。分析原因：（1）结节直径（≥1.5 cm），本研究发现病理转移组患者的结节直径和病理非转移组相比差异有统计学意义（P＜0.05）。绝大部分甲状腺乳头状癌肿瘤增长速度相对缓慢，对于结节直径偏大的患者，可能其甲状腺恶性肿瘤发生时间更长，或其肿瘤细胞存在更强增殖分化能力，因此在疾病发展过程中更易出现颈部淋巴结病理转移风险。（2）钙化（有）：钙化的具体发生机制至今仍存在较大争议，有学者认为肿瘤结节坏死后可产生液化，引起钙盐沉积，引发钙化，同时肿瘤组织会分泌一些物质如糖蛋白、黏多糖等，从而形成结节钙化灶[14-15]。由于癌细胞的快速增殖，相较于甲状腺良性肿瘤，当钙化发生时，甲状腺恶性肿瘤发生钙化的可能性更大。本中心研究表明在病理转移组患者的术前彩超评估中，其钙化发生率远高于病理非转移组。因此术前评估高度怀疑恶性的单侧甲状腺结节存在可疑钙化灶时，即使术前颈部淋巴结彩超评估未见明显异常淋巴结，也应高度警惕颈部淋巴结转移的发生，必要时术中可考虑送淋巴结快速冰冻病检，明确淋巴结性质，帮助进一步确定甲状腺手术切除范围。刘颂玉等[16]的研究中指出，根据甲状腺癌患者的超声征象特征，如纵横比、回声质地、钙化、内部血供情况，可判断患者是否发生颈部淋巴结转移，与本研究观点具有相似性。不同的是本研究仅认为甲状腺结节病理转移组和病理非转移组的结节直径、是否钙化存在差异，但是纵横比、回声质地、内部血供情况等超声特征甲状腺转移组和非转移组不存在差异，结果差异可能与样本量偏小、彩超医师对结节形态的主观判断存在一定差异等因素有关。

随着弹性成像、三维血流成像、超声造影等技术的出现并逐渐应用于临床，为超声诊断甲状腺癌以及鉴别颈部淋巴结转移提供了新思路，也为甲状腺癌患者的手术方案的制定、预后评估等提供了影像学依据。但是，超声检查虽然具有方便、经济等特点，但也存在一定的不足。近年来虽然超声技术快速发展，出现了弹性成像等技术，对传统超声检查进行了有力的补充，但是也存在一些不足，如弹性成像技术能对甲状腺滤泡癌的诊断价值相对较低；甲状腺癌患者的超声造影增强模式虽然具有多样性，但是鉴别诊断的应用价值不够。因此虽然超声成像在鉴别甲状腺癌患者是否发生颈部淋巴结转移方面具有重要价值，但是仍存在一些局限性，不能完全取代甲状腺穿刺活检等。

综上所述，甲状腺乳头状癌患者术前彩超除可根据结节直径、边界、形态、纵横比、回声质地、钙化、内部血供丰富、距被膜距离等超声征象特征来评估甲状腺结节良恶性可能及颈部淋巴结形态学是否异常外，还可根据结节大小、有无钙化灶的发生来评估颈部淋巴结发生转移的风险。因此超声检查在鉴别甲状腺癌患者的综合评估方面，应用价值较高。但本研究也存在一些局限性，选择的研究对象的数量相对较少，且未对研究对象进行年龄分层，同时对甲状腺癌的病理类型对颈部淋巴结转移的影响未进行深入研究，因此需要更多样本开展更深入的研究。