药品风险控制中风险沟通的研究

2023-08-07葛楠

中国食品药品监管 2023年6期

关键词：警戒公众药品

葛楠

海南先声药业有限公司

向玉梅

海南先声药业有限公司

罗兴洪*

江苏先声药业有限公司

转化医学与创新药物国家重点实验室

随着公众生活水平的不断提高，健康问题越来越受到重视，随之而来的是对已上市药品安全性的关注度日益提升。为保障公众的药品安全知情权，药品监管部门、药品上市许可持有人（marketing authorization holder，MAH）、大众传播媒体等各相关方需要进行充分沟通。《药物警戒质量管理规范》第八十七条规定，MAH 应当综合考虑药品风险特征、药品的可替代性、社会经济因素等，采取适宜的风险控制措施。常规风险控制措施包括修订药品说明书、标签、包装，改变药品包装规格，改变药品管理状态等。特殊风险控制措施包括开展医务人员和患者的沟通和教育、药品使用环节的限制、患者登记等[1]。

2007 年，美国食品药品监督管理局（FDA）发布《FDA与公众药品安全信息沟通指南》（Drug Safety Information-FDA's Communication to the Public），阐述了风险沟通的时机、方式，内容等；2009 年，FDA 发布《风险沟通战略计划》（Strategic Plan for Risk Communication），将风险沟通纳入战略规划，后于2012 年更新了其附录，在机构和中心层面制定了详细的行动计划。2010 年，FDA 发布《风险信息沟通研究议程》（Risk Communication Research Agenda），明确需要对风险沟通进行效果评估。2011 年，FDA发表《沟通风险和收益：询证用户指南》（Communicating Risks and Benefits: An Evidence-Based User's Guide），提出有效沟通风险有利于保护生命安全，同时可以避免金钱和声誉受损。2014 年，FDA 发布《改善药品安全信息沟通现状-致医疗专业人员信函指南》（Dear Health Care Provider Letters: Improving Communication of Important Safety Information），指导MAH 撰写致医务人员函（direct healthcare professional communications,DHPC）[2]。2017～2019 年，FDA 发布《风险沟通和健康素养战略计划》（Strategic Plan for Risk Communication and Health Literacy），阐明了FDA 如何通过更有效的方法将其开展产品监管的获益和风险传达给受众目标人群。药品风险沟通研究在我国起步较晚，可以通过借鉴国外的先进经验，制定有效且适当的沟通方式和沟通内容，最终达到药品风险控制的目的。

1 药品风险沟通的原则

基于对国外药品风险沟通相关法规的理解，并结合我国开展药物警戒工作的实际，笔者总结出以下风险沟通的原则。

1.1 及时性原则

2009 年，美国FDA 发布的《风险沟通战略计划》（Strategic Plan for Risk Communication）中有一项能力战略，即危机沟通计划。尤其是在与食品或药品污染相关的疾病暴发的紧急情况下，FDA 及其合作伙伴如何迅速开展风险沟通，是重点关注的问题。药品监管部门和MAH 都很关注如何平衡风险、获益，从而在恰当的时机将药品存在的安全性问题告知公众。首先，披露潜在的安全性问题需要获取充分的数据作为证据，且需要进行风险获益平衡评估。公众希望尽早得知药品安全性风险，而MAH 必须要确保公布的沟通信息的准确性和可靠性，这就导致必然存在一个从风险出现到告知公众的缓冲期。因此，如何能够更及时地将药品安全性风险呈现在公众面前，是每一个MAH 必须面对和解决的问题。

当出现以下情况时，MAH 应当紧急开展沟通工作：①药品存在需要紧急告知医务人员和患者的安全风险，但对正在流通的产品不能及时更新说明书的；②存在无法通过修订说明书纠正的不合理用药行为，且可能导致严重后果的；③其他可能对患者或公众健康造成重大影响的情况[1]。

1.2 准确、恰当原则

2009 年，美国FDA 发布的《风险沟通战略计划》（Strategic Plan for Risk Communication）明确，风险沟通应以科学为基础。风险沟通的信息应当准确、简明、清晰，并应当以恰当的方式呈现在公众面前。首先，数据来源应可靠、准确。要详细描述风险的出现时间、类型、严重程度、发生频率、患者累及情况、转归情况等基本信息，并简述可采取的控制措施，或不进行预防和治疗可能产生的后果。其次，在沟通以上信息时要严格把控语气和措辞，考虑和选择恰当的沟通时机和方式，避免引发不必要的大面积恐慌及连锁反应。

例如，曾轰动一时的“PPA（盐酸苯丙醇胺）事件”就反映出存在不恰当沟通的问题[3]。2000年，美国FDA 公开耶鲁大学关于PPA 的研究结果，表明PPA 与成年人，特别是50 岁以下妇女的罕见卒中有关，并呼吁患者不要服用含有PPA 的感冒药和减肥药，药店也不要出售此类药品。一夜之间，含有PPA 成分的药品纷纷从药店和医院下架，公众感到不知所措，一片恐慌。

又如，2019 年，法国国家药品与健康产品安全局发布公告称，一家法国制药厂发现厄贝沙坦类降压药含有N-亚硝基二甲胺和N-亚硝基二乙胺这2 种可能致癌杂质。一系列降压药致癌事件引起高血压患者的恐慌。因患者文化层次和药品专业知识水平不同，加之部分媒体断章取义、危言耸听，导致相关事件不断发酵，甚至累及其他无辜的高血压药品生产企业及其药品品种。这在一定程度上都是由药品风险沟通不准确、不恰当造成的，建议及时对相关案例进行复盘总结，从而更准确、更恰当地将药品风险呈现在公众面前。

总之，药品监管工作的开展旨在帮助公众为自身健康安全做出明智的选择，同时必须要考虑沟通的风险和收益。准确、恰当的风险沟通不仅能最大限度地保护生命安全，同时也能有效避免金钱和声誉的损失。

1.3 有效性原则

2010 年，美国FDA 发布的《风险信息沟通研究议程》（Risk Communication Research Agenda）明确，风险沟通需要进行效果评估。这一环节对于药品风险沟通而言至关重要，在发放致医务人员函、印制患者安全用药提示后，还应当进一步跟踪风险沟通的效果，评价此次采取的风险控制措施是否有效果。例如在2001 年“拜斯亭事件”中，由于西立伐他汀与吉非贝齐合用会引发横纹肌溶解综合征，拜耳公司采取了诸多风险控制措施，包括在产品说明书中加入与吉非贝齐合用的禁忌症、向医务工作者发布有关信息等，以期制止患者合用这两种药物。然而，此后还是出现了由该两种药物合用导致的横纹肌溶解综合征的不良反应报告。为保障患者安全，拜耳公司决定在全球所有已上市吉非贝齐的国家暂停对拜斯亭的推广和销售。这一事件就是在进行了风险沟通但评价无效后，进一步采取风险控制措施的案例。

2 药品风险沟通的对象与方式

2.1 药品风险沟通的对象

药品风险沟通的直接受众群体有：医务人员（包括医师、药师、护士等）、患者（包括患者家属、看护人、监护人等）和大众传播媒体[4]。

2.2 药品风险沟通的方式

在与医务人员进行药品风险沟通时，可以通过多元的、更加专业的风险信息沟通机制。例如，通过发布致医务人员函、进行处方医生咨询，以及开展定期专题研讨会、风险商谈、专家论证会、病例讨论沙龙等多种方式加强与临床专业人员的信息沟通，并对沟通结果进行评估，从而适时调整风险控制措施。我国MAH 对于致医务人员函较为关注，可以参考借鉴美国FDA 于2014 年发布的《改善药品安全信息沟通现状-致医疗专业人员信函指南》（Dear Health Care Provider Letters: Improving Communication of Important Safety Information），以及我国国家药监局药品评价中心于2022 年组织编写的《药品GVP 指南》丛书。

在与患者进行药品风险沟通时，可以随药品发放安全用药提示小卡片，卡片便于阅读和携带，语言应当浅显易懂，还可留下联系方式，方便患者问询。

在与大众传播媒体进行沟通时，可以通过期刊、电视、广播、主流媒体网站或召开新闻发布会等，以达到更加广泛的宣传教育目的。但需要注意的是，通过大众传播媒体进行风险沟通是一把双刃剑，公众对药品风险信息的反应可以说是“草木皆兵”。在上市后药品风险沟通中，数据是沟通的要点。“风险加倍”或“风险增加百分之几”等类似描述极易造成公众的误解。因此，建议注重语言的技巧和沟通的全面性，帮助患者分析风险与获益平衡[5]。

3 我国药品风险沟通的现状

3.1 相关法规和指南逐步完善

2019 年，新修订《药品管理法》规定，国家建立药物警戒制度，对药品不良反应及其他与用药有关的不良反应进行监测、识别、评估和控制[6]。2021 年，国家药监局发布实施的《药物警戒质量管理规范》在第六章第二节专门阐述了风险沟通[1]。2022 年，新修订实施的《药品召回管理办法》明确，MAH 对已上市的存在质量问题或者其他安全隐患的药品，要采取相应措施，及时控制风险、消除隐患[7]。此外，国家药监局药品评价中心组织编写的《药品GVP 指南》丛书，在《风险识别、评估与控制》分册的“药品风险控制”章节中有详细的风险沟通案例可供参考借鉴[8]。虽然我国药品风险沟通研究起步较晚，但自从2017 年我国药品监管部门加入ICH 以来，药物警戒相关政策法规密集出台，法规体系逐步完善。

3.2 药品风险沟通渠道多样化

目前，我国建立了多种风险信息发布渠道。例如，国家药监局网站设有“中国药闻会客厅”栏目，同时建立“中国药闻”微信公众号，方便公众了解药品科普信息；在国家药监局网站首页设立“产品召回”栏目，及时发布召回信息。国家药品不良反应监测中心网站设有“安全警示”栏目，发布药品不良反应信息通报、药物警戒快讯、药品说明书修订公告等内容，同时也设立有“科普宣传”栏目；国家药品不良反应监测中心还主办《中国药物警戒》期刊。近年来，随着微信公众号的普及，除国家药监局开设了官方账号外，省级药品监管部门也纷纷设立了官方微信公众号，如“海南药闻”微信公众号等，开设“安全用药月”“新冠疫情防控”“药品安全专项整治”等专题专栏，同时畅通投诉举报通道[9]。

3.3 尚存不足有待改进

3.3.1 药品风险沟通相关政策需进一步完善

当前，存在一些法规政策和指南发布不及时，现行新政策与旧政策存在冲突的问题。例如，在个例药品不良反应报告时限要求方面，根据2021 年发布实施的《药物警戒质量管理规范》，严重不良反应应尽快报告，不迟于获知信息后的15 日，非严重不良反应不迟于获知信息后的30 日[1]。而2011 年发布实施的《药品不良反应报告和监测管理办法》规定，药品生产、经营企业和医疗机构发现或者获知新的、严重的药品不良反应应当在15 日内报告，其中死亡病例须立即报告；其他药品不良反应应当在30 日内报告[10]。上述两文件对于新的、一般病例的报告时限要求是不太一致的。由于我国药物警戒工作整体起步较晚，许多工作尚无对应的指导原则，监管部门和MAH都在探索开展相关工作，药物警戒工作体系也在逐步完善，这也是合乎情理的。

3.3.2 药品风险沟通专业人员仍比较缺乏

MAH 药物警戒专业人员较为缺乏，且经验不足，对药物警戒工作的理解不到位，使得目前前端的药品不良反应监测、识别、评估等基础工作质量有待提高，因此后续风险控制环节工作成效不甚显著，风险沟通仍需加强。

3.3.3 药品风险沟通渠道和信息需进一步优化

目前，我国药品风险沟通渠道较多[11]，但同时也较为分散，在一定程度上没有按照受众群体类别发布相关内容，专门针对医务人员的栏目版块较少，且互动性有待增强。此外，部分药品说明书修订公告中未发布相关研究数据，未进行风险效益分析，使得MAH 被动接受，公众易产生恐慌心理。部分药物警戒快讯仅发布在全球范围内收集的风险信息，但信息分散杂乱，未进行分类和统计分析，未建立起科学的数据库，没有很好发挥信息处理器的作用。

3.3.4 仿制药风险管理仍需加强

我国是仿制药大国，许多仿制药品上市时并未制定完善的风险管理计划，部分企业的风险控制措施实施不到位，成功的风险沟通示范案例仍较少。

4 完善药品风险沟通的建议

4.1 夯实药品风险沟通科学基础

建议通过法律法规明确药品风险沟通责任主体，出台药品风险沟通相关实施指南，建立行之有效的药品风险沟通体系[12]。加强我国药物警戒体系风险沟通自身建设，通过储备医学、药学、统计学相关专家资源，采用科学的数据分析方法，定义药品风险及风险控制措施，及时开展风险沟通，同时持续不断地培养药物警戒专业人才，进一步提高风险意识，方便顺利开展风险沟通工作。

4.2 加强药品风险信息渠道管理

建立互信是开展药品风险沟通的前提[13]。建议从国家层面建立一个统一归口管理的药品风险信息发布平台，针对不同受众群体分类开展药品风险沟通。过于丰富、多样化的药品风险沟通渠道有时会让公众眼花缭乱，发布的内容也良莠不齐，若能统一管理信息发布平台且进行官方认证，公众及临床医生就不用在信息选择上花费太多心思，也不会质疑信息的准确性和可靠性。

4.3 提高药品风险沟通针对性

药品风险沟通的信息内容应具有针对性，建议针对不同受众群体发布不同的版本，从而提升沟通的效果。由于公众对药品风险的认知程度与监管人员、临床医生存在差异，建议在沟通用语的专业性上有所区别。针对专业人士的沟通，要更具科学性，有充分的数据支撑结论；面向公众的用药安全科普宣传，语言要通俗易懂，在沟通的语气方面也需要仔细斟酌，避免引发恐慌[14]。