高质量发展下我国医疗器械不良事件监测面临的挑战与思考

王琪

天津市药品医疗器械化妆品不良反应监测中心

唐楠

天津市药品监督管理局

朱伯臣

天津市药品医疗器械化妆品不良反应监测中心

连晓晓

天津国际生物医药联合研究院有限公司

薄文广

南开大学经济学院

吕昀*

天津中医药大学

于卫红

天津市天津医院

一、开展医疗器械不良事件监测的意义

随着我国经济的持续快速发展，百姓健康意识的日益提升以及国家鼓励医疗器械创新政策的相继出台，对先进医疗器械的需求增长迅猛。根据公开数据显示，中国医疗器械市场规模从2016年的3700 亿元增长到2021 年的9630 亿元，年均复合增长率21.08%，远高于同期国内生产总值（GDP）8.91%的年均增长率[1]。特别是在当前中国经济进入双循环的高质量发展背景下，我国医疗器械发展进入“黄金发展期”，坚持以人民健康为中心，以贯彻落实“四个最严”要求为根本导向，我国医疗器械质量监管也进入了“风险高压期”，监管能力建设进入“全面加强期”。作为上市后医疗器械安全性监管重要手段的医疗器械不良事件监测，有助于促进相关生产企业提升产品质量、增强市场竞争力，有助于医疗机构提升服务水平、提升设备使用效能，有助于降低不良事件系统风险、保证公众用械安全，更好助力行业高质量发展和健康中国战略的实现。

1.有助于企业提升产品质量，增强市场竞争力

市场经济条件下，质量是提升竞争力的“通行证”。通过医疗器械不良事件监测，可以及时发现医疗器械可能存在的风险隐患，如设计不合理、故障隐患、说明书错误等，从而促进相关生产企业优化产品设计，提升医疗器械产品质量。医疗器械生产企业只有以产品和质量做保证，才会在日益激烈的市场环境和条件下，经受住市场的考验和获得客户的认可，才能在市场竞争中赢得良好声誉，进一步提升企业的市场价值。

2.有助于医疗机构提升服务水平，提高设备使用效能

医疗机构合理使用医疗器械可实现有效的疾病诊断、预防、监护、治疗或者缓解等；基于对医疗器械已知不良事件及控制措施的了解，提高器械使用的合理性，最大程度避免认知局限性和不合理使用所导致的有源设备风险损失，做到早预警、早发现和早控制，才能更好保障患者的生命安全，同时也可有效降低设备维修成本，实现多维度提升医疗机构服务水平。

3.有助于降低不良事件系统风险，保证公众用械安全

用械安全已逐渐成为当前人们健康需求的社会热点问题，医疗器械不良事件监测作为产品上市后监管的重要一环，能够及时有效地对产品固有风险和使用风险等进行识别、分析、评价和控制，防止、避免或减少类似不良事件的重复发生，有效降低严重伤害和死亡事件以及因伤害事件给患者家庭、医疗机构、社会舆论造成的不利影响，提高公众用械安全度。

二、当前我国医疗器械不良事件监测的发展现状

1.医疗器械不良事件监测法规体系基本建立

在充分借鉴发达国家医疗器械不良事件监测制度的基础上，我国于2002 年开展医疗器械不良事件监测试点，这标志着中国医疗器械不良事件监测从此拉开了序幕。为了更好地落实以人民健康为中心的发展理念以及更好地适应我国医疗器械行业快速发展的客观要求，针对医疗器械不良事件，我国逐步建立了包括法律法规、行政规章和规范性文件等不同层次、涵盖责任主体不同要求和监测评价内容日益完善的法规体系，为我国大健康战略以及医疗器械高质量发展奠定了良好的法治基础[2]。我国医疗器械不良事件监测的法规主要构成如表1 所示。

表1 我国医疗器械不良事件监测法规文件汇总

2.医疗器械不良事件监测规模日益增长

随着我国医疗器械不良事件监测体系的建立以及相关法规的日益完善，医疗器械不良事件监测报告数量日渐增多。据《国家医疗器械不良事件监测年度报告》数据显示[3-4]，全国医疗器械不良事件监测报告数量从2013 年的238 650 份增长到2021 年的650 695 份，年均复合增长率为13.36%，呈现出稳定增长的态势，每百万人口平均报告数量也从2013 年的179 份增长到2021 年的461 份，年均复合增长率为12.55%，呈现出与不良事件报告总数相类似的增长趋势。

按事件伤害程度统计分析，死亡及严重伤害不良事件报告数量从2013 年的34 599 份快速上涨到2018 年的68 945 份，然后突然下降到2019 年的26 936份，之后又缓慢上升到2021年的36 773 份。从医疗器械死亡及严重伤害不良事件报告占总报告的比例来看，从2013 年的14.50% 增长到2018 年的16.94%，之后快速下降到2019年的6.80%，2021 年进一步下降到5.65%。2013～2021 年我国医疗器械不良事件报告数量相关指标具体如表2 所示。

表2 2013～2021 年我国医疗器械不良事件报告数量相关指标

3.医疗器械不良事件监测结构尚待优化

由于医疗器械不良事件监测相关规定的日益完善，通过国家医疗器械不良事件监测信息系统注册的基层用户数量呈现快速增长态势，2013～2021 年国家医疗器械不良事件监测信息系统的注册基层用户情况如表3 所示。

表3 2013～2021 年国家医疗器械不良事件监测信息系统的注册基层用户情况

从表3 可以看出，全国注册的基层用户数量从2013 年148 585 家上涨到2021 年的377 072 家，年均复合增长率为12.34%。从不同注册主体占比上看，经营企业注册占比最高，目前已经接近60%，且呈现日益增长态势；使用单位注册占比其次，呈现日益下降态势；注册人注册占比最低，呈现缓慢增长态势，目前占比不到8%。从具体比例上看，经营企业注册占比从2013 年的41.40%增长到2021年的58.17%，使用单位注册占比从2013 年的52.90%下降到2021 年的34.02%，注册人注册占比从2013 年的5.70%增长到2021 年的7.81%。

2013～2021 年全国医疗器械不良事件报告来源及其占比情况如表4 所示。

表4 2013～2021 年全国医疗器械不良事件报告来源及其占比

从表4 中可以看出，使用单位报告来源占比处于绝对主导地位，从2013 年的73.46%上涨到2019 年的90.27%，之后轻微下降到2021 年的86.51%；注册人报告来源占比从2013 年的3.05% 下降到2021 年的2.28%；经营企业报告来源占比也从2013 年的22.10% 下降到2021 年的11.15%。从不良事件报告数量增速来看，2013～2021 年使用单位、注册人、经营企业不良事件报告数量年均增速分别为15.70%、9.33%、4.07%。作为医疗器械研发、生产、监测、运输等的责任主体，注册人在不良事件报告中的占比很小，远低于使用单位，且注册人不良事件报告数量增速也低于使用单位。这说明，在我国不良事件上报方面还存在针对注册人的激励约束机制不足等问题，导致其对不良事件监测报告缺乏主动性。

三、高质量发展下我国医疗器械不良事件监测面临的挑战

1.不良事件监测法规体系的细节不完善导致较难实现长效监管

虽然国家近些年来已经建立了包括基本法律法规、规章制度以及相关规范性文件等涉及医疗器械不良事件监测在内的系统的监管体系，但在许多细节方面仍有待完善，监测机构的隶属关系有待进一步明确。如作为我国医疗器械不良事件监测报告的主力军（2021 年使用单位报告数量占全部报告数量的86.51%），医疗机构中不良事件监测部门隶属关系有待进一步明确。例如，2022年7 月某直辖市40 家医疗机构和56 家注册人的调研问卷显示，医疗机构中不良事件监测所在部门，挂靠在设备科的占46.15%，挂靠在耗材科的占20.51%，挂靠在医疗器械科的占7.69%，另有25.65%的医疗机构将不良事件监测工作安排在其他科室（如医务科、医政科、护理部等）；注册人中不良事件监测工作隶属管理者代表的占30.99%，隶属总经理的占45.07%，隶属质量部的占23.94%，全国其他地区也存在类似的问题。相关规定细节的有待完善使得不良事件监测工作在落实产品全生命周期风险管理上难以充分发挥作用。

此外，在医疗器械不良事件监测的报告环节，在落实报告责任和报告信息化方面仍有提升的空间。我国目前报告来源更多是以医疗机构等使用单位为主。例如，使用单位报告占比从2013年73.46%到2021 年86.51%；注册人报告占比从2013 年3.05% 到2021 年2.28%，显示注册人报告医疗器械不良事件数量变化甚微。说明按照《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》等政策法规要求，注册人在落实主体责任上存在较大差距，存在认知度不高、能力不足，不能及时发现、正确识别、科学分析和精准控制产品风险，只担心上报不良事件影响企业形象、效益[5]。在信息化方面，2022 年7 月某直辖市40 家医疗机构不良事件报告信息化调研显示，有72.5%的医疗机构是通过电话或纸质报告方式进行报告，说明不良事件报告信息化程度不高[6-7]。细节的不完善导致难以实现医疗器械不良事件监测报告数量的合理增长、质量的有效提升。

其次在报告提交后的评价环节，随着监管需求的变化，科学技术的不断发展，创新品种的日益增加，医疗器械在使用过程中出现不良事件的风险评估也是日益复杂。当前国家尚未定期发布针对不同管理类别医疗器械产品的不良事件评价标准，且由于时间和能力等所限，地方监管部门提出对于第二类医疗器械产品风险再评价等较少，更多是通过监测系统对报告做简单分析评价。因此，难以形成利用价值较高的风险评价结果，更多是为完成评价而评价[3]。

在后续的风险控制和反馈环节，除了一些死亡、严重群体性伤害事件外，地方监管部门在风险控制发布警示信息、暂停生产销售和使用、责令召回等措施的具体标准仍较模糊[8]。对于使用单位，虽然《医疗器械不良事件监测和再评价管理办法》已经明确，医疗器械不良事件不作为医疗纠纷、医疗诉讼和处理医疗器械质量事故的依据，但传统的公众意识和社会舆论压力仍使得不良事件信息公开程度受到较大限制。由于目前国家相关规定中并未将医疗器械不良事件监测的分析评价结果要求应用于医疗器械上市前的审评审批和再注册环节，导致无法形成产品全生命周期的闭环，这也使得注册人主动落实上市后产品的不良事件监测积极性不高。

2.相关主体的激励约束机制不够健全导致较难实现有效监管

由于医疗器械不良事件监测是一个涉及注册人、医疗机构以及患者等不同主体，多层级监管、监测部门共同参与的收集、报告、调查、分析、评价和控制的过程，其有效开展需要针对相关主体设计合理的激励约束机制。

对于医疗器械使用的众多医疗机构而言，医疗器械不良事件是客观发生的概率事件，严重的伤害事件甚至会成为医疗纠纷和紧张的医患矛盾的重要来源。在当前医疗机构的实践工作中，医院领导也相对更重视医疗临床业务的发展，忽略医疗器械不良事件的监测管理工作，而针对医疗机构上报不良事件缺乏强制性规定，具体操作上具有较大弹性，使得同一地区内不同医疗机构的医疗器械不良事件上报数量差异十分明显。目前，由于医疗器械监管部门与医疗机构上级主管单位之间互不隶属，但在医疗机构的医疗器械不良事件监管方面存在交叉，如果两者之间意见不一致，需要进一步的沟通、协调和妥协[9]。相较于监管部门而言，卫生行政部门的主动监管作用仍显不足。再加上政策法规中缺乏因医疗器械不良事件造成伤害，对受害者进行赔偿补救的具体措施，进一步加大了受害者的损失成本，这也无形中降低了医疗机构和注册人不良事件报告的积极性。

相对于国内医疗机构而言，由于医患信息不对称，患者处于脆弱和依赖的特殊地位，加上消费者对日益精密和复杂的医疗器械不熟悉，使得包括家庭使用在内的“个人和其他”来源报告从2013 年至2021 年年均占比仅为0.23%，而且由于医疗器械不良事件的相关数据和信息不透明和不公开，弱化了公众对合理使用医疗器械的认识。此外，由于医疗器械不良事件发生影响因素的复杂，基层单位监测、分析评价全过程均缺少第三方专业机构参与的评估，弱化了分析评价的科学性、严谨性和有效性。据《国家医疗器械不良事件监测年度报告（2021 年）》显示，国家医疗器械不良事件监测信息系统共收到医疗器械不良事件报告超过65万份，但目前已完成评价的结果中，尚未发现不良事件与涉及医疗器械存在明确相关性[3]。相对于医疗机构和患者，注册人对于医疗器械可能存在的风险实际上最为熟悉，但一项针对2014～2019年医疗器械生产质量管理规范现场核查情况的汇总研究显示，企业开展医疗器械不良事件报告中主要存在意识不强、责任不明确、制度不健全、记录不完整四方面问题[10]。虽然国家2020 年4 月发布了《医疗器械注册人开展不良事件监测工作指南》，但现有制度规定缺乏针对注册人开展医疗器械不良事件监测明确的激励约束机制，导致实际层面的可操作性和针对性不强；注册人由于担心不良事件公开可能会对企业声誉产生负面作用，甚至影响其产品在医疗机构的使用，因此开展不良事件监测的主动性和积极性不高，再加上缺乏强有力的监督处罚，使得注册人更是有意或无意忽视不良事件监测，使得本应是不良事件报告主体的注册人报告占比偏低，且经常存在瞒报、漏报等行为，大大影响了上报报告的数量和质量。

3.人员、技术、资金等要素保障能力滞后导致较难实现高效监管

由于近些年来我国医疗器械的创新发展步伐日益加快，其技术和科技含量也日益增加，针对其不良事件监测也必将是一项涉及不同专业领域且愈加复杂的专业性较强的技术工作，因此需要掌握相关监测技术的专业人员在较充足的人员和资金投入等相关要素保障下才可以更好地实现高效监管。而在当前背景下，人员、技术、资金等要素支撑保障的滞后使得医疗器械不良事件难以实现高效监管。

在人员投入保障上，虽然根据国家出台的相关规定，无论是医疗机构还是注册人都应该设立专（兼）职监测人员负责医疗器械不良事件的监测工作。但实际上，由于认知的局限性导致错误地认为不良事件监测与直接创造经济效益无直接关系，且更多是涉及相关主体的所谓“负面事件”，因此其更多在主体内部属于边缘性部门，工作多处于被动监测状态，从事不良事件监测的固定人员较少，多为兼职人员。2022 年7 月某直辖市40 家医疗机构和56 家注册人的调研问卷显示，从事医疗器械不良事件监测部门/小组人员数量仅为1～2 人，占比分别是82.5%、60.72%。

在技术投入保障上，由于医疗器械出现的不良事件可能涉及设计原因、材料因素、使用情况、设备故障、患者疾病进展等诸多因素，部分单位负责医疗器械不良事件工作的人员并非生物医学工程等相关专业学历，对复杂医疗设备的内部结构、工作原理、使用方式、注意事项等不够了解，导致监测分析人员缺乏专业的监测工具和技术手段，对医疗器械不良事件难以做出科学、准确的分析评价。

在资金投入保障上，作为当前不良事件监测报告主渠道的医疗机构，在医疗器械不良事件监测的资金投入是极其有限的。2022 年7 月针对某直辖市40 家医疗机构和56 家注册人的调研问卷显示，在医疗器械不良事件监测年均经费支出上，医疗机构“≤1000 元/年”占比为71.4%；注册人“500～1000 元/年”，占比为42.86%。说明相关主体对从事医疗器械不良事件监测的经费投入只是为了满足落实国家相关规定的最低水平。因此，人员、技术、资金等要素保障能力滞后导致医疗机构和注册人等基层监测较难实现医疗器械不良事件的高效监管。

四、高质量发展下完善我国医疗器械不良事件监测的思考与建议

1.以完善不良事件监测法律法规为基础

在法制化建设日益深入的当前阶段，应进一步在充分借鉴发达国家主流的监管制度模式基础上（如ICH、PIC/S），结合我国医疗器械行业发展特征，总结我国药品不良反应监测和药物警戒体系的经验，以保证公众用械安全、可及为目的，以激励产业创新和活力为原则，适时梳理清理过时的法律文件和相关规定条款，不断完善医疗器械不良事件监测的相关法律法规。

首先，进一步压实医疗器械注册人和备案人的上报责任主体地位，按照目前的相关规定，注册人和备案人虽有义务报告，但其缺乏具体和落地性强的惩戒举措，使其缺少报告主动性。因此，可以通过相关政策和手段来弥补生产企业在现行不良事件监测体系报告中“薄弱”和“缺失”的一环，建议将较为完善和具体的奖励和惩罚措施等写入相关“管理办法”中，特别是对于一些导致患者出现严重伤害或死亡事件，实行强制报告制度，并把注册人不良事件报告及评价结果与医疗器械上市前审评审批环节相互挂钩，形成产品全生命周期的闭环监管。

其次，允许各地根据实际情况出台地方行政规章，因各省市经济发展阶段迥异，产业发展差异巨大且各地方政府治理能力存在较大差异，国家层面在完善相关法律法规等制度顶层设计的基础上，一定要充分发挥各地开展先行先试探索的积极性和主动性，发挥好地方的“试验田”作用，结合地方发展实际，制定法规配套的指导原则、工作指南或工作机制，如有源医疗器械不良事件监测指南、聚集事件和群体事件调查指南等，逐渐形成规范、完善、统一、高效的法律法规体系。

最后，建立医疗器械不良事件受害补偿制度。目前，由于严重医疗器械不良事件给患者造成伤害，患者要求企业赔偿或进行司法诉讼，严重影响了医务人员和注册人不良事件上报的积极性，陷入不报、瞒报的尴尬困境。保安全、促发展，政府相关部门仍然有责任为不良事件受害者提供相关的补偿，建议在难以识别评价事件发生原因和承担责任主体情况下，加快构建基于我国国情的医疗器械不良事件基金——保险救济制度，由国家牵头组织不良事件参与方共同筹集资金，并向保险公司以购买“医疗器械不良事件保险”等方式来协调损害赔偿的利益关系。

2.以提升不良事件监测能力为关键

目前，我国报告的医疗器械不良事件监测例数已经超过了65 万份，且每年仍以超过10%的增速在快速增长。如何充分地分析、评价和利用好这些数据，切实发挥监测作用，成为完善我国医疗器械不良事件监测能力建设的关键。

在报告提交环节，注册人在不良事件监测报告中的占比较小。因此，首先要进一步压实注册人主体责任，切实提升注册人主动报告的意识和积极性，《医疗器械监督管理条例》（2020 年版）明确要求注册人不仅要主动收集和报告不良事件，还应根据不良事件的调查、分析、评价结果采取风险控制措施，实现产品风险闭环管理。在医疗机构方面，使用单位是医疗器械不良事件的第一发现者。各有关部门应加强与使用单位的沟通合作，有效发挥报告主渠道作用。一是充分利用各种方式开展法规、监测技术等培训，指导其建立和完善医疗器械不良事件报告和监测管理制度，依法履行报告责任，提高医务人员监测识别、分析评价和结果运用能力。二是对于经济发达省市开展医疗器械警戒工作试点，探索主动报告和强制报告等差异化的报告形式，并根据各代表性类别产品的特性，依据报告最少够用原则，尽量降低各提交主体的报告成本。建立医疗设备维修故障类不良事件“一键上报”模式，开展主动监测，为收集并反馈真实可信的报告信息，精准分析、科学防控打下坚实基础。

在报告分析环节，相关监管机构应深度挖掘和分析信息数据，积极探索智能化的监测预警方法，提高对医疗器械不良事件风险的研判和防控能力，更好地做到防患于未然。同时建议监管部门及时获取国际上医疗器械不良事件风险的安全性信息，建立与相关机构的风险沟通机制，定期提示并通报某一类产品的风险，注册人或医疗机构根据风险严重程度开展再评价，以有效避免给公众健康带来伤害的事件发生。

在报告利用环节，应积极探索医疗器械不良事件相关数据库的适度公开和定期反馈等，美国FDA 的医疗器械不良事件数据库对公众完全开放，任何人都可以在制造商和使用单位器械经验数据库（Manufacturer and User Facility Device Experience，MAUDE）中按照产品名称、产品分类、事件类型、制造商等检索条件进行检索[11]。虽然由于国情和舆情不同，在法规规定范围内，我国可以逐渐有序开放相关信息，如首先对注册人开放不良事件数据查询端口，主动公开各地监测年度、季度报告，再逐步畅通公众知悉渠道，以达到更好呼应社会公众诉求、风险警示和传递作用，营造良好监测环境。

3.以构建共建共治的社会大监测格局为支撑

随着医疗器械发展日益迅速，不良事件也随之成为公众安全用械的热点问题。虽然我国相继制定和出台了非常多的法律法规、行政规章和部门规范性文件，但从我国现实情况来看，仅凭人员和经费都十分有限的监测部门，无法解决所有复杂多变的医疗器械不良事件。因此，更需要发挥监测机构、注册人和使用单位之外的社会力量，形成多方合力，共建共治的大监测格局。

首先，我国医疗机构承担着不良事件报告的主渠道作用，其主管部门兼具卫生医疗监督管理和行业管理的职能，因此相关职能部门要加强与卫生健康部门、医保部门的信息共享与沟通合作，要充分发挥卫生行政主管部门的医疗监督管理优势，联合卫生健康部门共同参与医疗器械不良事件监测的相关法律法规的制定，保障医疗机构中从事不良事件监测机构、人员和经费；共同建立奖惩相结合制度；建立不良事件监测的定期考核和通报机制。

其次，要充分发挥好行业协会、第三方认证机构等社会力量在政府和市场之外的桥梁、纽带作用，鼓励其深度参与行业相关标准和规定的修订和完善研究工作，并及时将行业内不良事件监测注册人自身无法解决的痛点、难点、堵点等问题及时汇报给监管部门，监管部门秉持做服务型监管的理念，开创监管部门与行业企业良性互动的新局面[12]。应鼓励行业协会搭建“政产学研用”交流平台，促进行业间关于医疗器械不良事件监测工作的交流，积极引导和督促协会内医疗器械生产者、经营者依法从事生产经营活动，强化行业自律行为。此外，随着政府相关监测机构和部门的市场化进程日益深入，在政府监管力量不足情形下，可以通过政府购买监管服务等创新方式来协助政府完成相关检查等日常性监管工作。要加强对公众宣传，充分利用医疗器械安全宣传周、新媒体等载体不断提升公众安全使用医疗器械和主动上报不良事件的意识和能力，提升公众的认知水平。

4.以强化不良事件监测要素保障为抓手

医疗器械不良事件监测是一个专业性极强的工作，涉及众多部门、产品和领域，因此，除了完善的法律法规外，还取决于相关要素的保障能力和水平。例如，在监管机构的专业人员配备上，应选拔具有足够数量和有经验的专业人员充实在监测岗位，同时健全完善岗位的晋升机制，科学设定相应薪资分配标准，必要时可以采用市场化的外聘等创新方式，确保相关专业人才进得来、留得住、用得好。在医疗机构和注册人单位，改变从事不良事件监测相关人员处于边缘化地位，用匹配的激励约束政策鼓励相关主体重视不良事件监测，明确其相关不良事件监测人员和经费投入的保障。

各级不良事件监测机构要切实履行技术指导的主体地位，定期对医疗机构和注册人等不良事件监测人员开展法规和监测技术培训，使其能够更好地适应产业高质量发展的要求。同时，针对典型不良事件案例，建立相应的预警预案，并制定相应的具体行政文件，做到及时更新和完善，使不良事件风险后果最小化。

此外，我国医疗器械产品日益复杂和多元化，行业规模增长迅猛，对于相对有限的监管力量应避免“撒胡椒面”式的监管，而应充分利用大数据和“互联网+”等现代化手段，实行精准化的智慧监管。例如，对于低风险和低值耗材，建议可以借鉴欧盟的做法，以趋势报告形式替代个例报告，使得监测部门将时间、精力用在关注重点高风险产品[13]。通过与市场监管部门数据分享，对于一些征信和信誉良好的注册人和使用单位，减少检查次数，充分采用承诺制等创新方式来助力企业发展，而对于一些违规企业，则加大强制检查的力度和频次，培育优胜劣汰的差异化监管环境。