依洛尤单抗在动脉粥样硬化性心血管疾病患者中的临床获益——基于FOURIER 研究中国亚组的探索

张丽华 李为民 姚朱华 陈纪言 董军 李静

我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者中，冠心病现患人数高达1 139 万，且死亡率呈逐年上升趋势；脑卒中、外周动脉疾病的患病率同样居高不下[1]。以低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高为特点的血脂异常是ASCVD 发生和进展的重要危险因素，降低LDL-C 水平，可显著减少ASCVD 患者缺血事件的发生风险[2]。依洛尤单抗是首个靶向前蛋白转化酶枯草溶菌素kexin 9 型（PCSK9）单克隆抗体，FOURIER 研究已经证明，在他汀类药物治疗的基础上联合依洛尤单抗可使LDL-C 水平进一步下降约60%，并降低3 年主要不良心血管事件相对风险15%[3]。这一结果也被国内外权威指南相继引用[4]。而FOURIER 的亚组分析亦显示，依洛尤单抗在亚裔人群中具有与全球人群一致的疗效和安全性[5]。国内相关研究显示[6-7]，依洛尤单抗在中国患者中同样具有良好的降低LDL-C 的疗效；然而目前已发表的中国真实世界研究中，使用依洛尤单抗的随访时间多在1～3 个月，缺乏中国患者长期使用依洛尤单抗疗效、安全性和心血管事件结局的报道。并且样本量普遍较小，观察的血脂谱成分也较窄。对于依洛尤单抗在中国人群和其他族裔患者中的疗效是否会存在人种差异目前也少见报道。这些研究结果，对于评估中国患者使用依洛尤单抗的长期降脂疗效、安全性、人种差异性和心血管事件的获益价值有限。为此，本研究将基于全球迄今为止最大型的心血管结局研究FOURIER 研究的中国亚组数据，充分利用其多中心随机对照临床试验的优势，对超过1 000 例中国患者的数据进行了分析，展示其48周的降低LDL-C 的疗效和安全性，并创新性地采用了模拟的方法，分析了依洛尤单抗在中国ASCVD患者中长期使用的临床获益及安全性，希望可以给中国临床医师更多的证据作为参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象及设计

FOURIER 研究[3]是一项随机、双盲、安慰剂对照研究，在全球49 个国家、1 242 个中心纳入27 564 例年龄40～85 岁、经优化降脂治疗后LDL-C仍 ≥ 1.8 mmol/L 或非高密度脂蛋白胆固醇（非HDL-C）≥2.6 mmol/L 的ASCVD 患者（既往有心肌梗死、缺血性脑卒中、症状性外周动脉疾病史，且合并其他危险因素的心血管高风险患者）。优化降脂治疗定义为首选高强度他汀类药物，至少为阿托伐他汀20 mg/d 或同等强度，联合或不联合依折麦布。患者按照1：1随机分为依洛尤单抗组（依洛尤单抗140 mg、每2周1次或420 mg、每月1次皮下注射）和安慰剂组。研究自2015 年2 月至2016 年11 月在中国49 个中心入选了1 021 例患者，入组流程见图1，疗效分析使用了意向治疗分析原则。本研究经所有研究中心伦理审查委员会批准，并获得患者签署知情同意书。

图1 FOURIER 研究中国亚组患者筛选入组流程图

1.2 疗效和安全性评价

FOURIER 研究中国亚组人群中，评估了LDL-C和其他血脂指标[包括HDL-C、总胆固醇（TC）、载脂蛋白B（ApoB）等]较基线的百分比变化，并基于FOURIER 全球人群和亚裔人群的数据提供中国亚组患者中主要终点在长期治疗下的预期疗效，在该人群中重复模拟试验，分析接受更长时间依洛尤单抗治疗后的主要终点获益。主要终点为至心血管死亡、心肌梗死、脑卒中、因不稳定性心绞痛住院或冠状动脉血运重建的时间，以最早事件发生时间为准。基于收集治疗期间发生的不良事件和中心实验室检查数据进行安全性评估，潜在终点事件和新发糖尿病病例均由临床事件评审委员会进行判定。

1.3 统计学方法

使用SAS 9.4 统计软件进行统计学分析。定量数据以均数±标准差或中位数（P25，P75）表示，分类变量以例数（%）描述。采用重复测量数据的线性混合效应模型比较各随访点LDL-C 自基线百分比变化的组间差异。各随访点LDL-C 治疗达标率的组间比较使用分层卡方检验（CMH）。P＜0.05 为差异有统计学意义。

在中国亚组人群中的模拟：将FOURIER 研究中全球人群和亚裔人群的数据用于事后分析。在假定中国亚组患者的研究治疗时长与全球人群和亚裔人群相似或更长的前提下，建立中国亚组患者中主要终点的预期疗效。基于指数分布的假定，通过计算机随机生成终点事件时间，运行模拟试验。第1 年主要终点事件的发生时间使用在中国亚组中观察到的实际数据，第1 年后的事件发生时间使用模拟数据。假定事件发生时间在依洛尤单抗组和安慰剂组中都遵从指数分布。第1 年后的事件发生时间在安慰剂组中的指数分布参数采用中国亚组中安慰剂组的患者第1 年观察到的实际数据的估计值；在依洛尤单抗组中的指数分布参数采用安慰剂组中的指数分布参数乘以HRb；这里HRb 是在参考人群（全球人群或亚裔人群）第1 年后的数据上使用Cox 模型估计的风险比（HR，依洛尤单抗组∶安慰剂组）。将第1 年的实际数据和第2～5 年的模拟数据合并后，使用Cox 模型分析随着总随访时间延长（逐次增加6 个月）到每个时间节点（如2.0、2.5、3.0 年等）的所有数据，得到不同随访时长下的主要终点HR。将模拟过程重复5 000 次，基于5 000 个合并数据集的HR 的均值和第2.5、97.5 百分位数作为HR 的点估计及其95%CI。

2 结果

2.1 两组患者基线资料比较（表1）

表1 安慰剂组和依洛尤单抗组患者基线资料比较

1 021 例中国患者随机分为依洛尤单抗组（n=509）与安慰剂组（n=512）。平均年龄（62.4±9.1）岁，男性817 例（80.0%）。中位随访时间为16.7 （16.4，17.1）个月。两组患者基线时的人口统计学、临床特征和血脂水平基本平衡。

2.2 血脂水平变化

在FOURIER 研究中国亚组人群中，与安慰剂组相比，依洛尤单抗组患者在各随访时点的LDL-C水平均显著降低（P 均＜0.01）。随机后第4 周的第一次随访即观察到依洛尤单抗组患者中位LDL-C 从基线的2.27（1.98，2.55） mmol/L 降至0.62（0.41， 0.88）mmol/L，并在整个研究期间保持稳定，见图2。48周和72 周时的中位LDL-C 分别为0.52（0.31，0.80）mmol/L 和0.53（0.30，0.90） mmol/L，相比于安慰剂组，较基线最小二阶乘平均百分比变化的差值分别为-68.08%（95%CI: -70.92～-65.24）和-64.00%（95%CI: -67.30～-60.71），差异均有统计学意义（P均＜0.01）。在该研究中的亚裔亚组和白种人亚组中，也可观察到一致结论。相比白种人亚组，中国亚组达到了更大的治疗组间差异，在各次随访中，中国亚组与白种人亚组的疗效差异分别为6.43% （4 周）、3.78% （12 周）、7.67%（24 周）、9.48% （48 周） 和6.67% （72 周）。

图2 不同人群中两组患者LDL-C 水平在研究期间自基线的百分比变化

48 周时，依洛尤单抗组和安慰剂组分别有94.3%和23.1%的患者LDL-C 降至1.8 mmol/L 及以下（P＜0.01）。

与安慰剂组相比，依洛尤单抗组在各随访时点的TC、HDL-C、甘油三酯（TG）、脂蛋白(a) [Lp(a)]、非HDL-C、ApoB、载脂蛋白A1（ApoA1）、ApoB/ApoA1比值、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）和LDL-C 等指标自基线的百分比变化的差异均有统计学意义（P均＜0.01），表2 显示了48 周时各指标的变化。

表2 48 周时两组患者血脂指标较基线的百分比变化（%, LS mean±SE）

2.3 中国亚组患者主要终点模拟分析结果

选择FOURIER 研究的全球患者（HRb=0.82，n=27 564）和亚裔患者（HRb=0.71，n=2 723）作为1年后数据插补的来源进行模拟分析，获得的中国亚组患者依洛尤单抗组相比安慰剂组主要终点5 年HR（95%CI）分别为0.86（0.71，1.06）和0.77（0.63，0.95），且HR 随总随访时间延长而逐渐下降（图3）。该结果与全球人群和亚裔人群的研究结果一致。

图3 将FOURIER 研究的全球患者（3A） 及亚裔患者（3B） 数据作为数据插补来源的模拟分析结果

2.4 安全性评价

在中位随访16.7 个月期间，依洛尤单抗组和安慰剂组在治疗期间分别有74.7%和73.2%的患者发生至少1 次不良事件，其中大部分为常见不良事件术语评定标准4.0 版本[9]中规定的1～2 级不良事件（轻至中度的不良事件），见表3。严重不良事件发生率两组差异无统计学意义（22.6% vs. 22.5%，P=1.00）。依洛尤单抗组和安慰剂组导致停药的不良事件发生率均较低，分别为2.8%和1.4%，主要为注射部位反应和超敏反应。注射部位反应（目前已知的依洛尤单抗不良反应）在依洛尤单抗组的报告率2.4%（12/509），高于安慰剂组0.2%（1/512），组间差异名义P 值＜0.01，其他各项组间比较的名义P 值均＞0.05。

表3 两组研究期间发生的不良事件汇总[例 (%)]

随机后依洛尤单抗组有477 例（93.7%） 患者在研究期间至少有1 次LDL-C 降至0.65 mmol/L 以下，这些患者中治疗期间不良事件和严重不良事件的发生率分别为65.3%和19.0%，肌肉相关事件和神经认知事件的发生率分别为5.8%和1.8%。

3 讨论

LDL-C 每降低1 mmol/L，主要心血管事件可减少21%[8,10]。针对斑块的HUYGENS 研究[11]和GLAGOV 研究[12]结果也证明了依洛尤单抗对于稳定和逆转冠状动脉斑块的作用，为心血管获益的机制提供了可能的解释，并发现斑块的获益与LDL-C降低的程度呈正相关，进一步夯实了“LDL-C 低一些更好”的理论。Ray 等[13]也指出，比如何降低LDL-C 更重要的是LDL-C 降低的程度和持续时间。

在中国人群中，高强度他汀类药物治疗伴随着更高的肌病以及肝酶上升风险，因此，我国血脂异常患者以中等强度他汀类药物治疗为主。然而DYSIS-CHINA 研究发现，我国ASCVD 极高危患者，经降脂治疗后LDL-C 达标率（目标值为 1.8 mmol/L）仍仅27%[14]。本亚组分析显示，在已经接受中高强度他汀类药物治疗的中国ASCVD 患者中，第48 周时依洛尤单抗组将近95%的患者LDL-C＜1.8 mmol/L，显著提高了治疗达标率，并在整个研究期间维持稳定的降低LDL-C 的疗效。该结果与既往在中国患者中开展的Berson 研究[15]和HUA TUO 研究[16]的结果一致。本亚组分析显示，中国亚组和亚裔亚组以及白种人亚组的LDL-C 降低幅度有相同的趋势，同时，中国亚组的降幅从绝对值上看，要比白种人亚组更大。造成这一差异的原因目前未知，推测可能与不同人种的药物代谢、PCSK9 水平以及对于背景他汀类药物治疗的反应性有关。

FOURIER 研究[3]已证明依洛尤单抗可显著降低主要不良心血管事件的风险，同时在后续分析中发现，该心血管获益随着时间的推移而增加。在针对亚裔人群的亚组分析中也观察到与全球人群相同的治疗获益趋势[5]。然而中国的研究中心由于启动较晚，导致中国亚组患者的中位随访时间较短，仅16.7 个月，在合并治疗组中主要终点心血管事件率仅为6.86%（全球人群为10.55%），限制了对其心血管获益的评估。因此，本研究基于FOURIER 全球人群和亚裔人群的数据进行分析，通过模拟试验，探索延长中国亚组患者治疗时长后的心血管事件获益。结果显示，无论选择全球人群还是亚裔人群作为数据插补的来源，模拟所得中国人群的临床疗效均随时间的推移而增强。

在安全性方面，中国患者接受依洛尤单抗治疗期间总体耐受性良好，不良事件的发生率与对照组接近。注射部位反应在依洛尤单抗组的报告率高于安慰剂组，但均为非严重不良事件。将LDL-C 降至极低水平时的安全性问题，一直受到临床的广泛关注。本亚组分析显示，依洛尤单抗组在研究期间至少有1 次LDL-C 降至0.65 mmol/L 以下的患者中并未观察到不良事件发生率的增加。2019 年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常管理指南也指出，ASCVD 风险的降低依赖于LDL-C 降低的程度，因此“LDL-C 低一些更好”，不应设置治疗的下限[17]。本亚组分析也从安全性角度为该观点提供了中国人群的循证医学证据。

本亚组分析相较于目前国内已发表的其他依洛尤单抗证据，具有以下几点优势：首先，研究设计采用了随机对照多中心的研究设计对降脂疗效进行考察，入组了超过1 000 例中国患者，样本量庞大。同时观察了多个血脂谱成分，能够提供更充分的依洛尤单抗降脂疗效数据。其次，对不同族裔人群的降低LDL-C 水平进行了比较。这些数据能客观地反映出依洛尤单抗在不同族裔中的疗效趋势。随着FOURIER 和FOURIER ASIAN 研究的数据已经陆续公布，作为FOURIER 研究的细分人群，本亚组分析能够代表FOURIER 研究中的中国人群亚组数据，为中国临床医师提供更多的信息。最后，考虑到真实世界研究的局限性，很难得到长期心血管结局的数据。本研究中，对于1 021 例患者的数据使用了模拟的方法，获得了中国亚组患者5 年主要不良心血管事件终点的结果。该结果与全球人群和亚裔人群的研究结果一致，能够为临床医师提供一定的参考价值。

同时，本亚组分析也存在一定局限性，从使用的模拟方法来看，该模拟方法假设亚裔人群和全体人群的长期疗效可以适用到中国人群。由于单次预测存在随机性，可能会对于模拟的结果产生不确定性，因此本研究通过重复模拟5 000 次，从而最大程度上减轻模拟产生的随机性对于研究结果产生的影响。另外，FOURIER 研究没有就中国人群亚组的样本量提供充分的统计学检验把握度，这一点也无法通过模拟试验的方法来提高校正。尽管如此，该模拟结果与全球人群和亚裔人群的研究结果一致，且长期临床终点与短期替代终点获益是一致的。在目前已发表的中国真实世界数据中，使用依洛尤单抗的治疗时间多在1～3 个月，缺乏中国患者长期使用依洛尤单抗对于心血管事件结局和安全性的报道。而本研究的结果可以在一定程度上弥补这一缺失。

综上所述，在中国ASCVD 患者中，与安慰剂相比，依洛尤单抗可在他汀类药物治疗的基础上进一步降低LDL-C 68.08%。模拟分析证明，依洛尤单抗长期治疗可安全地降低中国人群主要不良心血管事件的风险，且其临床疗效随时间的推移而增强。

利益冲突：本项目是中国医学科学院阜外医院作为牵头单位与安进签约的横向课题，课题名称《评价Evolocumab（AMG145）联合他汀类用于临床明确的心血管疾病患者治疗时，额外的LDL-C 下降对主要心血管事件影响的一项双盲、随机、安慰剂对照、多中心研究》（项目编号：20110118）。参与研究的研究者均未接受过安进给予的个人经费赞助。本文作者之一董军为安进员工，对于本研究的结果分析和解读提供统计支持