双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病的应用

叶林杰 钟水平 滕清华 张宏 陈秋生 赣州市立医院 （江西 赣州 341000）

内容提要： 目的：探讨双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病的应用效果。方法：选择2020年9月～2022年3月接受治疗的腰椎疾病患者30例作为研究对象，采用随机数字表法分成对照组（n=15）和观察组（n=15）。对照组予以传统肌间隙入路手术治疗，观察组给予双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉治疗。比较两组手术相关指标情况、疼痛、腰椎功能。结果：两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的术中失血量少于对照组（P＜0.05），观察组术后住院时间短于对照组（P＜0.05）；治疗后观察组患者的VAS、ODI及MacNab评分均低于对照组（P＜0.05）。结论：双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病的应用可有效减少术中出血量，缓解疼痛程度，改善腰椎功能，有效促进恢复，缩短住院时间。

腰椎疾病是由脊柱及周围软组织的急、慢性损伤、腰椎间盘退变、腰椎骨质增生等原因引起的一种疾病。临床上以腰痛、腰椎活动受限、腰椎功能减退为特征，严重影响患者的生活[1,2]。传统使用的腰椎肌间手术方法，虽然尽可能减少脊柱手术的创伤，但也存在一些不足，如手术视野受限等。近年来，双通道内窥镜脊柱手术得到了应用，可进行复杂腰椎间盘突出症的切除、单侧入路、双侧减压及腰椎椎间融合术，提高术中视野[3,4]。但相关研究较少，因此本研究以接受治疗的腰椎疾病患者为对象展开研究，探讨双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病的应用效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2020年9月～2022年3月接受治疗的腰椎疾病患者30例作为研究对象，采用随机数字表法分成对照组（n=15）和观察组（n=15）。对照组男性8例，女性7例；年龄31～68岁，平均（52.05±4.42）岁；病程1个月～9年，平均（5.25±2.23）年；观察组男性9 例，女性6 例；年龄30～70 岁，平均（53.56±4.34）岁；病程1个月～9年，平均（5.25±2.23）年。

纳入标准：①均符合腰椎疾病的相关标准，经影像检查存在腰椎不稳[5,6]；②保守治疗3个月无效，能够严格完成所有相关治疗。排除标准：①合并精神异常、语言功能障碍患者；②合并心肺功能不全，存在手术禁忌证者。

1.2 方法

对照组：予以传统肌间隙入路手术治疗。患者进行全身麻醉，取俯卧位，C型臂定位后，后正中切口，皮肤和皮下切口到达腰筋膜，腰筋膜在棘突旁2cm处切开。沿着最长肌和多裂肌之间的空间钝性分离，直到关节突暴露，暴露椎弓根入口点，将椎弓根螺钉置于C型臂机定位下，进行连接棒安装，根据椎体受压情况张开复位。

观察组：给予双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉治疗。患者进行全麻，取俯卧位，在X射线透视下确诊病变节段。在正位X射线片上，以病灶区锥体椎弓根投影外1cm处的交点为穿刺靶点，用尖刀的在其正上方沿皮纹行7mm的切口。在透视引导下，通过肌肉间隙逐步扩大切口，放置工作通道。在上锥体椎弓根外1cm处设靶点，切开后在0°或30°处放置关节镜。通道置入后，连接灌注系统，生理盐水通过内镜通道流入手术区，保持显微镜下手术视野清晰。射频刀头在内窥镜下显露黄韧带组织，从中央向外侧切开黄韧带，显露椎管内的硬膜囊、神经根等组织，并进行相关手术经皮髓内钉植入可用于完成腰椎融合。经通道下将镜下椎弓根钉置入器锚定于进钉点，置入椎弓根螺钉导丝，取出内窥镜空心螺钉导丝置入器。根据患者不同减压部位及病理解剖的个体化，从责任段关节突外缘穿刺，行椎管减压术，切除黄韧带和椎间盘，将上下软骨板切除至新鲜骨面，放置椎间融合通道，将异体骨混合切除后的关节突骨移植到椎间隙并放置椎间融合器，使用软组织扩张器，经皮椎弓根空心螺钉导针逐步扩张通道，轻敲并置入经皮椎弓根螺钉。放置对应长度的连接棒，锁紧各螺帽，然后进行全层缝合切口。

1.3 观察指标与判定标准

①疼痛、腰椎功能。使用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）用于疼痛评估，评分为0～10，评分越低，治疗效果越好[7]；腰椎功能采用Oswetry功能障碍指数（Oswestry Dability Index，ODI）评分及腰椎功能MacNab（Macnab Evaluation Criteria，MacNab）评定标准进行评估[8,9]。ODI分值为0～50分，分数越高说明腰椎功能受损越严重；MacNab评定标准为症状完全消失，恢复正常工作及生活，分值0～3分；症状轻微，活动稍微受限，对工作生活无明显影响，分值为4～6分，症状有所减轻，但活动受限，影响正常工作及生活7～9分，治疗前后无改善甚至加重分值为10分以上。②影像学评估结果。术后第2天复查X射线片及CT显示椎弓根螺钉系统位置及长度，融合器位置。1.4统计学分析

采用SPSS22.0软件处理数据，计数资料行χ2检验，采用n、%表示，计量资料行t检验，采用±s表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的术中失血量少于对照组（P＜0.05），观察组术后住院时间短于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 .两组手术相关指标比较(n=15,±s)

表1 .两组手术相关指标比较(n=15,±s)

组别术中失血量(mL)手术时间(min)术后住院时间(d)观察组121.37±8.52 82.29±5.54 5.27±1.24对照组253.58±8.37 81.64±7.82 9.19±1.35 t 7.023 5.452 6.992 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组疼痛、腰椎功能评分比较

治疗前两组患者的VAS、ODI及MacNab评分比较均不具有显著差异（P＞0.05），两组治疗后VAS、ODI及MacNab评分得到明显改善；治疗后观察组患者的VAS、ODI及MacNab评分均低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 .两组疼痛、腰椎功能评分比较(n=15,±s,分)

表2 .两组疼痛、腰椎功能评分比较(n=15,±s,分)

注：与治疗前比较，aP＜0.05

组别VAS评分ODI评分MacNab评分治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组7.64±1.54 1.06±0.34a 42.49±8.64 12.41±3.06a 7.63±1.41 1.07±0.32a对照组7.73±1.65 3.87±1.08a 42.50±8.62 26.98±5.63a 7.62±1.64 3.85±1.07a t 0.753 7.021 0.927 6.674 1.214 8.024 P 0.592 0.000 0.395 0.000 0.792 0.000

2.3 两组影像学评估结果情况比较

图1a、1b：术前MRI示L4～5段椎管严重狭窄；图1c、1d：术前腰椎正位侧位X射线片示L4～5椎间隙高度丢失，终板呈锯齿状改变伴硬化；图1e：显微镜下可见人字棘，蓝色箭头为人字棘；图1f：椎弓根空心螺钉导针植入器从人字棘插入；图1g：通过椎弓根空心螺钉导针插入装置插入空心螺钉导针；图1h：术中透视确认导针位置良好；图1i、1j：前后位X射线片显示椎弓根螺钉内固定位置良好；图1k：三维CT冠状面示椎弓根螺钉位置良好，无关节突侵犯；图1l、m中箭头部位分别为L4和L5椎弓根螺钉的位置，如图1所示。

图1 .典型病例示意图

3.讨论

目前正在使用的腰椎肌间手术入路。虽然脊柱手术创伤尽可能减少，但手术视野有限，器械运动范围小，工作效率低。双通道脊柱内窥镜可用于大多数需要手术的腰椎退行性疾病，是指一个通道用于放置内窥镜，同时具有冲洗功能，另一个通道用于操作手术器械的操作。内窥镜和手术器械不需要相互限制，具有手术视野更大、器械操作更灵活，可获得更大范围的手术活动、学习曲线更短等优点，可使用操作者熟悉的传统开放式手术器械[10,11]。具有创伤小、出血少、术后恢复快、费用低、住院时间短等优点。本研究中，两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组患者的术中失血量少于对照组（P＜0.05），观察组术后住院时间短于对照组（P＜0.05），说明双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病可有效减少术中出血量，缩短住院时间，有效促进恢复。双通道内窥镜脊柱手术将单侧双通道内窥镜技术发展为椎板间入路和椎间孔间入路，涵盖腰椎、颈椎和胸椎疾病。此外双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉治疗方法可胜任复杂腰椎间盘突出症的切除，单侧入路，双侧减压及腰椎椎间融合联合经皮椎弓根螺钉，提高术中视野，扩大工作范围，取得了较理想的临床结果[12]。治疗后观察患者的组VAS、ODI及MacNab评分均低于对照组（P＜0.05），说明双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病中可有效缓解疼痛程度，改善腰椎功能，提高患者的治疗依从性。通过研究结果表明双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉是一种安全有效的置钉技术，可作为腰椎疾病临床应用的新方法。

综上所述，双通道脊柱内镜技术联合经皮椎弓根钉在腰椎疾病的应用可有效减少术中出血量，缓解疼痛程度，改善腰椎功能，有效促进恢复，缩短住院时间。