探究改良鼻咽通气管填塞在功能性内窥镜鼻窦手术术后鼻腔填塞中的效果

苏蓉 高岩 大连市中心医院 （辽宁 大连 116033）

内容提要： 目的：针对功能性内窥镜鼻窦手术（Functional Endoscopic Sinus Surgery，FESS）术后鼻腔填塞中改良鼻咽通气管的应用效果进行分析及研究。方法：于2019年3月～2020年3月本院接受FESS治疗的患者中筛选75例作为研究对象，采用随机抛硬币法将其分为对照组（n=37）和观察组（n=38），对照组术后选择常规鼻腔填塞，观察组术后选择改良鼻咽通气管完成鼻腔填塞，对比分析两种填塞模式的临床应用效果差异。结果：对照组术后均经口呼吸，观察组仅有1例患者两侧通气管堵塞，占比2.63%（1/38），其余均可实现一侧或双侧鼻腔呼吸；观察组患者术后鼻部胀疼、头疼及睡眠状况及VAS评分均优于对照组，组间存在统计学差异（P＜0.05）；两组咽部疼痛评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：FESS术后鼻腔应用改良鼻咽通气管填塞，能够实现经由鼻腔呼吸，降低患者术后鼻部和头部疼痛不适作用显著，从而提升患者睡眠质量。

功能性内窥镜鼻窦手术（Functienic Endocopic Sinus Surgery，FESS）问世已有40多年，国内临床应用时间也超过20年，为慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻窦鼻腔良性肿瘤等耳鼻喉常见临床病症的首选手术方案[1]。手术不断进行发展及革新，目前技术成熟，治疗效果理想，得到广泛的认可和肯定。但是术后填塞不管应用何种材料，包括纱布条、新型膨胀海绵等，患者术后鼻塞问题都较为严重并无明显改善[2]。术后患者需要经口呼吸，长时间会导致发生口干、头疼、流泪等情况，甚至会对患者睡眠质量造成严重影响。国内耳鼻喉医生尝试应用鼻咽通气管置于患者鼻底完成填塞，能够实现通气效果，后期在临床中逐步对通气管进行改良，制成改良版鼻咽通气管，应用于FESS术鼻腔填塞，对于改善术后通气及患者舒适度作用确切[3]。为了进一步明确改良鼻咽通气管应用于FESS术鼻腔填塞的临床价值，特开展本次研究，将本院2019年3月～2020年3月接受FESS手术治疗患者筛选75例作为研究对象，观察分析改良鼻咽通气管应用于FESS术鼻腔填塞的临床效果，为预后情况改善提供更多参考依据。

1.资料与方法

1.1 临床资料

于2019年3月～2020年3月本院接受FESS治疗的患者中筛选75例作为研究对象，采用随机抛硬币法将其分为对照组（n=37）和观察组（n=38）。对照组中37例患者，女性和男性分别为17例、20例，年龄24～56岁，平均（41.73±2.55）岁；患者体重48～75kg，平均（59.32±11.20）kg，手术时间40～85min，平均（53.21±13.64）min，术中出血量60～120mL，平均（85.63±22.49）mL。观察组中38 例患者，女性和男性分别为17例、21例，年龄25～58岁，平均（42.09±2.52）岁；患者体重47～79kg，平均（60.41±11.35）kg，手术时间39～86min，平均（50.68±13.17）min，术中出血量59～122mL，平均（83.17±20.38）mL。入组对象病症类型包括：慢性鼻-鼻窦炎伴/不伴鼻息肉、鼻中隔偏曲矫正等。统计学分析两组基线资料相关数据，差异较小（P＞0.05），满足组间比较要求。本院伦理委员会核准并全程监督本次研究。

纳入标准：入组患者均确诊为FESS 手术适应证，接受手术治疗，治疗及护理团队相同；患者及家属知晓研究内容，签署手术和知情同意文件。排除标准：鼻窦恶性肿瘤患者，精神意识障碍患者。

1.2 方法

为了确保研究准确性，两组患者均由同组团队完成FESS手术，手术均选择全麻。

对照组实施术后常规鼻腔填塞，填塞材料可选择膨胀海绵（生成厂家：Xomed Limited公司，类型：Merocel）。一侧鼻腔应用两根膨胀海绵填塞，分别置于中鼻道术腔内及总鼻道内，术后密切观察患者通气情况，存在异常及时进行处理。

观察组术后进行常规鼻腔填塞同时应用改良鼻咽通气管，管道利用T管（24号）修剪后制作而成，制成后将其置于鼻底部分并在膨胀海绵下端。通气管道制作方法为：制作管道前需要详细测量患者前鼻和后鼻之间的距离，从而明确需要的T管长度，管道长度需要比患者鼻尖距离长出2cm，目的为置入后能够探出鼻前孔便于进行固定。制作完成后剪出一个小三角形于管道后端，呈现梯形状态，为了能够确保梯形开口要在鼻咽部位下端，需要在前端对应部位做一个较小的三角形切口，做好标记方便后期使用。之后在鼻底部膨胀海绵之下合理放置通气管道，管道需要伸出鼻孔一段距离，1～2cm为宜，置管完成后在内窥镜协助下明确管道后端和鼻咽部位的相互关系，使用医用胶带进行有效固定。

两组术后填塞后均实施常规抗生素治疗，给予止血药物，术后所有患者均于20:00遵医嘱服用1片镇痛药物。观察状况平稳后，术后24h后将鼻腔填塞物和通气管拔除。管道拔除前后责任护士需要详细记录患者临床症状严重程度。同时护理人员需要实施必要宣教，告知患者鼻腔填充的重要性，避免患者私自擤鼻，要求避免打喷嚏，以防止鼻腔填塞物松动脱落。用粘膏固定，防止填塞物及通气管脱落。注意观察鼻部渗血情况，必要时遵医嘱给予止血药物。抽出鼻腔填塞的纱条后，应密切观察鼻腔出血情况，并彻底清理鼻腔。考虑鼻腔填塞对患者吞咽功能存在影响，因此需要予以饮食指导，尽量使用软烂食物和流质食物，避免用力咀嚼导致鼻腔疼痛。

1.3 观察指标与判定标准

术后护理人员巡视并询问两组患者呼吸状况，具体包括经鼻一侧或是双侧呼吸，经口呼吸，准确记录备案。

评估两组术后鼻部胀痛、头疼、咽部疼痛及睡眠状况，根据严重程度进行评分，总计10分，分值越高表明症状越强烈。应用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）量表评定疼痛程度，总计10分，0分无痛且不会对睡眠状况产生影响，10分为剧痛会严重影响睡眠，具体标准为轻度疼痛不适（1～3分），中度疼痛不适（4～7分），重度疼痛不适（8～10分）[4]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析，研究相关计量资料先进行正态性检验，服从正态分布的数据均采用±s形式表示，两组之间比较采用独立样本t检验进行分析，治疗前后的比较采用配对t检验进行分析，计数资料采用百分率形式表示，应用秩和检验或χ2检验进行处理，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 对比两组术后通气情况

对照组术后24h内，患者实施常规鼻塞填塞，双侧鼻腔无法正常通气和呼吸，患者均经口呼吸；观察组术后实施改良鼻咽通气管填塞，仅有1例患者双侧通气管堵塞，占比2.63%（1/38），其余均可实现一侧或双侧鼻腔呼吸。

2.2 比较两组术后24h内临床症状评分情况

对照组鼻部胀痛、头疼、睡眠状态及VAS评分均高于观察组，组间比较差异显著（P＜0.05），两组咽部疼痛评分比较组间无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 .比较两组术后24h内临床症状评分情况(±s,分)

表1 .比较两组术后24h内临床症状评分情况(±s,分)

组别n鼻部胀痛头疼咽部疼痛睡眠状态VAS评分观察组38 3.51±1.46 3.11±1.19 4.10±1.48 3.31±1.18 2.12±0.95对照组37 6.38±1.71 5.20±1.51 4.49±1.58 4.80±1.62 3.34±1.16 t 7.824 6.667 1.104 4.561 4.457 P 0.000 0.000 0.273 0.000 0.000

3.讨论

FESS技术成熟，能够尽量降低手术创伤解决鼻窦病变问题，具有手术创伤小，操作精细，患者围术期舒适度理想，治疗有效性高等优点，在临床中应用广泛。手术过后需要进行鼻腔填塞避免发生术后出血，填塞方式多样，虽然现阶段填塞材料不断更新换代，原有的凡士林纱布已经被新型材料例如膨胀海绵等替代，填塞导致的不适感有明显改善，但是填塞后患者无法应用鼻腔通气，必须经口呼吸，因此容易诱发各种不适症状。患者不适感较为明显，也会加大护理难度和护理人员工作压力，明显不适感诱发负性情绪还会增加医疗纠纷风险，为此，术后如何解决鼻腔填充造成的不适感成为临床关注度较高的问题[5,6]。

为了改善填塞后通气情况，在临床实践中发明了多种鼻咽通气管，相关研究结果证实[7]，术后鼻腔填塞时应用鼻咽通气管总体效果理想，能够有效改善因填塞无法通气导致的各项临床症状。之前均使用引流管制作通气管，后逐步对其进行优化，选择T管制作通气管，合理修剪提高使用便捷性，总体效果理想。其中最为重要的是，将通气管一端修剪为梯形放置于鼻腔中，通气口一端斜面朝向咽部，和圆形管道相比，通气面积更大即便是发生移动管道后部接触到鼻咽部位，下方出口仍可以实现通气，可以有效改善通气管移动贴合于鼻咽部位发生堵塞无法实现通气作用的问题，在管道另一端和梯形位置相对处做好标记，在后期置管过程中可指导合理置管[8]。

临床中既往内窥镜手术治疗后，鼻腔填塞造成的疼痛感，临床中通常会选择护理人员利用转移注意力法改善，缓解患者紧张和不适感，也可以对额头、鼻侧进行冷敷，疼痛较为严重时需要遵照医嘱使用镇痛药物。本次研究中观察组在常规术后鼻腔填塞过程中使用改良鼻咽通气管，结果显示，本组患者仅有一例双侧管道阻塞无法实现通气，其余37例均有一侧或是双侧管道可实现经鼻腔呼吸。说明，在FESS术后，采取改良鼻咽通气管填塞方式，对改善患者通气状态方面有着显著优势，原因在于，采取膨胀海绵等质地柔软的材质替代凡士林纱条，能有效缓解填塞过程中出现的不适症状。同时，改良鼻咽通气管填塞能有效降低患者的吸氧率，进而减少了患者的住院费用。

对照组鼻部胀痛、头疼、睡眠状态及VAS评分均高于观察组（P＜0.05），两组咽部疼痛评分无明显差异（P＞0.05），表明FESS术后鼻腔应用改良鼻咽通气管填塞可有效改善术后通气，避免经口呼吸，呼吸节律正常，可确保肺泡有充足血氧交换时间，保持良好的血氧状态避免发生呼吸性碱中毒，可显著改善术后鼻部胀痛、头疼和睡眠状况及疼痛和不适感。同时，避免呼吸性碱中毒，以及患者良好的血氧情况，对以睡眠、头痛，以及鼻部胀痛等方面都起到了较好的改善作用。然而，通气管不具备湿化效果，因此在咽部疼痛的改善方面效果并不十分显著。

相关学者研究发现，在鼻内镜手术术后鼻腔填塞过程中，应用自制鼻咽通气管的临床效果显著[9]。相关学者认为，应用通气管能使患者的各种不适症状得到有效改善，研究中自制的鼻咽通气管为圆柱形，由腹腔引流管修剪得来[10]。在本研究中，选择T管为制作原材料，经过修剪后，通气管效果较佳，操作便捷。特别注意的是，通气管鼻咽端为梯形形状，能够使通气口的斜面朝上，与圆柱状通气管相比，无形中增加了鼻咽部的通气面积，如果有后端顶住鼻咽部的情况发生时，下方斜面依然能够通气，有效地防止了通气管顶至鼻咽部通气管阻塞。同时，在通气管前端的上方进行标记，可以通过前鼻孔的标记，实现对通气管的后端梯形开口位置的了解。

综上可知，FESS术后鼻腔填塞配合使用改良鼻咽通气管，实现经鼻腔呼吸，从而有效改善患者术后鼻腔和头部疼痛感，控制入睡困难或是睡眠质量差等问题，效果理想。但是缓解咽部不适效果不明显，临床中可以采取辅助护理干预措施进行缓解，提升患者舒适度。