可视喉镜在气道插管中的研究进展

2023-08-15王小龙天津市宝坻区人民医院重症医学科天津301800

中国医疗器械信息 2023年11期

王小龙天津市宝坻区人民医院重症医学科（天津 301800）

内容提要：可视喉镜是一种经视频技术观察患者声门的新型视频插管系统，属于临床气管插管不可缺少的设备，特别在困难气管插管中得到广泛应用。普通直视喉镜为气管插管传统工具之一，患者舌头、咽部解剖结构会对声门暴露形成阻碍，造成非完全暴露、暴露视野小或未暴露，造成插管困难。可视喉镜以较强机动性与可控性、操作简单、安全便捷等优势应用于重症监护室与急诊科危重症患者急救，有效了解决困难气道问题，在未来发展中，可视喉镜会以先进化插管技术取代传统喉镜，切实提升医疗水平。

临床抢救急诊患者常用措施为紧急气道插管，其对降低病死率和挽救生命具有重要意义。若气管与口腔间的咽轴线、口轴线、喉轴线接近重合，患者声门可在普通喉镜获得直接暴露，便于开展气管插管。但遇患者口咽部存在血凝块堵塞或解剖病理性畸形时，普通喉镜暴露声门难度较大，更无法顺利完成气管插管，医生只能凭借自身经验盲插，但此操作风险大且声门的反复暴露会直接损伤患者，情况严重者会危及患者生命。近年来，临床重症监护室广泛应用的气管插管方式之一为纤维支气管插管，但患者口咽分泌物会影响此插管效果，且对操作者操作技术提出较高要求。可视喉镜以暴露清晰、刺激轻微以及操作简单等优点受到临床好评，尤其应用于急诊抢救，可在一定程度上防止损伤患者气道、咽喉部与牙齿，提升抢救成功率[1]。

1.可视喉镜优点

Kim Kyung Mi等[2,3]研究者指出，困难气管内插管指临床麻醉医师运用常规喉镜行气管内插管操作时，不管患者气管是否存在病理变化，在行3次插管操作均未顺利完成者。困难气道导致通气困难会对患者生命健康造成严重威胁。临床工作者认为，在气管插管中应高度重视部分患者因各种因素所致声门暴露不佳情况，更要做好临床气管插管困难思想准备，以保障患者生命健康安全。

可视喉镜具有以下优势：①患者口腔结构清晰地显示在屏幕上，便于医生采集图像；②具有普通喉镜操作经验医生可迅速应用操作；③操作者在使用可视喉镜中会与患者保持距离，减少了呕吐物、血液、呼吸道分泌物等交叉感染；④声门暴露等级得到大幅度提升，彭隆华等[4,5]研究者指出，有近95%患者声门暴露等级达Ⅰ～Ⅱ级，更能将声门暴露等级降低至最少1级；⑤可视喉镜气管插管和纤维支气管插管相比时间更短，成功率更高；⑥可视喉镜因具有视点前移特征，无需做到咽轴线、口轴线、喉轴线一线化，头颈手术范围相对较小，应用可视喉镜即可满足治疗需求；⑦可视喉镜损伤小，操作力度轻，血流动力学相对稳定。总之，可视喉镜作为近年来临床广泛应用的新型气管插管系统，其对患者创伤小和操作简单等受到医护人员青睐。尤其在对困难气道患者行气管插管中具有显著成效。应用可视喉镜可清晰直观地观察患者咽喉部情况，更能为患者气管插管提供开阔视野，使气管插管难道得到降低，也在一定程度上减少传统气管插管对患者咽喉部造成损伤。通常可视喉镜应用于全身麻醉、危重患者抢救、运用降压术、降温术、静脉普鲁卡因复合麻醉等特殊麻醉等治疗，可以说可视喉镜的出现改变以往普通喉镜暴露难度大，视野模糊，需要依靠操作者丰富临床经验才能确保插管成功等弊端。尤其适用于颈短、因肥胖造成插管困难、颅颌面畸形、巨舌、高喉以及反复试插引发严重并发症者，提升急诊抢救效率。

2.可视喉镜在气道插管中的研究进展

2.1 可视喉镜在急诊应用

王桂贤等[6]研究指出，可视喉镜广泛应用于急诊科并取得显著效果。研究选取100例行CPR与气管插管术抢救的心跳骤停患者研究对象，根据随机分组方式将其分为观察组与对照组，每组50例。两组患者在行持续胸外按压的同时行气管插管术，先运用5min面罩通气使患者身体氧储备得到提升。操作者站立于取平卧位患者头端，调整患者头部位置使喉、咽、口处于同一轴位，在患者头部下垫一软枕后轻轻推动其前额部，促使患者头部后伸。给予观察组患者运用可视喉镜行气管插管，顺利启动可视喉镜视屏后，左手持可视喉镜经通过患者右侧嘴角轻轻放置于其口部，防止牙齿被喉镜片损伤。紧接着慢慢向左前方推动并看到会厌，在会厌处上提喉镜镜片，待声门暴露后经后侧口腔置入气管导管，气管导管要对准声门至合适深度，最后缓慢退出喉镜并放置牙垫，固定气管导管后与呼吸机连接，再继续行胸外按压等相关抢救措施。对照组患者气管插管则采取传统喉镜，经患者右侧将喉镜置入其中，暴露声门、会厌、悬雍垂等后在声门合适位置插入气管插管并调整好深度，其他操作与观察组相同。研究结果显示，观察组患者声门暴露时间、插管次数、插管用时以及牙齿，气道损伤率和对照组患者相比明显较低（P＜0.05）。提示可视喉镜不仅可提高一次气管插管成功率，缩短声门暴露时间和插管用时，而且可显著减少因气管导管误入食道、声门损伤等并发症的发生率。通过气管插管行机械通气，可为心跳骤停患者提供高浓度的氧气和一定压力的通气，提高呼吸道通气和换气的效率，可有效避免因胃内容物反流、误吸等造成CPR失败，所以要求在短时间内完成气管插管，且患者局部的解剖情况、呼吸道分泌物、患者体位等多种因素，均增加了气管插管的难度，临床医生需要经过长时间的经验积累才能熟练掌握该技术。研究报道，即使是高年资医师，一次插管成功率为82%，而低年资医师则仅为30%[6]。可视喉镜的前段配备清晰度高且防雾的摄像头，可将采集的图像传输并放大投影于屏幕上，使医生能够清晰观察到患者咽喉部组织结构的情况，便于暴露声门和完成气管插管。

伍洪清等[7,8]研究者指出，可视喉镜应用于急诊科肥胖患者紧急气管插管取得显著效果。为保证插管成功率，提升肥胖患者的急救效果，临床多增加喉镜辅助，以强化气管插管效果。以往临床治疗会频繁使用传统化学喉镜，此设备可对患者声门暴露情况行初步观察，为后续插管操作做好铺垫。但在使用光学喉镜中，因视野较为狭窄，出现声门阻挡情况，加大了清晰观察声门暴露难度。由于部分患者体型肥胖，自身存在张口受限情况，只有反复插管才能提升插管成功率，但在此过程中，极易因插管操作对患者气道造成损伤以及伴随出血风险，导致很多肥胖患者抗拒此插管方式。苏群等[9]研究者指出，近年来，临床引入HC可视喉镜，此设备具有清晰暴露声门等优势，医生在可视喉镜引导下可清晰观察患者咽喉结构，降低了插管难度，一次即可插管成功。同时，可视喉镜角度设计相对特殊，肥胖患者声门即刻运动情况可被医生掌握，整体可控性较强，提高了插管精准度，减少了插管风险。

2.2 可视喉镜在非急诊应用

陈磊等[10]研究者认为，在治疗因颈椎外伤引发的骨折、脱位、椎间盘突出症等病症中应用可视喉镜具有显著效果。上述疾病患者受颈椎活动受限、颈椎稳定性差、颈部脊髓，神经受压损伤等因素影响，通常会在患者安静状态下行光学窥喉镜气管插管、盲探式气管插管、Discoscope内窥镜下气管插管等方式，旨在防止患者因插管引发继发性脊髓损伤。然而上述气管插管方式存在不同程度弊端，例如Discoscope内窥镜下插管或盲探式气管插管会会患者声带黏膜组织及声带、声道造成损伤，还会在一定程度上引起患者心率与血压剧烈波动。运用可视喉镜治疗颈椎外伤患者能清晰显露声门结构，且有较高的一次性插管成功率，效果优于普通喉镜，患者心血管反应相对较小。由于颈椎外伤保守治疗成效有限，有时已取得治疗效果难以得到维持，需在颈椎伤后2个月以内行手术治疗，再加上颈椎脱位手术受颈椎这一特殊部位影响，需行颈制动操作。研究者在研究颈椎损伤和非颈椎损伤的患者中发现，在行各种气道操作时都会造成颈椎出现不同程度移位，如喉镜使用、面罩通气、抬升下颌等，一旦操作者用力不当则会加重颈椎脊髓损伤，情况严重者危及患者生命安全。需要操作者在置入喉镜和气管插管时做到动作缓慢稳定，才能防止损伤。若气管插管失败或面罩通气困难会引发高碳酸血症和低氧血症，人体会因长期缺氧造成多器官功能衰竭，造成死亡。可视喉镜是近年来应用于临床气管插管的新型视频系统，此设备设计与亚洲人群的咽喉解剖特征相符，镜片设计较为独特，患者头部无需大幅度后仰，所以，被广泛应用于因颈脊损伤治疗需固定颈椎的气管插管治疗，缩短了插管时间，插管成功率高，最重要可减少按压环状软骨次数。

莫秀晓等[11,12]研究者选取部分颈椎骨折患者为研究对象，运用纤维支气管镜联合可视喉镜对患者行气管插管，结果显示所有研究患者均在30min内一次插管成功。患者术后无声嘶、水肿、咽痛、颈髓损伤、鼻出血等一系列并发症。研究者选取52例行颈椎骨折行切开复合内固定术为研究对象，将所有患者分为观察组与对照组，其中观察组患者采用可视喉镜，对照组采用普通喉镜，结果显示观察组的声门暴露时间短于对照组（P＞0.05），同时可视喉镜患者的插管时间和对照组患者相比明显较短。有研究者选取因牙齿脱落、短颈、颈项强直等解剖结构异常导致困难气道的行脑动脉瘤栓塞术患者，选取患者分别运用Macintosh直视喉镜与可视喉镜行气管插管，结果显示，行Macmtosh直视喉镜患者的不良反应发生率，插管所需时间等和运用Macmtosh直视喉镜插管患者相比明显较低，然而两组患者插管成功率无对比意义[13]。从上述研究可得知，对于困难气道患者行气管插管中运用可视喉镜可缩短插管时间，维持血流动力学稳定。

2.3 可视喉镜在全麻患者应用

马鑫等[14]研究者认为全身麻醉气管插管在外科手术当中已广泛应用，能否顺利进行气管内插管是麻醉手术的关键。随着全身麻醉比例增多，困难气道的出现也越来越多，可视喉镜的应用可提高气管插管的成功率。在操作过程中，可视喉镜能精准定位，协助医生高效完成气管插管，对于肥胖患者、颈部活动受限患者、短颈和颈粗的患者、高喉结、头部外伤以及需要保护牙齿的（大龅牙、缺齿和松动）情况都适用。具体操作如下：①在患者即将入室时打开喉镜镜片，使得充分预热，防止在插管过程中雾气遮住镜片视线。②患者入室后连接心电监护，麻醉医生在常规全麻诱导完成后站于患者头侧，左手持可视喉镜，右手食指与拇指将患者双唇与上下门齿缓慢分开，紧接着经患者门齿沿舌中线将电子喉镜的镜片送入口腔。于小兵等[15]研究者指出，操作者一边观察监视器上呈现的口腔内实时视频图像，一边送入视频喉镜片直达患者会厌根部，左手再反复调整位于咽部的喉镜片位置，清晰暴露声门。最后将提前准备好的气管导管从患者右侧口角沿电子喉镜片弯曲，在可视观察下送至声门，拔除管芯后将其插入合适深度，缓慢退出电子喉镜片后固定导管。