基于超声“叠加线”征在孕早期继发性腭裂体征中的探讨

林琪 漳浦县医院 （福建 漳州 363200）

内容提要： 目的：探讨胎儿颈后透明层厚度（NT）的"叠加线"征在中矢状面犁骨-上颌结合部二维成像上早期诊断胎儿继发性腭裂的应用。方法：使用二维超声（中矢状面）对2022年1月～2023年1月来漳浦县医院接受常规产检筛查的1990例11 ～14孕周的单胎胎儿叠加线征进行评估。如果存在第二腭的中线裂开的情况，则考虑不存在由腭形成的线，此时仅能看到犁骨，从而只形成单线而不是正常的叠加双线。对于无叠加线征的病例，再进行孕中期的筛查确认。结果：3例继发腭裂胎儿均在NT期被发现无叠加线，在孕中期被评估证实。这3例均为孤立性继发性腭裂，且缺损累及上颌前部。结论：叠加线征是评估胎儿继发性腭裂的一种超声标记物；该体征的记录证明了中线同时存在腭部和犁骨。该标记物可在孕早期晚期明确显示，对诊断继发性腭裂可以起到提示帮助。

唇裂伴或不伴腭裂是胎儿面部最常见的异常，发生的概率为1:700～1:1000[1]。唇和牙槽嵴缺损可在产前通过常规二维超声检查相对容易地诊断出来，但继发腭异常的诊断则具有挑战性。由于后腭或第二腭的圆顶状结构和上颌骨牙槽嵴的声学阴影，二维超声检查无法清晰显示后腭或第二腭。有研究报告称，腭裂的产前检测率非常低（0～1.4%），表明孤立性腭裂尚无令人满意的超声指标[2]。此外，对预后有重要影响的腭裂延伸程度也很难评估。尽管已经提出了许多用于继发性腭裂成像的三维技术，但其在三维超声上的可视化需要足够的体积采集、胎儿颈部略微伸展以及胎儿舌和腭之间存在液体。硬腭分析比较困难，且被认为不可靠，因此未纳入常规解剖检查指南中。尽管唇腭裂可孤立发生，但已记录了约100种不同染色体异常的相关性，据报告有400多种综合征包括孤立性腭裂。腭裂是最常与其他先天性异常相关的类别，相关畸形的报告患病率在22.2%～78.3%[3]。遗传风险也是一个主要问题；如果父母的第一个孩子患有唇裂那么第二胎有3%～5%的发病率。如果父母都有腭裂，那么孩子的发病率可能高达17%。因此，需要一种用于检测腭裂的有效筛查方法，特别是在怀孕早期进行初步遗传诊断测试时，可以应用此方法。

1.资料与方法

1.1 临床资料

探讨胎儿颈后透明层厚度（Nuchal Translucency，NT）的“叠加线”征在中矢状面犁骨-上颌结合部二维成像上早期诊断胎儿继发性腭裂的应用。方法使用二维超声（中矢状面）对2022年1月～2023年1月来漳浦县医院接受常规产检筛查的1990例11～14孕周的单胎胎儿叠加线征进行评估。如果存在第二腭的中线裂开的情况，则考虑不存在由腭形成的线，此时仅能看到犁骨，从而只形成单线而不是正常的叠加双线。对于无叠加线征的病例，再进行孕中期的筛查确认。选取2022年1月～2023年1月在漳浦县医院做产检的1990名单胎妊娠妇女的作为研究对象，这些孕妇年龄21～43岁，平均（29.58±4.58）岁；平均孕周（12.51±0.51）周。

纳入标准：①孕周在11～14 周；②单胎妊娠期妇女；③知情并同意参加研究。排除标准：①双胎或多胎妊娠期妇女；②拒绝或者中途退出。所有病例均已告知研究需求，并且获得了知情同意。

1.2 方法

本研究提出了一种超声征象，即“叠加线”征（见图1），用于在中矢状面的犁骨-上颌结合部二维成像中早期诊断胎儿继发性腭裂。腭裂胎儿的犁骨-上颌结合部异常，该结合部的超声显像有助于其检测[4]。在图1中，分别显示了12孕周，12孕周+5d，13孕周和13孕周+6d的胎儿，图中，可以很清楚地看到叠加线征（绿色箭头）。

图1 .11～14 周胎儿犁骨-上颌结合部在二维超声上的正常表现（注：1a.12 孕周；1b.12 孕周+5d；1c.13 孕周；1d.13 孕周+6d）

本研究使用PHILIPS或迈瑞Resona 8超声诊断仪进行常规二维超声检查。首选经腹途径，但对于冠-臀长度（CRL）＜65mm的病例，需进行额外的经阴道检查。检查期间，在胎儿侧位的中矢状面视图中评估了“叠加线”征。为了获得这一点，使用与用于对鼻骨成像相同的技术，从胎儿鼻子的一侧向另一侧轻轻地倾斜探头，聚焦于上颌线。在正常胎儿中，第二腭的中矢状面显示上颌线远端三分之二处有双回声线。较短、更具颅线的是犁骨，在较长、更具尾线（即坚硬的第二腭）之上并叠加在其上；它们一起构成上颌线[5]。

2.结果

在本研究观察的1990例胎儿中，3例在孕中期经三维评估证实的继发性腭裂胎儿中不存在“叠加线”征[6]。所有病例均在尽可能的情况下进行产后确认。该体征有助于排除32例有腭裂家族史（父母或兄弟姐妹有腭裂）的高危病例中的继发性腭裂。仅有1病例，由于孕妇腹部脂肪厚导致图像质量差且胎儿体位不配合，二维超声检查无法确定叠加线是否存在，没有得出结论。本组漏诊孤立性继发性腭裂1例。从结果中可以看出，当“叠加线”征缺失时继发性腭裂的检出概率非常高。结合超声图像资料，对3例腭裂病例作出如下分析：

图2中，胎儿面部的二维中矢状面图像（图2a）显示：无上颌间隙且无叠加线征（箭头）；三维中矢状面图像（图2b）显示：腭上颌直径明显正常；超声曲面多平面重组（Curved Multi Planar Reformations，CMPR）技术（图2d），显示牙槽嵴尾侧无回声骨板（箭头表示中线可见犁骨）。多平面和渲染视图见图2c。

图2 .妊娠13 周+2d 时的孤立性继发性腭裂（病例1）

图2a显示了妊娠NT期间犁骨-上颌结合部出现的“叠加线”征。胎儿颈部处于中立位或轻微屈曲时，这条线的实时可视化效果最佳。在继发腭裂的胎儿中，腭形成的线不存在，因此仅犁骨可见，被视为单线而不是特征性叠加双线。胎儿面部的三维体积采集在中矢状面视图中进行，采用50°～60°扫描，并优化超声设置。同时，使用迈瑞resona 8的CMPR技术进行离线分析，评估腭部的完整性，包括多平面、表面和最大模式渲染、静态体积对比成像、断层超声成像（TUI）和CMPR技术等成像方式。对于每个胎儿，在观察识别出“叠加线”征后，记录其存在情况。然后，对“叠加线”征缺失的胎儿进行了面部扩展评估，包括轴位和冠状位视图以及多平面三维成像。在孕中期产检时再进行重复评估，以确认有无“叠加线”征且CRL＜65mm的胎儿的检查结果。在条件允许的情况下，可以在出生后通过临床检查或尸检得到确认。

图3中，胎儿面部的二维中矢状面图像（图3a）显示：无上颌间隙，无叠加线征，腭上颌径（Palatomaxillary Diameter，PMD）明显正常。图3b显示：PMD缩短的三维矢状窦旁图像（箭头表示缺损）。图3c多平面和3d渲染视图显示：无继发腭（箭头指向中线可见的骨）。

图3 .妊娠13 周+3d 时的孤立性继发性腭裂（病例2）

图4中，中矢状面视图（图4a）显示，单回声线（箭头），无上颌间隙。矢状窦旁视野中无上颌线（箭头，见图4b）。双侧唇缺损（箭头所示，见图4c）。CMPR显示，继发腭中线裂，在犁骨两侧可见（图4d）。图4e显示双侧唇裂的面部渲染图像。

图4 .13 周+6d 时双侧唇腭裂无上颌间隙（病例3）

表1列出了3例不存在“叠加线”征的病例的二维超声表现及其相关性和结果。3例胎儿的胎龄均处于NT期，母亲的平均年龄为28.67岁，胎儿的腭裂结果均获得了证实。

表1 .3例无叠加线征胎儿的二维超声表现

3.讨论

第6孕周，随着腭架从上颌突出部向外生长，开始形成第二腭。融合从切牙孔向后进行，上颌骨和腭骨融合形成硬腭骨。腭架融合不良会导致继发性腭裂。位于鼻中隔下方的犁骨已知在腭的前后发育中起重要作用。在继发性腭裂导致上颌前生长丧失的情况下，犁骨几乎与上颌分离[7]。在有腭裂的胎儿中，已记录到较大的前腔前后长度，这导致在中线成像的犁骨看上去可能类似腭。在观察中，作者注意到中矢状面视图中舌正上方存在中线回声不一定表明腭部完整，且该回声实际上是鼻中隔下边缘和继发腭裂中的犁骨。该体征基于一个简单的解剖学事实，即当腭缺失时，犁骨单独对上颚线有贡献，上颚线表现为单个回声线。应用该标志还可解释单侧唇腭裂的裂陷程度。随着三维超声成像的出现，已经出现了描述胎儿腭的各种视图，包括：“反向面”“翻转面”“倾斜面”“斜面”以及最近的“表面渲染的口腭”[8]。近期的技术，如应用体积项半透明算法评估腭裂和胎儿磁共振成像检测孤立性腭裂的选择，将在未来进行探索。然而，现在需要的是一种简单但有效的二维超声标记物，可作为继发性腭裂的稳健筛查工具。在寻找这种筛查工具的过程中，有人提出用超声标记物“等号”来诊断孤立性腭裂。由于在胚胎发育过程中，腭裂总是从悬雍垂开始，沿中线发展，只影响软腭或同时影响的软腭和硬腭，因此提出“等号”（正常悬雍垂的回声模式）作为第二腭完整性的标记。然而，尽管已对腭的轴向横向视图进行了广泛研究，但牙槽嵴阴影经常阻碍中期继发腭的可视化。在妊娠早期，上颌间隙可作为检测腭裂的有效标志，当与最近描述的腭上颌直径一起使用时，该标志可作为识别继发腭的孤立性腭裂的线索。鼻后三角已被提议作为孕早期腭裂筛查的超声标志物，但其并不能用于识别孤立的继发性腭裂和局限于上颚前缘的裂隙[9]。在最近的一项研究中，通过结合使用所有三个平面，即矢状面、轴面和冠状面，能够在妊娠早期实现腭裂的高检出率。其他人也描述了轴位视图在腭部妊娠早期评估中的潜力，但其局限性在于需要在常规筛查方案中增加一个额外的视图。额间隙距离和上颌骨-鼻-下颌骨角度也被提议作为腭裂检测的标记[10]。

在本研究中，描述了一种超声征象——“叠加线”征，用于在中矢状面上对犁骨-上颌结合部进行二维成像以早期诊断胎儿继发性腭裂。这个标志有几个优点：在不存在常规体征的所有3例病例中，均有继发性腭裂的嫌疑，它可以很容易地结合到常规实践中，因为用于对该体征进行成像的技术已经包含在鼻骨可视化方案中，并且胎儿轮廓中矢状面中的解剖界标是所有超声医师所熟悉的。此外，它不涉及距离和角度的测量，这在常规实践中就节省了一些麻烦，并且它的演示不需要延长口腔或胎儿颈部中的液体存在。值得注意的是，“叠加线”征在妊娠11～14周就可以发现，24周后，叠加线融合并显示为单线。因此，在胎龄为11～14周的窗口期，当两条线可以清晰成像且声学阴影不是问题时，优选使用“叠加线”征评估继发性腭裂。研究发现，对于出现时间早于13周且无“叠加线”征的病例，需要在2周后进行第二次评估，以避免出现假阳性结果。此外，尽管该体征在检测继发性硬腭裂时很敏感，但未能识别孤立性软腭裂。总之，“叠加线”征是筛查胎儿继发性腭裂的一种值得研究的超声标记物；该体征的记录提示存在完整的骨性第二腭。如果没有“叠加线”征，应使用三维成像对腭进行进一步检查。当识别出上颌前部缺损时，该体征也有助于评估腭裂延伸至继发性腭裂的程度[11]。在颈项透明层扫描期间，应该在常规中将该体征纳入改善继发性腭裂的早期发现。