消化内镜专科护理质量敏感性指标的构建研究

潘丽云 李秀梅 周鑫 王亮 陈光毅

近年来，随着人民生活水平和健康需求的不断提升，医院的高质量和可持续发展已经成为国家的重点工作内容，国务院办公厅发文明确要求推动医院科学化、规范化、精细化管理，提升医疗质量和服务效率[1]。护理质量是医疗质量的重要组成部分，护理质量评价指标也必然成为医疗机构的考评指标之一[2]。护理质量敏感性指标在很大程度上能客观、真实地反映护理质量的水平，是护理质量管理的核心要素，是评价护理质量的有效工具[3]。随着消化内镜诊疗技术的飞速发展以及消化道肿瘤“早诊早治”理念的不断深入，消化内镜已成为发展迅速、受众广泛、技术多样的医学领域之一[4]。内镜护理更具专科化和复杂化，存在更多的护理风险因素，也更容易引发护患矛盾和纠纷。目前，关于专科护理质量敏感指标的研究，国内集中在精神科、急诊、产科、重症监护室、神经内科、手术室等领域[5-10]。在消化内镜专科领域仅局限于针对感染控制、肠道准备、麻醉复苏等方面的研究，且不同学者研究的侧重点不同,建立的指标体系应用范畴不同，指标质量良莠不齐[11-13]。因此，建立一套科学、敏感、层次结构清晰和重点突出的指标体系进行消化内镜护理质量的管控是当前亟须解决的问题。

1 研究方法

1.1 成立研究小组

本研究小组共有5 名成员组成，其中本科学历3 名，硕士研究生学历2 名，均从事消化内镜护理工作。包括护理管理专家1 名、护理总带教1 名、护理组长2 名和熟悉循证方法和统计学工具的护士1 名。研究小组主要工作内容为全面检索文献，提取资料，构建指标池；确定访谈提纲和受访者人选，结合文献回顾和临床调研结果构建指标体系雏形；编制专家函询表，界定专家选择标准，确定函询专家人选，收集资料，修订指标，确立指标体系。

1.2 初步拟定指标雏形

1.2.1 制定检索策略

研究小组以“护理敏感指标、护理评价指标、护理质量评价、护理质量改进、消化内镜、内镜护理、内镜诊疗、内镜下微创治疗”等为检索主题词，从中国知网、维普、万方、PubMed 等中英文数据库中进行检索，对国内外相关文献进行系统整理和总结，选取质量等级较高的文献提取其中指标。

1.2.2 临床调研

通过分析前期文献回顾结果，研究小组发现文献中提取出的指标数量有限，且部分指标与消化内镜专科临床实践及管理中的重点内容不符。因此，结合本科室本专业近5年护理质量敏感性指标的实施情况进行现况分析与临床调研，将有临床实践价值的2 项过程指标“内镜清洗消毒追溯执行率”和“内镜病理标本采集流程正确率”及3 项结果指标“跌倒/坠床发生率”“内镜清洗质量合格率”及“内镜消毒质量合格率”纳入指标雏形。

1.2.3 确立指标雏形

研究小组以医院护理部及重点片区对护理质量敏感指标的要求为基础，结合福建省三级综合医院评审标准、内镜相关行业标准、消化内镜微创治疗学、消化内镜护理学等相关书籍和大量的指南、专家共识意见等文献资料，经反复修改和讨论，初步拟定指标条目雏形。针对指标定义、指标内涵和资料收集方法，特邀请5 名三甲医院消化内镜护士长进行一对一半结构式访谈，根据访谈结果再次完善指标条目的各项内容，形成第一轮专家函询问卷。

1.3 指标体系的构建

1.3.1 选择和确定函询专家

本研究征询了省内外31 家三甲医院的护理专家共31名。遴选专家标准：三甲医院从事消化内镜护理工作，具备10年及以上专科工作经验或5年以上专科管理经验；中级及以上职称；本科及以上学历；专家均自愿参与并积极支持。31 名函询专家平均年龄（48.03±7.05）岁，平均工作年限（22.14±9.62）年，均为本科以上学历，其中本科30 名（96.77%），硕士1 名（3.23%）；主管护师6 名（19.35%），副主任护师18 名（8.07%），主任护师7 名（22.58%）；31名专家中，骨干护士2 名（6.45%），护士长28 名（90.33%），护理部主任1 名（3.22%）。

1.3.2 专家函询的实施

研究小组首先通过电话和专家沟通，确定专家函询问卷发放的形式和回复的方式及时间，以确保本研究的顺利进行。本研究的两轮专家函询问卷均通过微信形式完成函询。第一轮函询问卷的主要内容包括填表说明、专家的基本情况、指标条目、专家赋值打分和对指标条目的增加、删除和修改意见。需要专家对每个条目的3 个维度即指标重要性、数据收集可操作性、计算公式合理性进行评价，分别按照Likert 5级评分法进行赋值打分（5=非常重要/非常合理/非常可操作性，4=重要/合理/可操作，3=一般重要/一般合理/一般可操作，2=不重要/不合理/不可操作，1=非常不重要/非常不合理/非常不可操作）。研究小组收集第一轮专家函询的意见和建议，对指标条目进行增加、合并、拆分、删除和修改，形成第二轮函询问卷再次发放给专家。第二轮函询结果专家的意见趋于一致，经研究小组再次汇总分析校正后最终形成一套消化内镜专科护理质量敏感性指标，其中Ⅰ级指标3 个，Ⅱ级指标5 个，Ⅲ级指标19 个。

1.4 统计学方法

本研究采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析，专家基本情况采用均数和构成比进行描述；函询结果的可靠性由专家的积极性、权威性以及专家意见的协调度来衡量；专家判断依据按工作经验、理论分析、参考文献、直觉判断4 类进行赋值量化；专家权威性用权威系数Cr 表示；专家意见的协调程度用变异系数（coefficient of variation，CV）和肯德尔和谐系数（Kendall’s，W）表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 质量控制

严格按照纳入资历标准选择专家，充分考虑其是否具有良好的代表性和权威性。研究小组成员专人负责和专家沟通联系并发放函询问卷，问卷有效以完成条目的80%以上为基准。第一轮函询时，如果专家对研究内容不够熟悉，即考虑在下一轮函询中更换专家，并做好解释。数据录入采用双人核对的方法，保证输入的准确性。

2 结果

2.1 专家的可靠性

2.1.1 专家的积极性

函询问卷有效回收率可以反映专家对函询的积极程度，本研究两轮函询问卷有效回收率分别为96.87%和100%。见表1。

表1 专家函询问卷回收情况

2.1.2 专家的权威性

经统计分析，本研究两轮函询的专家权威性分别为0.87和0.93，说明具有较高的专家权威程度。见表2。

表2 专家意见的权威程度

2.1.3 专家意见的协调度

第一轮函询中，各指标内容重要性、数据收集可操作性、计算公式合理性评分的CV 值范围分别为0 ～0.27、0.04 ～0.30、0.04 ～0.29，第二轮函询各CV 值范围分别为0 ～0.16、0.04 ～0.21、0.04 ～0.24，专家意见趋于一致。W 可用来判断函询专家对所列指标得分的一致性程度，0 ＜W ＜1，W 数值越大，表明专家意见协同性越高。在第一轮函询中，指标内容重要性、数据收集可操作性、计算公式合理性的W 值分别为0.117、0.104、0.139，第二轮函询的结果分别为0.146、0.098、0.144，且差异有统计学意义（P＜0.05）。可见，两轮函询专家意见的协调度高，函询结果可靠。见表3。

表3 专家意见的协调度

2.2 指标体系的形成

2.2.1 专家意见及修订情况

第一轮函询问卷有11 名专家对Ⅱ级指标提出修改意见。专家认为：内镜清洗消毒是内镜护理工作的一项重要内容，其护理质量评价指标应该作为一项重要的Ⅱ级指标单独呈现；同时指出，结合内镜护理对象大部分是门诊患者，护理时间短等特点，不建议将健康教育和患者满意度作为Ⅱ级指标。有15 名专家对Ⅲ级指标提出了37 条建设性意见，其中19 条针对指标的名称、定义和内涵，3 条针对计算公式的合理性，15 条针对数据收集的可操作性。研究小组针对有疑问和修改困难的条目内容进行认真学习研究，及时和相关函询专家沟通联系获取更多的指导意见，集体讨论后形成一致意见。修订的指标条目为：增加Ⅱ级指标“内镜清洗消毒管理”；将Ⅱ级指标“护理关键环节指标”和“安全风险管理指标”合并为“护理安全与风险管理”；将Ⅱ级指标“服务质量指标”和“健康教育指标”合并为“优质护理管理”；对Ⅲ级指标进行了调整，修改5 项，增加4项。通过统计分析，第一轮问卷中有3 项指标“内镜微创治疗并发症发生率”“护理记录合格率”“身份识别正确率”4分以上的选择率低于80%，在第二轮函询问卷中删除这3项指标。

2.2.2 消化内镜专科护理敏感性指标的构建

修订指标后发放第二轮函询问卷。第二轮函询中所有专家对各指标均较认可，未提出任何建设性意见，所有指标的指标值均在4 分以上，符合统计标准，说明指标体系合理，函询结束。最终形成包括3 个Ⅰ级指标，5 个Ⅱ级指标，19 个Ⅲ级指标的消化内镜专科护理质量敏感指标体系，见表4、表5。

表4 第二轮专家函询结果

表5 消化内镜护理质量敏感性指标体系的构成

3 讨论

3.1 研究结果的可靠性

本研究所遴选的函询专家来自全国31 家省市三甲医院长期从事消化内镜专科护理工作或具有丰富专科护理管理经验的护理工作者，专家在年龄构成、职称和学历结构等方面具有良好的代表性和可靠性。两轮专家函询的有效问卷回收率达到96.87%和100%，回收率＞70%是非常好的结果，说明专家积极性较高[12]。专家权威性（Cr）由判断依据（Ca）和熟悉程度（Cs）决定，体现了专家函询的可信度，0.7 及以上通常被认为是可以接受的权威性范围，＞0.8 表明专家权威程度很高[14]。本研究专家权威系数（Cr）达到0.87 和0.93，说明本研究具有较好的专家积极性和权威性。CV 体现了所有专家对于各指标评分的波动程度，CV 值越小，专家意见越协调[15]。两轮函询后各指标内容重要性、数据收集可操作性、计算公式合理性评分的CV 值均＜0.30，且差异有统计学意义（P＜0.05）。说明本研究专家意见协调度较高，其结果可取。

3.2 指标体系的实用性

本研究所制定的指标体系是建立在专科护理实践和临床调研基础上，各项指标客观实用并可通过计算公式进行测量。本指标体系重视数据收集的可操作性和计算公式的合理性，包括计算公式中如何界定分子分母，其数据来源、统计周期、数据收集方法和频率等必须是有据可查，可以量化的，各项指标均是护理人员通过落实医院工作规范或改善工作流程可以主导去改善的。本研究Ⅲ级指标中全部以“比”“率”“满意度”形式出现，数据收集可根据各家医院情况从内镜工作站、信息管理系统或护理管理者日常的护理质量检查中获得。有研究表明，根据科室病种和专科特点设立护理质量查检表，应用查检表进行护理质量管理能提高管理质量。

3.3 通过构建和应用专科质量评价指标促进标准化管理

本研究制定的专科护理质量敏感性指标均是基于本专科工作实践设立的，具有很强的实用性，为消化内镜专科护理质量评价及改进提供了依据，也促进了本专科护理服务规范化和标准化建设[16]。近年来，消化内镜护理范围和服务对象越来越广，消化内镜专科护理需求日益增加，各级护理管理者亟需一套科学可行的专科护理质量评价指标，从专科护理的各个环节开展全面的护理质量控制。本研究结合专科护理特点，构建了包括人力资源管理、诊疗护理配合、护理安全与风险管理、优质护理以及内镜清洗消毒管理等专科质量评价指标，可提供标准化的专科管理理念和专科质量控制方法，将管理目标“具体化”和“专科化”，最大限度地保证消化内镜专科护理工作质量。

3.4 专科护理质量敏感性指标的建立有助于重点环节管理

本研究在指标内容构建过程中结合消化内镜专科护理工作特点，突出诊疗护理配合流程、内镜清洗消毒流程中的关键和重点环节，对质量和安全管理等各个环节的要求更加明确和细致。指标“内镜诊疗安全核查执行率”“内镜治疗的住院患者交接执行率”“肠道准备合格率”“内镜消毒质量合格率”“内镜终末漂洗用水监测合格率”“使用中消毒液浓度监测合格率”等均为消化内镜专科指标，专家普遍认为这些条目比较重要，能反映消化内镜护理质量水平。指标“内镜诊疗患者跌倒发生率”“内镜诊疗患者坠床发生率”“病理标本错误发生率”是内镜专科护理安全与风险管理的重要评价指标，强调这部分的专科质量管理有助于护士提高护理安全意识，保证正确规范的服务行为让患者受益。研究表明，专科护理质量评价指标有助于管理者以点带面地进行重点环节的管理并促进持续质量改进，降低不良事件的发生[17]。

本研究在文献回顾、半结构式访谈和临床调研的基础上，采用德尔菲函询法确立的结构、过程、结果确立采用在文献回顾和半结构式访谈的基础上，以“结构-过程-结果”三维质量模型为理论依据，运用德尔菲函询法进行两轮专家函询，构建了消化内镜专科护理质量敏感性指标体系。研究结果具有科学性和实用性，突出专科特点和重点环节管理，注重客观性和可操作性，可为消化内镜专科护理质量评价提供一定的参考。今后，将进一步围绕指标体系进行更为广泛和深入的临床应用研究，根据临床实践和数据分析结果发现存在的问题，不断完善指标体系；同时，未来研究可积极关注指标监测过程中的标准化和信息化管理，通过智能多终端护理质控系统、移动护理质控平台或其他信息化管理软件开发更多符合内镜专科护理工作特点的“智慧内镜”管理系统，使其具有更好的实用性和便捷性。