基于“互联网+三元联动”服务模式在儿童哮喘管理中的应用

张艳 陈安玲 刘侠君

哮喘（全称支气管哮喘）是以慢性气道炎症为特点的常见慢性病。对儿童来说，哮喘不仅会影响孩子的生长发育和学习生活，严重的还会引起肺功能损害，甚至会导致死亡[1-2]。研究显示，对哮喘儿童进行有效的干预，加强规范化管理，提高治疗依从性，可达到哮喘控制目的[3-4]。然而传统的儿童哮喘管理模式受时间和空间因素的限制，无法实现长期、持续、实时、有效地干预与管理，控制效果依旧不容乐观。因此，如何突破传统儿童哮喘管理模式上时间和空间的限制，将医院、社区与家庭进行有效联动，成为儿童哮喘管理的关键。基于此，本研究使用“互联网+三元联动”服务模式进行干预，并进一步探讨“互联网+三元联动”服务模式在儿童哮喘管理中的应用效果，以期为儿童哮喘管理提供借鉴和参考，为互联网+时代下通过医院、社区与家庭的有效联动来进行长期、持续、实时、有效的干预与管理提供解决思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2021年6月于怀化市妇幼保健院就诊的118 例哮喘患儿，按随机法分为两组，每组各59 例。对照组男31 例，女28 例；年龄5 ～13 岁，平均（6.64±1.71）岁；病程3 ～78 个月，平均（11.47±4.51）个月；哮喘严重程度：轻度53 例，中度6 例。研究组男34 例，女25 例；年龄5 ～15 岁，平均（6.92±2.38）岁；病程4 ～72 个月，平均（12.31±3.98）个月；哮喘严重程度：轻度51 例，中度8 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）年龄5 ～15 岁。（2）符合我国2016年版《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》有关哮喘的诊断标准[5]。（3）每个家庭至少拥有一台智能手机，并能熟练使用。（4）患儿及其法定监护人知情同意并签署同意书。排除标准：（1）患儿或其监护人有精神疾病。（2）无法坚持随访满1年者。本研究内容经医院伦理委员会批准同意。

1.3 方法

对照组采用传统管理模式，建立病历档案，通过专科门诊、座谈或交流会等方式让患儿及亲属对儿童哮喘的防治有一个正确、全面的认知和良好的依从性，从而坚持治疗，定期随访，有问题及时来院沟通。观察组在常规管理的基础上，给予基于互联网的“医院-社区-家庭”三元联动服务模式。

1.3.1 成立团队

（1）团队构成。成立“医院-社区-家庭”三元联动健康管理团队，包括专科医生、药师、儿童保健医生、营养师、心理咨询师、运动指导老师、社区医务人员和家庭照护者。（2）责任划分。专科医生负责指导社区医护人员工作，为患儿病情稳定后的治疗方案提供专业支持，并通过互联网及时解答患儿及亲属的疑问；药师负责追踪用药患儿的依从性及药物不良反应，与团队成员共同参与治疗方案的制定；儿童保健医生、营养师、运动指导老师做好患儿的生长发育监测，帮助肥胖儿童通过科学饮食和合理运动来控制体质量的增长；心理咨询师做好患儿及亲属的心理疏导，树立战胜疾病的信心，提高遵医行为和自我管理的能力；社区医务人员按照治疗方案，负责患儿病情稳定后的康复训练管理、用药监督以及回访等工作；本研究还鼓励患儿及亲属积极参与整个治疗方案中，详细、准确记录哮喘日记，将每日用药情况、发作时的表现等日常监测数据及时上传至医院管理平台，以便医生更加全面掌握病情变化，避免不良事件的发生。

1.3.2 模式实施

依托互联网信息技术，开发具有“一站式”呈现的“医院-社区-家庭”三元联动的儿童哮喘延续性照护信息平台（图1），且尽可能让操作变得简单，便于医护人员及家庭照顾者掌握。

图1 儿童哮喘延续性照护信息平台结构图

构建“互联网+护理服务”背景下“医院-社区-家庭”三元联动的儿童哮喘护理服务模式（图2），充分发挥医院、社区、家庭照顾者在儿童哮喘健康照护中的角色功能，通过院内院外、线上线下医疗服务来实现长期、持续、实时的干预管理。

图2 “医院-社区-家庭”三元联动服务模式图

（1）医院管理：①建立儿童哮喘预警机制。通过哮喘预测指数、哮喘预测工具等评估方式，对儿童哮喘的危险度做出评估，并通过哮喘科普知识的推广，提高公众对儿童哮喘问题的重视且让儿童及亲属能够完成疾病风险的自测[6-7]。②通过门诊或住院诊疗，对患儿制定个性化的治疗方案，并定期评估康复效果，在指导患儿及亲属对哮喘相关知识认知基础上，教会最大呼气流速（peak expiratory flow，PEF）的测定方法、药物吸入装置使用方法、不良反应的预防和应急处理对策[8]。③完善儿童哮喘延续性照护平台的信息填写，并与社区做好病情稳定后患儿治疗方案的在线交接，定期召开社区医护人员及家庭成员的授课指导、示范模拟、情景体验等健康管理活动。④保持在线联系，及时回复家长答疑，关注上传指标信息，动态评价患儿康复效果，根据治疗方案定期协同社区医务人员入户进行复核及康复效果的评价。

（2）社区管理：①确保每月1 次入户评估与访视，查验治疗方案的执行情况与意见收集。②根据平台患儿健康档案及治疗计划与要求，在线保持联系，定期公布医院专家义诊、健康讲座等活动时间。③做好基层的哮喘防治科普工作，对筛查出有哮喘风险或怀疑有哮喘存在的儿童应建议到医院就诊，明确原因[9]。

（3）家庭管理：①在健康管理团队的指导下，注册使用儿童哮喘延续性照护信息平台，定期接收、学习平台发送的健康教育资料，了解儿童哮喘的原因及相关护理方法。②提高自我监测能力，正确掌握哮喘日记的记录要求。③鼓励提出问题，纠正错误认知，消除患儿恐惧感，以端正的心态积极配合治疗。④重视复诊评估。

1.4 观察指标

1.4.1 肺功能

采用肺功能仪（CareFusionGermany 234 GmbH，产品型号：MasterScreen）检测两组患儿肺功能指标，包括PEF、用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气容积（forced expiratory volume，FEV1）和FEV1/FVC。

1.4.2 急性发作控制情况

通过随访了解1年内患儿急性发作次数，并根据年龄对患儿进行哮喘控制测试（childhood asthma control test，C-ACT），满分即为良好控制。

1.4.3 依从率及满意度

自制问卷调查表，了解患儿及亲属在遵医用药、参与健康教育、接受随访和主动复查4 个方面进行依从性评价，分为完全依从、部分依从、不依从，依从率=（完全依从+部分依从）例数/总例数×100%；满意分为非常满意、一般满意、不满意，满意率=（非常满意+一般满意）例数/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组哮喘患儿管理前后肺功能比较

管理前，两组患儿的PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；管理后，两组患儿的PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平均明显增加（P＜0.05），且观察组高于对照组（P＜0.05）。见表1。

表1 两组哮喘患儿管理前后肺功能比较（±s）

表1 两组哮喘患儿管理前后肺功能比较（±s）

时间组别例数PEF（L/min）FVC（L）FEV1（L）FEV1/FVC（%）管理前观察组5969．83±8．031．84±0．321．28±0．2870．99±17．95对照组5970．05±7．551．84±0．491．26±0．2570．55±11．68管理后观察组5996．47±9．822．77±0．462．68±0．5196．92±10．38对照组5987．76±10．542．28±0．422．05±0．4089．72±7．55 t 观察组组内比较值/P 观察组组内比较值-14．742/＜0．00112．573/＜0．00117．892/＜0．0018．948/＜0．001 t 对照组组内比较值/P 对照组组内比较值-10．822/＜0．0017．710/＜0．00115．131/＜0．00110．288/＜0．001 t 组间管理后比较值/P 组间管理后比较值-5．049/＜0．0016．415/＜0．0017．572/＜0．0014．313/＜0．001

2.2 两组哮喘患儿1年内急性发作控制情况比较

观察组1年内急性发作≥3 次例数少于对照组（P＜0.05）；观察组良好控制率为81.36%（48/59），高于对照组的62.71%（37/59），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组哮喘患儿1年内急性发作控制情况比较[例（%）]

2.3 两组哮喘患儿依从率及满意度比较

观察组的依从率为91.53%（54/59），高于对照组的76.27%（45/59），差异有统计学意义（χ2=5.081，P＜0.05）；观察组的满意度为100.00%（59/59），高于对照组的88.14%（52/59），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 基于互联网的“医院-社区-家庭”三元联动服务模式可有效改善哮喘儿童的症状

临床实践中，肺通气功能的测定认为是哮喘控制评估的客观手段。因此，建议在哮喘诊断时、长期控制治疗前、治疗后1 ～3 个月都应进行肺通气功能的测定。本研究发现，通过1年的管理干预后，观察组和对照组患儿的肺功能及急性发作控制情况都有很大改善。这充分说明了规范化管理在儿童哮喘中的积极作用。其中，观察组各指标明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。说明在儿童哮喘控制理想化层面上，基于互联网的“医院- 社区- 家庭”三元联动服务模式更优于传统管理模式。

3.2 基于互联网的“医院-社区-家庭”三元联动服务模式可提升家庭的自我管理能力

儿童哮喘具有诱因多样性、反复发作性、时间节律性、季节性和可逆性的特征。让患儿及其亲属充分了解哮喘特征，有利于提高患儿对长期治疗的依从性[10]。基于本研究结果，根据患儿及其家庭实际情况，通过互联网信息技术，将哮喘管理由线下向线上、院内向院外延伸，对哮喘患儿实施全程、无缝隙的健康教育，提升家庭的自我管理能力，进而有利于哮喘的持续控制，使哮喘真正成为可治、可管、可控的儿童慢性疾病。如帮助患儿明确自身哮喘发作的诱发物质，并尽量避免；在寒冷季节带好围巾和口罩，可避免冷空气的刺激；保持室内空气新鲜，防止受凉和上呼吸道的感染；生活规律、充足睡眠，适当参加体育锻炼；合理饮食，避免食用生、冷、辛辣、油腻的食物，对明确过敏的食物禁止食用；学会吸入药物装置的使用方法，定期复诊，对出现持续性咳嗽、胸闷、呼吸困难、喘息等症状应立即就诊等健康指导，均能有效提升家庭的自我管理能力，提高患者满意度。

3.3 基于互联网的“医院-社区-家庭”三元联动服务模式可保证基本医疗服务的可及性和公平性

新模式实现了医院、社区、家庭的纵向管理，搭建信息技术平台，不仅可以为哮喘儿童建立电子健康记录、传送健康教育知识、上传监测指标数据和在线答疑，使医务工作者在实施管理的过程中更加人性化、规范化和灵活化；也可以通过医院的技术支持，避免社区对儿童哮喘管理的随意性，大大提升了儿童哮喘管理的有效性。同时，在医院与社区的协同管理下，患儿及亲属在家也能享受到优质的医疗资源，获得与综合医院同质化的医疗服务[11]。二、三级医院也必将发挥引领作用，从而促进基层儿科的业务发展[12]。

综上所述，基于互联网的“医院-社区-家庭”三元联动服务模式突破了传统儿童哮喘管理中时间与空间的限制，在医院、社区和家庭之间架起合作的桥梁，有助于改善哮喘儿童的症状、提升家庭的自我管理能力以及保证基本医疗服务的可及性和公平性，具有重要意义。文章中体现了《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》的临床参考或执行标准，同时有助于为儿童哮喘延续性照护信息平台的开发及相关信息化标准的制定提供参考作用。