李传芬运用柴胡桂枝汤治疗老年性皮肤瘙痒症经验

刘建材,叶灵兰,郑涵尹,潘卉

自贡市中医医院,四川 自贡 643000

老年性皮肤瘙痒症(senile pruritus,SP)是指发生在60岁以上老年人的无原发性皮肤损害而仅有瘙痒症状的一种神经功能障碍性皮肤病[1],以阵发性剧烈瘙痒为特点,瘙痒症状局限在一个或几个部位,之后逐渐扩展至全身,瘙痒症状游走性发作,时轻时重,夜间明显,难以控制,并常因反复发作而持续用力搔抓,致使全身皮肤出现明显抓痕、结痂、渗水、皮肤增厚,上覆鳞屑,可留有色素沉着[2]。SP患病率高,患者对其知晓率低、就诊率低,严重影响患者的生活质量[3-5]。其病理机制尚未完全阐明,缺乏特异性强的药物,目前多采用综合治疗[6-9]。

老年性皮肤瘙痒症属中医学“诸痒”“风瘙痒”“爪风”“痒风”“痒证”等范畴[10-12]。李传芬教授系四川省名中医,善于运用经方治疗疑难杂病,用柴胡桂枝汤治疗SP取得较好疗效,笔者有幸跟诊,现将其运用柴胡桂枝汤治疗SP的经验总结如下。

1 病因病机

1.1 正气不足,肌肤失养老年人的基本生理特点是脏腑虚衰,气血亏损。《丹溪心法》云:“诸痒为虚,血不荣于肌腠,所以痒也。”年老体衰,肝肾不足,精血无以充养肌肤,肌肤不荣,故皮肤增厚而上覆鳞屑;阴血亏虚,血虚生风,内风燥动,肌肤不仁而导致瘙痒[13]。李传芬教授认为,年老体衰,阴血亏虚,肝肾不足,精血无以充养肌肤,内风燥动,肌肤气血不和是SP的主要病机。

1.2 外邪侵袭,营卫不和《素问·痹论》言:“营者,水谷之精气,和调于五脏,洒陈于六腑。卫者,其气滑利,不能入于脉也,故循皮肤之中,分肉之间,熏于膏膜,散于胸腹。”营行脉中,卫行脉外,二者协同,濡养四肢百骸,护卫肌表腠理。若老年人脏腑虚衰,肾气不足,使营阴不能守于内,卫阳不能护于外,则营卫失和,运行不畅,卫外失固,腠理不密,外邪乘虚而入。本有内虚,复加外邪,内外合邪,游走于皮肤腠理之间,与卫气相搏,内不得疏泄,外不得透达,郁于皮肤腠理而致剧烈瘙痒。正如《诸病源候论》所言:“风瘙痒者,是体虚受风,风入腠理,与气血相搏,而俱往来在于皮肤之间,邪气微,不能冲击为痛,故但瘙痒也。” 有医家将这类但痒不痛,无明显皮疹的皮肤病称为“瘾疹”,风、寒、热、燥是常见的致病因素[14-15]。

1.3 情志不畅,枢机不利朱丹溪言:“人生到六十、七十后,精血俱耗,百不如意,怒火易炽。”老年人脏腑功能衰退,精力不足,做事常觉力不从心,故容易出现烦躁不安、失眠、焦虑、抑郁等肝气不疏、气机郁滞的症状。由于少阳以肝胆生发之气为源,肝气不疏,则少阳枢机不利。同时,少阳是营卫气血出入运行的枢纽,外连太阳,内接阳明,沟通内外表里。少阳枢机不利,外则营卫敷布失常,内则气血运行郁滞。脏腑气血运行不畅,功能失司,则心不能行血、肝不能疏泄、脾不能运化、肾不能气化,从而使血运不畅,停而为瘀,气机郁滞,化热化火,津液不行,痰浊内生,二便不利,浊邪内蓄。久之,各种病理产物蓄积,互相影响,互为因果,导致皮肤瘙痒反复发作,日渐加剧,缠绵难愈,出现局部或全身皮肤粗糙增厚,色素沉着、皮色加深,鳞屑脱落剥蚀等。研究显示,SP患者存在中重度的焦虑抑郁情绪,适当心理干预及抗焦虑抑郁治疗可能改善SP患者的症状及生活质量[16]。可见情志因素也是SP的重要病因。

2 柴胡桂枝汤解析

2.1 主治病证《伤寒论》第146条言:“伤寒六七日,发热微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。”可以看出,柴胡桂枝汤原本用于治疗太阳病表邪不解,又犯少阳的太阳少阳并病。太阳主一身之表,表气郁滞则营卫失调,少阳为表里之枢,枢机不利则表里失和,太阳少阳并病,则邪气留恋于表里之间,汗吐下皆所不宜,此时唯以柴胡桂枝汤和解少阳,调和营卫,双解太阳少阳之邪气。随着临床实践的深入,后世医家从六经、脏腑、气血、经络辨证等多个角度对柴胡桂枝汤进行解读与探索,拓展其主治病证范畴。目前,柴胡桂枝汤已经广泛应用于呼吸系统疾病、精神情志病、经络骨节病、妇科病以及其他各种疑难杂病的治疗中[17-22]。

2.2 组方特点柴胡桂枝汤药物组成有柴胡、黄芩、桂枝、芍药、半夏、生姜、人参、大枣、炙甘草。《神农本草经》言柴胡:“去寒热邪气,主心腹肠胃结气,推陈致新”,善治少阳半表半里之邪,调达肝胆脾胃郁滞之气。黄芩清泻肝胆郁热。《长沙药解》言:“桂枝,入肝家而行血分”,辛温散邪,通阳化气。芍药,《神农本草经》言其:“除血痹,破坚积”,《别录》谓其:“通顺血脉,散恶血。”半夏、生姜降阳明之气,化痰散结。人参“补五脏,除邪气”,大枣益气养血,甘草和中补虚。李教授认为,柴胡桂枝汤的药物组合有三个特点。第一,祛邪扶正,顾护正气。方中柴胡与黄芩配伍,透少阳之邪于外,清肝胆郁热于内;桂枝与芍药配伍,一阴一阳,散收结合,散邪不伤阴,敛阴不留邪。两组祛邪药物以透邪、散邪为主,并非峻烈之品,并且配合人参、大枣、甘草共同调摄中焦脾胃,化生气血,充实营卫,扶助正气。可见,柴胡桂枝汤祛邪的同时重视顾护气血津液,祛邪不伤正。第二,调和气血,兼治痰饮。方中柴胡疏肝理气,善治郁气,为调畅气机之要药。桂枝、芍药皆入血分,敛阴和阳,活血通脉,曹颖甫言:“桂枝能活动脉血者也,芍药能活静脉血者也。”半夏、生姜为小半夏汤,二者配合化痰散饮,降气和胃。诸药合用,气血同调,痰饮兼治。第三,畅达枢机,内外兼顾。柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤复合而成,兼俱两方的功效。其中,小柴胡汤和解少阳,通利枢机,沟通表里内外,畅达三焦气机。桂枝汤解肌和营卫以治表,化气调阴阳以治里。二者合用可调动少阳枢机运转而使太阳之气畅达于外,截断邪气传变之路,既解三焦气机之郁,又和肌肤营卫腠理之虚。

2.3 加减运用由上可知,柴胡桂枝汤既作用于肌肤腠理,调和营卫,祛邪扶正,又作用于半表半里,和解少阳之枢机,畅达情志,并且气血同调,痰饮兼治,契合SP“体虚受风”“枢机不利”的病机。另外,柴胡桂枝汤用于皮肤疾病已有相关报道[23-24]。因此,李教授提出以柴胡桂枝汤为主方,随症加减治疗SP。气虚者,加黄芪、白术益气固表;阴血亏虚者,重用芍药,加当归、熟地黄、何首乌、鸡血藤等滋阴养血;阳虚者,加附子、肉桂、补骨脂、蛇床子等;兼风寒者,去黄芩,加麻黄、桂枝、防风,或合用桂枝麻黄各半汤;兼风热者,加金银花、菊花、连翘、牛蒡子;兼风湿者,加薏苡仁、地肤子、白鲜皮祛风除湿;风邪入络、瘙痒剧烈者,加全蝎、乌梢蛇熄风通络。

3 验案举隅

陈某,女,75岁,2021年6月29日初诊。主诉:全身皮肤瘙痒2年,加重1周。现病史:近2年来患者常觉皮肤瘙痒,反复服用抗过敏药、维生素等,并外用激素类药膏,症状缓解不明显。近1周瘙痒明显加重,难以入睡,故来诊。现症见:全身皮肤游走性剧烈瘙痒,时而头部,时而腹部,时而肩背部,发作处初觉皮肤下轻微刺痛,无皮疹,之后觉瘙痒难忍,搔抓后此处缓解,它处又发,此起彼伏,无片刻安宁,夜间无法入睡,白天烦躁不安。恶风,稍吹凉风就觉冰冷刺骨,汗出,疲乏,纳差,口苦恶心,小便正常,小腹和肛门坠胀,大便不畅。平素性情急躁。查体:面容焦虑,神情倦怠,患者仍着外衣(外界气温高达 37 ℃)。皮肤湿冷,未见皮疹,有明显抓痕,部分结痂,部分皮肤增厚、脱屑,呈糠秕样。舌淡红,苔薄白腻,脉弦细。西医诊断:老年性皮肤瘙痒症。中医诊断:风瘙痒。辨证:正虚邪恋,枢机不利,营卫不和。治法:扶正祛邪、和解少阳、调和营卫。处方:柴胡桂枝汤合补中益气汤加减,药物组成:柴胡15 g,黄芩 10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,法半夏10 g,当归10 g,黄芪20 g,党参15 g,白术15 g,鸡血藤 20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜10 g,大枣10 g,炙甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎取药汁600 mL,每次 200 mL,每日3次温服。

2021年7月8日二诊,诉服上药后,皮肤瘙痒缓解,已能入睡,抓痕减少,仍觉全身骨节冷痛,汗出,小腹坠胀,大便不畅,余症减轻。查体:小腹稍膨隆,按之柔软,舌淡红,苔薄白,脉细。辨证:卫阳不固,营卫不和,枢机不利。治法:扶阳固表、调和营卫、通利枢机。处方:柴胡桂枝汤加味,药物组成:柴胡10 g,桂枝10 g,赤芍10 g,白芍10 g,炮附子(先煎)10 g,当归10 g,黄芪30 g,党参15 g,枳实10 g,火麻仁20 g,鸡血藤20 g,蜈蚣3 g,全蝎5 g,生姜 10 g,大枣10 g,炙甘草10 g。7剂,每日1剂,水煎取药汁600 mL,每次200 mL,每日3次温服。

2021年7月18日三诊,患者服药后,恶风,汗出,骨节冷痛明显缓解,服药期间,大便每日1次,腹胀缓解。后坚持服用本方加减月余,诸症渐愈。

按语:患者老年女性,因全身皮肤游走性剧烈瘙痒2年,反复用药无效来诊。患者年老体衰,神疲纳少,小腹坠胀,汗出恶风,提示正气亏虚,中气不足。性情急躁,口苦恶心,脉弦细表明枢机不利、气机不畅。《金匮要略·水气病脉证并治》言:“风强则为瘾疹,身体为痒,痒为泄风,久为痂癞。”可知皮肤瘙痒与风邪停于肌表,与卫气相搏,不得疏泄有关,恶风,畏寒,汗出为营卫不和的表现。因此辨证为正虚邪恋,枢机不利,营卫不和,治以扶正祛邪,和解少阳,调和营卫,方选柴胡桂枝汤合补中益气汤加减。因其脉细、皮肤干燥,故加当归、鸡血藤养血和血,皮肤瘙痒剧烈,病程缠绵,时有刺痛,考虑久病入络,故加蜈蚣、全蝎搜风通络止痒。

二诊时,患者皮肤瘙痒缓解,但仍然汗出,畏寒,全身骨节冷痛,大便情况无明显改善。考虑为邪气已衰,阳气虚损,卫阳不固,故在使用柴胡桂枝汤时,减少柴胡用量,去黄芩,防止其疏泄透邪,过度耗散正气,加重黄芪用量并加附子温补阳气,益卫固表,加枳实、火麻仁润肠通便。经月余调治,患者诸症渐愈。

4 小结

SP属中医学“风瘙痒”“痒风”“血风疮”范畴。诸多学者从肝肾不足、血虚风燥、心神失养等论治取得了不错疗效[25-26]。李教授在长期临床实践中发现,该病的发生与正气不足、外邪侵袭、情志不畅密切相关。正气不足则肌肤失于濡润滋养,外邪袭邪,与卫气相搏于肌肤腠理,内外合邪,故虽不见明显皮损,但瘙痒剧烈。又因情志不畅,枢机不利,邪气留恋不解,故皮肤瘙痒反复发作,缠绵难愈,兼夹症状复杂多变。柴胡桂枝汤和解少阳,调和营卫,祛邪扶正,内外合治,使里气和,表气顺,正气复,表里气血调和通畅,用于正气亏虚不重,邪气留恋,且有枢机不利症状的SP,疗效颇佳。