浅析职工医保个人账户政策调整对职工医保基金可持续运行的影响

文/乌云嘎（鄂尔多斯市医疗保障服务中心）

职工医保即城镇职工医疗保险，是我国社会保障体系的重要组成部分，医保体系建立于1998 年，设立的初衷是医疗互助。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，实行统筹基金和个人账户相结合，其中统筹基金由用人单位缴纳，个人账户由个人缴纳和统筹基金划转两部分构成。统筹基金保障的是住院和门诊大病，个人账户保障的是门诊小病和药品的费用支出。

职工医保制度运行20 多年来，总体运行平稳，但基金收支，尤其医疗保障结构性矛盾逐步凸显，主要表现在个人账户资金大量结余，门诊保障功能不足，互助共济性低。因此实施医保个人账户改革，充分发挥医保基金的统筹共济功能，势在必行。2021年4 月，国务院办公厅出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《意见》），由此推开了全国范围内的门诊共济保障制度改革，也拉开了职工医保改革的序幕，此项改革涉及三亿多参保职工的上万亿个人账户资金，对个人影响巨大。

在这种情况下，对职工医保基金可持续运行的影响进行深入细致的探讨与分析。

一、职工医保个人账户政策调整与职工医保基金概述

（一）职工医保个人账户政策调整概述

职工医保个人账户政策调整的基本含义主要是指将个人的医保额度集中在一起，供发生疾病或突发风险的人员使用，以便于使医保在疾病治疗方面的作用充分发挥。该项改革的核心内容主要表现在共济方面，即将资金统筹的作用在参保人员中充分发挥，以降低医疗资金沉淀，充分发挥该项改革应有的作用。此外，还能实现家庭范围内的共济，使参保人员的家庭成员也能享受到医保待遇。根据《意见》合理确定个人账户计入办法和计入水平，以笔者所在地区内蒙古自治区鄂尔多斯市为例，自2023 年1 月起，以上年度全区平均基本养老金为基数，按照2%比例定额划入个人账户。单位缴纳基本医疗保险费全部进入医保统筹基金当中，其结果就是个人账户现金缩水。但是客观上却带来全部参保职工医保门诊待遇的提升。这就是职工医保个人账户政策调整的基本内容。

（二）医保基金运行概述

国家医保基金是在国家医疗保险的制度的基础上，根据国家有关规定，向单位和个人筹集用于职工医疗保险的专项资金，其目的就是为了更好的保障广大职工的基本医疗需要。其中，国家医保基金的来源包括职工个人、单位和国家。职工医保基金的账户分为两类，也就是个人账户和统筹账户，其中个人账户由职工个人自己支配和使用，统筹账户由国家医保管理部门统筹管理使用。职工医保基金自从建立以后在解决职工医疗保障等方面发挥了非常重要的作用，有效地解决了职工看病难、看病贵等一系列的问题。根据国家医保局发布的《2022 年医疗保障事业发展统计快报》中公布的内容，2022 年基本医疗保险基金（含生育保险）总收入为30,697.72 亿元，总支出约为24,431.72 亿元，支出保持基本平衡，但略有结余，年末累计结存42,540.73 亿元。

二、职工医保个人账户政策调整对职工医保基金可持续运行的影响

（一）积极影响

1.提高医保基金的使用效率

医保基金的使用效率直接决定了医保基金在职工基本医疗保障工作中的作用。职工医保个人账户政策调整之前，我国的职工医保基金收入和支出保持着相对比较平衡的态势，但是每年都会略有结余，经过长期的积累以后，从上面的数据可以看出，2022年累计结存已经达到21470.04 亿元，个人账户累计结存13533.79 亿元，比例已经超过整体结余规模的60%以上，这说明大量的资金结余没有发挥出其应有的医疗保障的作用。同时，大部分地区普通门诊的保障能力却存在一定的不足。此次改革，将用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹资金，即把原计入个人账户的部分也计入统筹金进行统一使用，可以有效地解决个人账户结余过大而无法发挥其作用的问题，进一步提高普通门诊的保障能力与水平，以权益置换的方式解决了医保基金使用效率较低的问题，对提高医保基金的使用效率起到了非常重要的作用。个人账户对整个医保基金运行的制约和影响明显下降，虽然个人账户可支配额度有所减少，但是整体医疗保障水平不降反增。从整体上来看医保基金的使用效率更高，客观上提升了门诊的保障能力与水平，职工可以通过门诊获得更好的基本医疗保障。

2.优化医疗服务资源的配置

医疗服务资源的优化配置是我国医疗系统改革的一个非常重要的问题，虽然应对这些问题的改革方法措施比较多，但是从目前来看实际效果却不尽如人意，优质医疗服务资源比较集中的问题仍然比较突出，基层医疗服务资源配置情况不容乐观。之所以出现这样的问题，与我国医保基金的管理和使用存在密切的关系。

通俗来说，原来的统筹基金只管住院，个人账户管门诊，导致本可以在门诊就医的直接转为住院治疗，导致小病大治、住院率居高不下。如此不仅对医保基金造成了压力，也对医疗资源形成了挤压，尤其是住院持续向三级医院集中。

政策调整后，普通门诊不予报销的地区，改革后可以报销，原来可以报销的地区，报销额度进一步提升；通过优化医疗资源配置在一定程度上缓解“住院难”问题。

此次个人账户改革，通过制度将家庭共济账户打通，将住院与门诊打通，将城乡医疗体系打通，有助于全社会医疗资源的均衡配置。

3.充分发挥门诊报销济病济困作用

由于参保职工在日常医疗当中主要是以门诊医疗为主，住院治疗相对比较少，这导致个人账户资金使用较少，在医保基金当中形成了大量的资金沉淀。但是，对患病的职工来说，个人账户多数情况下不能满足他们的就医需要。医保基金个人账户政策调整以后，出现问题可以得到有效的解决，以此为基础建立门诊统筹报销制度，可以释放个人账户的资金，促使医保基金可以更好地满足患有疾病的职工。另外，退休人员患有疾病的比例相对比较高，所以针对退休人员的报销起付线相对来说更低，报销比例却比在职职工更高，报销的封顶线比在职职工也相对较高，这样可以更好的满足退休人员的医疗保障需求。除此之外，在改革当中根据退休人员就医需要的实际情况，对符合条件的定点零售药店提供用药纳入了相应的报销保障的范围，退休职工可以根据自身的需要选择定点零售药店买药或者是到社区卫生服务中心等一级定点医疗机构的门诊购药，以鄂尔多斯为例，后者的报销比例要比三级定点医疗机构高出20%。

（二）负面影响

1.可能会影响医保基金的结余率

我国的医保基金不仅在职工基本医疗工作中发挥了非常重要的作用，也是稳定社会秩序、保证社会和谐发展的一个有利条件，所以医保基金的安全稳定运行事关国民经济和社会发展，更关系到每一个职工的切身利益。尽管此项政策改革，进一步提高了医保基金的使用效率，但是潜在的可能会影响医保基金的结余率，对医保基金的安全运行也会产生一定的负面影响。在医保个人账户政策调整之前，不管是个人账户的资金使用，还是统筹账户的资金使用，其过程相对比较复杂繁琐，尤其是统筹账户的资金使用，一般情况下只有在规定的较大的疾病医疗当中才能使用，而此项政策改革无疑降低了统筹账户基金的使用门槛，将其降低到社区门诊上。此项改革制度一旦实施以后，是否会发生统筹账户基金的资金快速使用等问题是很多管理者和学者担心的一个问题，虽然此项改革提高了医保基金的使用效率，但是客观上可能会导致医保基金支出快速增加，一旦这种增加的数额超出了医保收入，可能会影响医保基金的结余率。一旦医保基金的结余率下降，或者是支出明显高于收入，这种情况会对整个医保基金的运行，甚至对整个职工医疗保险制度产生巨大的负面影响。

2.潜在的资金风险比较多

在医保基金安全运行的过程中，如何解决骗保等问题，是医保基金管理的核心问题。尽管针对这一问题，国家采取了一些行之有效的方法和策略，建立了科学完善的医保基金监督管理机制。但是，为了追求自身的经济利益，仍然存在医保基金的骗取、套现等行为，一些定点医疗机构甚至存在医患合谋的行为，造成了医保基金的大量流失，影响各项医疗设备的使用效率。在门诊账户共济和门诊统筹的情况下，门诊环节的风险管理控制难度非常大。一方面门诊人员数量相对比较多，无法对每个人的真实性进行核对，很可能出现冒用他人医保账户进行就诊情况。同时，在现有的改革方案当中，如果基层门诊与职工个人通过伪造医疗记录的方式来骗取保险，识别管理控制的难度也非常大，医保监管部门也无法对每一笔门诊支出的真实性进行一一核对，客观上带来的骗保风险相对于改革前要大得多。所以，在职工医保个人账户政策调整的前提之下，如何解决潜在的资金风险，是政策改革当中需要解决的一个重要问题。并且从目前的情况来看，相关的配套监管措施并不是很完善，尤其是职工医保个人账户调整政策实施以后，有关门诊医疗报销过程中的监督管理制度依然比较单一，没有形成一套科学完善的监管体系，客观上进一步增加了潜在的资金风险，也对骗保等行为的控制增加了难度。如何在职工医保个人账户政策调整的同时，进一步加强职工医保基金运行管理监督机制，最大限度地确保职工医保基金的安全，这是未来医保基金管理工作中需要解决的一个主要问题。

三、职工医保个人账户政策调整下对职工医保基金可持续运行建议

（一）逐步取消个人账户，推行家庭联保

站在支出风险的角度分析，当参保人员发生疾病时，医疗支出通常是由家庭共同承担的，家庭之间的互助共济是必然的，而职工参加医保是法律要求的，因此家庭联保制度的开展应当将其家人纳入保障范围内，并享受与参保人员同等的医保待遇。这项政策的实施有效推进了医保制度运行成本的降低，提高了我国社会整体的医疗待遇水平，推动了医保政策的多元化发展。同时，还能有效扩大统筹资金量，降低筹资难度。由此，家庭联保制度的实施能够有效盘活个人的医保账户，推动医保的多元化发展，且不存在政府部门、企业以及参保人员增加额外支出的问题，具备较高的可行性。

在推动家庭联保制度改革的过程中，考虑到参保人员通常不愿意接受自身待遇降低的问题，在个人账户改革时应当采取渐进式改革的策略，对于参保人员的个人意愿充分考虑，以实现制度改革过程中的平稳过渡。此处的渐进式改革主要是指逐步减少个人账户的资金，最终达到取消个人账户的目的，并将职工家属共同纳入医疗保障的范围内，形成以家庭为单位的参保模式。在过渡期内，可以通过提高参保人员家庭成员的门诊待遇的方式，促进参保人员尽快接受个人账户的取消，进而扩大整体的统筹资金总量，使整个家庭的住院待遇得到提升，更好地发挥互助共济的作用，使医保的医疗保障作用得到充分的发挥。

（二）完善政策执行监管机制

完善政策执行监管机制是解决职工医保个人账户政策调整对整个医保基金可持续运行带来的负面影响的有效方法和手段。在这一过程中，既要严格落实职工医保改革政策的各项要求，强化政策落实能力与水平，又要重视政策执行监管机制的构建，针对政策实施过程中可能存在的潜在风险加以控制，并对医保报销等环节进行改进和优化，强化对门诊账户共济和门诊统筹的监督管理，重点防范冒用他人身份套用他人医保基金，或者是门诊与个人勾结骗取医保基金等情况的出现。具体来说需要注意以下几点：第一，各地区在落实医保个人账户政策调整要求的前提之下，需要根据本地区的实际情况制定详细的落实方案，明确个人账户政策调整的基本要求，以及与之对应的配套管理改革措施。第二，重点监控医保基金可持续运行状况，尤其是政策实施以后，医保基金收入和支出的变化，在此基础上适时对医保个人账户政策调整进行进一步的优化，减少新政策实施以后可能会出现的医保基金支出大量增加，由此导致医保基金结余率下降等情况出现。第三，进一步增强政策的灵活性，不同地区的医保基金状况存在一定的差异，在这种情况下，在执行此项政策的过程中，也应该具有一定的灵活性，不能简单地采用一刀切的模式，以便于降低政策开展实施过程中对医保基金的持续稳定运行所带来的负面影响。

（三）做好新的医保资金风险的管理控制

针对职工医保个人账户政策调整可能带来的潜在风险，在相关的配套管理控制措施当中，应该重点防范各种骗保和套用他人身份骗取医保基金的情况出现。在这一过程中，要对医保基金管理体系进行优化调整，尤其是在风险管理工作中，要从传统的主要覆盖大中型医院，逐渐转向门诊医疗服务，尤其是要专门针对门诊医疗服务建立与之对应的风险管理控制体系，识别门诊医疗服务过程中潜在的各种风险并加以控制，有效监督医保参保人员与门诊医疗机构认真贯彻执行国家医保基金的各项管理规定，不断增强他们的守法意识。为了达到这一目的，可以利用大数据管理技术建立一个新的医保资金风险管理控制模型，针对门诊医疗服务过程中可能会出现的套用他人身份骗取医保基金或者是内外勾结骗保等行为，建立一个与之对应的风险评价指标体系，利用大数据分析对每一个参保用户的职工医保基金使用情况进行监控，如果符合模型规定的条件，提示存在潜在风险，就需要医保管理部门对个人用户的相关医保基金使用情况及医疗服务的客观事实进行认真的核对、查证，如确实存在上述行为，应该及时追究他们的违法责任。

四、结论

职工医保个人账户政策调整适应了医保基金运行的现实需求，有利于提高医保基金的运行效率，使医保基金可以更好地保证广大职工的基本医疗需求。但是在改革当中潜在的风险也不容忽视，各地区在积极落实政策的同时，也应该重视和加强潜在风险管理控制，对现有的医保基金管理体系进行调整和优化，使之能够与新政策有效结合起来，从而最大限度地保持医保基金运行的稳定性和可持续性。