扶正祛邪针刺辅助治疗焦虑障碍并发汗证的临床观察

陈奂君,杨睿康,肖存利

(北京市西城区平安医院,北京 100035)

焦虑障碍是以运动性不安、肌肉紧张和自主神经症状为临床表现的慢性病[1]。汗证是焦虑障碍患者常见的症状之一,包括盗汗、头热汗出、面部多汗等[2]。现代医学认为,焦虑障碍是自主神经功能紊乱所致,包括交感神经和副交感神经紊乱,而自主神经紊乱是造成汗证的主要机制[3]。焦虑障碍的治疗以镇静催眠药、抗焦虑药为主,药物治疗可改善焦虑情绪和部分躯体症状,但对汗证疗效欠佳,导致病情迁延难愈,给患者带来较大的痛苦。针灸作为中医药的外治法,目前已有针灸治疗焦虑障碍及汗证的研究[4-5],但对于焦虑障碍并发汗证的改善情况尚未明确,且在治疗方案及穴位选取、针法、针灸时长等方面尚无规范,故需研究更有效、不良反应更少的针灸治疗参数。笔者依据《黄帝内经》所述“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚”之说,创立扶正祛邪针法,用于治疗焦虑障碍并发汗证患者,对其疗效及安全性进行分析,现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2018年1月至2022年12月北京市西城区平安医院收治的焦虑障碍并发汗证患者30例,其中男9例,女21例;年龄34～74岁,平均(56.83±10.68)岁;病程6～72个月,中位数病程18.00(7.75,36.00)个月。本研究经北京市西城区平安医院医学伦理委员会批准(伦理审批号:2022-科研-03号)。

1.2 纳入标准 ①西医标准:参照《ICD-10精神与行为障碍分类》中广泛性焦虑障碍(GAD)的诊断标准[6],即患者必须是至少几周内的大部分时间都有焦虑症状,通常持续6个月以上,其症状主要包括忧虑,如担心未来,感到紧张不安,注意力集中困难,经常过分担心,且有紧张不安、易激惹等。运动紧张也可导致疲乏,易疲劳,睡眠不佳,不安,头痛,震颤,不能放松;同时还会引起其他高警觉症状,如出汗、心率加快、口干、胃不适、眩晕等,且社会功能受损。②中医辨证标准:符合《中医病证诊断疗效标准》中汗证的相关标准[7],即患者不因外界环境影响,在头面、颈胸或四肢全身出汗;昼日汗出溱溱,动则益甚,或睡眠中汗出津津,醒后汗止;伴随心烦身热、口渴咽干、畏寒、神倦乏力等症状。③年龄18～75岁。④病程:6个月以上,既往治疗效果欠佳。⑤临床资料完整者。⑥患者均知情同意。

1.3 排除标准 患有抑郁症等其他严重精神障碍并发焦虑者;甲状腺功能亢进症、糖尿病、结核、肥胖等疾病引起的继发性多汗者;患有心、肝、肾等严重疾病,不宜接受针灸治疗者;临床资料不全者。

2 治疗方法

所有患者病情稳定无变化3个月或以上,在原有治疗方案的基础上合用针灸辅助治疗。穴位选取百会、四神聪、神庭、印堂、紫宫、玉堂、膻中、内关、中脘、下脘、气海、关元,以及双侧风池、内关、太渊、本神、神门、天枢、合谷、太溪、复溜、三阴交、太冲。选取0.35 mm×75 mm 针灸针于紫宫皮下透膻中针刺,选取0.35 mm×50 mm 针灸针于复溜针刺,其余穴位选取0.25 mm×40 mm 一次性针灸针针刺。针刺风池穴时寻找筋结/痛点处模拟小针刀手法给予快速切拨1 min后取针;膻中采取皮下透针,其他穴位采用常规针刺,运用平补平泻手法给予中度刺激。患者得气后,在复溜针具针柄处加2 cm 左右的艾炷,点燃施灸至局部皮肤潮红,行温针灸10 min,为避免烫伤,在皮肤上放置锡纸片隔热。除风池外,其余穴位留针40 min。每日治疗1 次,每周5 次,周末休息,共治疗6 周,30次为1个疗程。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①采用多汗症疾病严重程度量表(HDSS)评定患者治疗前后的汗出程度,评分标准如下:1分,出汗不显著,不会干扰日常生活;2分,出汗可以忍受,但有时会干扰日常生活;3分,出汗勉强可以忍受,常干扰日常生活;4分,出汗不能忍受,总是干扰日常生活。②采用汉密尔顿焦虑量表(HAMA)和焦虑自评量表(SAS)评定患者焦虑症状的严重程度[8]。HAMA 量表评分标准:>29分为严重焦虑,24～29分为明显焦虑,14～23 分为焦虑,7～13 分为可能焦虑,<7分为无焦虑。SAS 量表评分标准:>60 分为重度焦虑,50～59分为中度焦虑,40～49分为轻度焦虑,<39分为无焦虑。分别于针刺治疗前、治疗10次后、治疗30次后对患者进行评分,评分越高表明焦虑症状越严重。

3.2 疗效评定标准 参照相关文献拟定[9-10],痊愈:出汗停止,不受环境因素和紧张情绪的影响;显效:出汗明显减少,受环境因素影响不明显;有效:汗出有所减少,但稍热的环境及轻微的运动均可使汗出量明显增多;无效:出汗较之前无变化。总有效为痊愈、显效、有效之和。

3.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计软件进行统计分析。计量资料符合正态分布时采用均数±标准差(±s)描述,采用t检验;偏态分布采用四分位数法描述,采用非参数检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

3.4 结果

(1)临床疗效 30 例患者治疗10 次后,有效19例,显效11 例;治疗30 次后,痊愈18 例,显效10例,有效2例,总有效率为100%。

(2)HDSS评分比较 与治疗前比较,患者治疗10次后的HDSS 评分明显改善,差异有统计学意义(P<0.05)。与治疗10次后比较,患者治疗30次后的HDSS 评分改善明显,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 30例焦虑障碍并发汗证患者治疗前后多汗症疾病严重程度量表评分比较[分,M(P 25,P 75)]

(3)HAMA、SAS评分比较 治疗10次后,患者HAMA、SAS评分与治疗前相比,差异有统计学意义(P<0.05)。治疗30次后,患者HAMA、SAS评分与治疗10次后相比,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 30例焦虑障碍并发汗证患者治疗前后汉密尔顿焦虑量表、焦虑自评量表评分比较

(4)不良反应 1例患者针灸次日在针灸部位有2 cm 左右的淤青,1周后自行吸收。其他患者未发生严重不良反应事件。

4 讨论

现代医学关于焦虑障碍的发病机制尚未明确,认为与神经递质如5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺、去甲肾上腺素的释放及激素变化有关。焦虑症的药物治疗多选用5-HT 再摄取抑制剂,以调节大脑5-HT 含量,改善大脑功能,从而改善焦虑症状[11],但此类药物不良反应较多,患者需长期服药,且对于伴发的出汗症状无特异性治疗作用。

中医认为,焦虑障碍属于“郁证”范畴,《景岳全书》记载:“则凡气血一有不调而致病者,皆得谓之郁证,亦无非五气之化耳。”表明郁证与五脏气血不调和相关[12]。《黄帝内经》曰:“怒伤肝,喜伤心,忧伤肺,思伤脾,恐伤肾。”认为人的情志和脏腑的功能相关,脏腑病变会导致人的情志发生变化,情志不疏也会伤及脏腑。杨继洲认为汗液与脏腑气血密切相关[13]。仝小林教授认为“诸汗尿多,神耗阴伤,皆属于散”,多汗属于有形之物汗液的耗散,而紧张焦虑、用脑过度属于无形之气元气的消耗[14]。由此可见,焦虑障碍并发汗证是因劳神伤阴、脏腑阴阳失调而导致的虚阳外越、气机不畅、气血亏虚,治疗时应以平衡阴阳、调节气机、扶正补虚为主,辨明虚实,分经辨证选穴[4,15]。

本研究针对焦虑障碍并发汗证取穴时,选用神门、太溪、复溜、内关、太冲、太渊、三阴交、合谷、风池、本神等穴,与既往研究中治疗焦虑症和汗证的穴位选取相吻合[16-17]。风池是胆经、阳维脉交会穴,针刺该穴具有疏通经络气血、调整阴阳、养心安神之效。此外,本研究中针刺风池穴时模拟小针刀手法,快速切拨,通过小针刀进行切开和剥离操作,直接造成的微创伤触发组织自我修复机制,不仅使局部组织内血液循环得到改善,还能刺激神经末梢,共奏改善交感神经和副交感神经之效[18-19],从而改善焦虑症及汗证。神门为心经原穴,内关为八脉交会穴,三阴交为足三阴经交会穴,针刺以上三穴可调整脏腑气血、益心补气、调畅气机。太渊为手太阴肺经原穴,刺激该穴可发挥补气、补肺的作用,对于肺气不足者有效。合谷为手阳明大肠经经穴,针刺合谷与复溜可补肾阳,在复溜处行温针灸进一步加强补阳的作用,由于焦虑障碍并发汗证时存在阳气不足,故针刺合谷与复溜有收敛止汗的作用。四神聪具有通督醒神、安神定志、醒脑开窍之功效,故对焦虑症的脑部症状有效。

本研究辅以引气归元针法,合用中脘、下脘、气海、关元、天枢,强化了扶正作用。研究发现,从大脑杏仁核和室旁核促肾上腺皮质激素释放激素神经元到脾内存在神经通路[20],杏仁核和下丘脑室旁核是对心理应激做出反应的主要中枢,在调节神经内分泌激素的产生中发挥了重要作用,杏仁核和下丘脑室旁核中包含连接脾神经的神经通路,提示脾脏是大脑自上而下控制免疫系统的靶器官,故对脾脏进行刺激可调节获得性免疫[21]。脾胃是后天之本,调理脾胃可以起到扶正的作用,这可能是引气归元针法的作用机制。百会、神庭、印堂归阳脉之海督脉,紫宫、玉堂、膻中归阴脉之海任脉,合用调整阴阳,调畅气机。研究显示,刺针百会、神庭、印堂可调节大脑5-HT 含量,促进GABAA受体表达,增加血清GABA 含量,改善大脑功能,使大脑兴奋性保持平稳状态,从而改善焦虑及相关症状[22-25]。

本研究通过针刺肝、心、脾、肺、肾、心包6条阴经,不仅能调节情志不畅相关的五脏内伤,补其不及,泄其太过,而且能益气固表,平衡阴阳脏腑气血,恢复腠理固摄卫气的功能,从而达到调整情绪、止汗的作用[26]。研究表明,针刺可以促进大脑皮层网络重组,包括初级运动皮层、运动前皮层、辅助运动区、额顶叶网络和感觉运动网络等,调节神经可塑性[27-28]。本研究在祛邪的基础上,强化扶正的作用,能有效调整自主神经系统活动,治疗焦虑障碍并发汗证效果明显。

综上所述,扶正祛邪针刺法选用经络脏腑辨证选穴祛邪,结合任督二脉调整阴阳、引气归元针法扶正,在脏腑辨证论治原则的基础上,从心、脑、肝、脾、肺等论治,共奏调整脏腑、舒畅气机之效,体现了中医的整体观,辅助治疗焦虑障碍并发汗证疗效显著,患者无明显不良反应,治疗依从性高,值得在临床实践中推广。