内镜下套扎术联合硬化剂和组织黏合剂注射治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的效果△

赵 静，王惠琴，白 超

1 新疆医科大学第一附属医院消化内镜中心，新疆 乌鲁木齐 830054

2 新疆医科大学第一附属医院血管甲状腺外科，新疆 乌鲁木齐 830054

中国肝炎的发病率较高，常见的肝炎类型包括病毒性肝炎和酒精性肝炎，其中，病毒性肝炎以乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎为主[1-4]。部分患者的病情会由慢性肝炎逐渐发展为肝纤维化、肝硬化，一旦肝组织发生重构，肝脏内血流阻力升高，门静脉压力逐渐升高，并向门静脉汇流静脉转递，则会引发食管胃底静脉曲张[5-6]。在临床诊断的肝硬化患者中，食管胃底静脉曲张的发生率较高[7-8]。食管胃底静脉曲张一方面会导致患者的消化功能下降，一方面在某些诱发因素的作用下会发生破裂出血，轻者仅表现为黑便，较重者可发生呕血，严重者可在短时间内发生失血性休克甚至死亡，而在食管胃底静脉曲张患者中，破裂出血的发生率约为30%，治疗后再出血率可达60%[9]。在内镜下治疗技术成熟之前，临床常采用三腔二囊管压迫止血的方式对食管胃底静脉曲张出血患者进行急救，同时联合药物降低门静脉压力，收缩食管胃部血管，减少胃酸分泌等[10-11]。随着内镜下治疗技术逐渐成熟，内镜下套扎术、硬化剂注射治疗、组织黏合剂注射治疗的应用增多，并取得了较好的效果[12-13]，但各种治疗方法均有其优缺点，目前，关于三种方式联合治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的研究相对较少。本研究初步评估内镜下套扎术联合硬化剂和组织黏合剂注射治疗对食管胃底静脉曲张破裂出血的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2022年5月于新疆医科大学第一附属医院接受内镜下套扎术联合硬化剂和组织黏合剂注射治疗的118例食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）明确诊断为食管胃底静脉曲张[7]，治疗部位为食管下段和胃底；（3）病毒性肝炎或酒精性肝病继发的肝硬化；（4）首次因食管胃底静脉曲张破裂出血接受治疗。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）其他原因造成的消化道出血；（3）非肝脏原因导致的凝血功能异常；（4）临床资料不完整。根据纳入、排除标准，共纳入118例食管胃底静脉曲张破裂出血患者，其中，男性77例，女性41例；年龄41～75岁，平均（52.3±9.7）岁；乙型病毒性肝炎84例，丙型病毒性肝炎16例，酒精性肝病18例；治疗前，血压低于90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）患者28例，血红蛋白低于90 g/L 患者43例，凝血酶原时间延长（﹥13 s）患者67例，国际标准化比值超过1.3患者71例；Child-Pugh 分级：A 级21例，B 级83例，C 级14例。

1.2 治疗方法

使用Olympus GIF-XQ260型胃镜，7环多发连环套扎器，23 G 注射针。使用医用胶作为组织黏合剂，药物选择碘化油注射液和聚桂醇。术前禁食，建立静脉输液通道，给予奥美拉唑注射液抑制胃酸分泌，给予生长抑素降低门静脉压力，必要时联合使用血管升压素。病情相对稳定后进行内镜治疗，必要时进行急诊内镜治疗。硬化套扎治疗：使用钛夹夹闭孤立静脉团，有效阻断或减缓血流，防止异位栓塞，同时辅助判断血流方向。在出血附近的静脉内或静脉旁缓慢推注聚桂醇4 ml，快速注射医用胶1.0 ml，再注射聚桂醇硬化剂4 ml，退出内镜针芯，使用针鞘压迫注射口1～2 s，并轻触曲张静脉，观察曲张静脉是否变硬，确定无出血后退出内镜。观察患者无不良反应后自贲门上开始螺旋式上升，间断结扎，每条静脉结扎点间隔1.5～2.0 cm，每次结扎间隔时间为4周。一般需要结扎治疗3～4次。每次结扎治疗后静脉输注奥美拉唑注射液、生长抑素及血管加压素，必要时给予抗生素预防感染。

1.3 数据收集

收集所有患者的一般资料、治疗相关信息、术后3个月并发症发生情况等。一般资料包括年龄、性别、身高、体重、收缩压、心率、血常规、肝功能、肾功能、凝血功能、肝炎病史、胃镜检查结果、食管胃底静脉曲张破裂出血的相关信息等。

1.4 观察指标

临床疗效的主要评价指标为急性期止血成功率，次要评价指标为术后3个月复查胃显示的食管胃底静脉曲张的改善率。安全性的主要评价指标为内镜下治疗过程中的并发症发生率，以及随访期间（治疗结束后3个月内）的再出血率、全因死亡率。急性期止血成功的定义：内镜下治疗后72 h内手术部位无活动性出血的证据。参照《消化道静脉曲张及出血的内镜诊断和治疗规范试行方案（2009年）》[14]中的标准对食管胃底静脉曲张进行内镜分级，评估食管胃底静脉曲张的改善情况：显效，食管胃底静脉曲张根除，即内镜治疗结束，内镜下看不到曲张静脉，消化道黏膜呈现基本色泽；有效，食管胃底静脉曲张基本消失，即内镜治疗结束，内镜下仍可见残留细小血管。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。并发症包括内镜下治疗过程中发生的出血、套扎成功后再出血、胸骨后疼痛、局部溃疡、术后发热、异位栓塞等。

1.5 统计学方法

采用描述性统计学方法，计量资料以（±s）表示，计数资料以n（%）表示。

2 结果

2.1 临床疗效

118例食管胃底静脉曲张破裂出血患者中，行急诊内镜治疗患者24例。所有患者均成功止血，急性期止血成功率为100%。术后3个月内复查胃镜，显效47例，有效58例，食管胃底静脉曲张改善的总有效率为89.0%（105/118）。

2.2 安全性分析

118例食管胃底静脉曲张破裂出血患者内镜治疗过程中并发症总发生率为28.8%（34/118），其中，胸痛患者11例，发热患者6例，咽喉疼痛患者13例，恶心呕吐患者4例。随访期间（治疗结束后3个月内），全因死亡患者3例，再出血患者12例。

3 讨论

由于中国慢性肝炎、肝硬化患者的数量巨大，且很多患者在诊断时已经处于肝硬化期，患者未能够及时接受有效的抗病毒治疗，而目前针对肝硬化也没有逆转肝组织重构的方法，患者门静脉系统汇流受阻，压力升高，导致食管胃底静脉曲张患者数量较多[15]。一旦曲张静脉破裂，由于静脉压力较高，会导致短时间内发生上消化道大出血，危及患者生命[16]，因此，及时、有效的治疗不仅可以挽救急性期患者的生命，还可以尽量降低再出血的风险。本研究结果显示，内镜下套扎术联合硬化剂和组织黏合剂注射治疗可有效治疗食管胃底静脉曲张破裂出血，急性期止血成功率高，短期内再出血的风险较小，治疗相关并发症的发生率较低且轻微，是一种疗效确切、安全性较高的治疗策略。

目前已有关于内镜下套扎术、硬化剂注射治疗和组织黏合剂注射治疗3种方式治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的相关研究。一般认为，对于食管静脉曲张，可采用内镜下套扎术和硬化剂注射治疗，但后者应用于食管中上段静脉曲张时的风险较高；对于胃底静脉曲张，由于曲张的静脉粗大成团，基底较宽大，无法一次性有效套扎，而且套扎后一旦套扎环脱落，可能导致大出血[17-18]，因此，常采用组织黏合剂配合治疗。组织黏合剂可在血管和组织中迅速凝固，使曲张静脉闭塞。事实上，门静脉压力升高对食管和胃底没有特异性选择，可同时造成多部位发生静脉曲张，因此，仅采用一种方式治疗食管胃底静脉曲张通常难以获得最佳疗效。临床中，部分研究观察了不同治疗方式联合应用于食管胃底静脉曲张破裂出血患者的效果。倪猛和张海洋[19]的研究观察了内镜下套扎联合硬化剂注射治疗乙型肝炎肝硬化并发食管胃底静脉曲张破裂出血患者的临床疗效，在120例患者中，手术即时成功率可达100%，但术后1个月随访发现，35例患者发生再出血。张海涛等[20]的研究观察了内镜下硬化剂联合组织黏合剂治疗肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血的临床疗效，结果显示，联合组的有效率、首次治疗静脉曲张消除率均明显高于硬化剂单一组患者，术中出血的发生率、术后6个月内的再出血率均明显低于单一组。赵海英等[21]的研究观察了内镜超声引导下弹簧圈联合组织黏合剂栓塞治疗合并自发分流道的胃底静脉曲张破裂出血患者的疗效，结果显示，8例患者均获得手术成功，术后72 h内均无再出血征象。针对食管胃底静脉曲张出血患者，本研究在内镜下套扎术过程中联合应用硬化剂注射治疗和组织黏合剂注射治疗，针对同一患者不同部位的静脉曲张分别采用适宜的治疗方式，从而一次性合理解决有治疗指征的曲张静脉团块。本研究由于是回顾性研究，可能存在一定程度的病例选择偏倚，同时样本量较小，限制了统计结果的外推性。

综上所述，对于食管胃底静脉曲张破裂出血患者，内镜下套扎术联合硬化剂和组织黏合剂注射治疗的即刻成功率高，短期随访效果好，安全性高，值得临床推广。