下肢动脉硬化性闭塞支架植入术后的疗效

张 曼，张文洁，曲莹莹，林孟如，刘建龙

北京积水潭医院血管外科，北京 100035

根据2021年发布的《中国心血管健康与疾病报告2020概要》[1]，≥35岁的自然人群中下肢动脉疾病患病率为6.6%，推测中国下肢动脉疾病患者约为4530万例，其中约1.9%的患者接受了血运重建，估测实施血运重建的患者约为86万例。中国下肢动脉疾病的主要危险因素有吸烟、高血压、高胆固醇血症、2型糖尿病，其中吸烟的致病性最强（OR=2.62，95%CI：1.44～4.76）[1]。下肢动脉疾病中下肢动脉硬化性闭塞（lower extremity arteriosclerosis obliterans，LEASO）危害较大，常导致患者患肢疼痛、间歇性跛行甚至下肢缺血坏死，最终需要截肢，甚至还会影响到生命安全[2]。然而，大量的患者因诊治不及时导致截肢[3]。LEASO 治疗包括非药物治疗、药物治疗、介入治疗和外科手术治疗[4]，其中，非药物治疗、药物治疗是LEASO长期管理的基础[5]。非药物治疗主要为控制危险因素，如戒烟、限酒、清淡饮食等；药物治疗以抗血小板药物为主，包括阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班、他汀类药物等[6]。近年来，血管腔内治疗已经逐渐成为LEASO 患者的首选方法，目前主要的腔内治疗包括经皮球囊成形术、支架植入术、药物涂层球囊治疗等[7-9]。既往研究报道了腔内治疗的短期效果[10-12]，但关于长期随访的效果与安全性研究相对较少。本研究的目的是总结LEASO 患者支架植入术后1年的随访结果，从而评估支架植入术对LEASO 的长期疗效和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年3月至2021年8月北京积水潭医院行支架植入术的LEASO患者的临床资料。纳入标准：年龄≥18岁；根据《下肢动脉硬化闭塞症诊治指南》[13]明确诊断为LEASO；首次因LEASO行支架植入术；随访资料完整，1年随访期末复查造影。排除标准：合并恶性肿瘤；合并自身免疫性疾病；既往在同一部位曾行手术治疗或介入治疗；对支架有排斥反应；1年随访期间死亡。根据纳入与排除标准，最终共纳入120例LEASO患者，其中，年龄43～81岁，平均（60.4±9.1）岁；男性76例，女性44例；病程1～9年，平均（5.3±1.9）年；所有患者支架植入术均治疗1处病变，均采用药物涂层支架；病变位置：髂动脉31例，股浅动脉57例，腘动脉19例，胫前胫后动脉13例；西罗莫司支架73例，依维莫司支架47例；术前C反应蛋白水平升高（﹥5 mg/L）39例，D-二聚体水平升高（﹥0.5 mg/L）62例，高血压36例，糖尿病27例，高脂血症65例，吸烟史59例，饮酒史78例；体重指数21.9～28.4 kg/m2，平均（24.9±3.6）kg/m2，收缩压（134.8±14.4）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖（6.5±1.8）mmol/L，总胆固醇（6.2±1.1）mmol/L，甘油三酯（2.5±0.7）mmol/L，C 反应蛋白（3.7±1.4）mg/L，白细胞计数（7.8±2.9）×109/L，血红蛋白（148.2±10.1）g/L，血小板计数（196.8±31.5）×109/L，凝血酶原时间（12.5±2.3）s，国际标准化比值（1.2±0.4），D-二聚体（2.9±0.7）mg/L。

1.2 方法

所有患者均于术前1周开始口服阿司匹林，每天300 mg；术前3天开始口服氯吡格雷，每天75 mg。手术时，患者取仰卧位，选取腹股沟韧带上2 cm为穿刺点，必要时先行B超定位，常规消毒铺巾，局部麻醉充分后采用Seldinger技术穿刺，成功后插入导丝，将5～6 F 导管鞘置入后使用30～50 ml肝素盐水进行肝素化，插入指引导丝、导管，置入支架释放系统，定位后释放支架。术后服用阿司匹林、氯吡格雷至少1年。

1.3 观察指标

记录LEASO患者接受支架植入术后1年内的主要指标、次要指标、安全性指标，其中，主要指标为血管通畅率，次要指标包括踝肱指数、间歇性跛行距离，安全性指标包括全因死亡、截肢、感染、出血、再狭窄、再次闭塞等，其中截肢患者均为再次闭塞，故统计在再次闭塞中。

1.4 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

120例患者术后即刻效果明显，均成功开通血管，通畅率为100%。术后第2天、出院时、术后1年踝肱指数分别为（0.82±0.16）、（0.91±0.21）、（0.74±0.14），均 高于术前的（0.35±0.09），差异均有统计学意义（P﹤0.05）。术后1年随访时间歇性跛行距离为（486.7±51.6）m，长于术前的（121.4±30.2）m，差异有统计学意义（P﹤0.05）。随访期间并发症发生率为16.7%（20/120），分别为轻微出血4例、再闭塞7例、再狭窄9例。术后1年随访时的通畅率为94.2%。

3 讨论

LEASO可使患者发生缺血肢体疼痛、间歇性跛行、组织坏疽等，可导致截肢甚至死亡，但早期的症状常不明显，容易被患者忽视为肌肉疲劳疼痛，从而错失手术时机[14]。近年来，随着人们健康意识的不断增强，越来越多的患者获得了及时诊断并接受合理治疗。目前，支架植入术是LEASO首选的治疗方式之一[15]。本研究结果显示，药物涂层支架植入后1年通畅率为94.2%，并发症的发生率相对较低，尚未发现术后短期严重并发症。

关于支架植入后的通畅率各研究结果差异较大。叶关娣等[16]研究了65例行支架植入术的LEASO 患者，结果显示，初次通畅时间平均为242 d，累积通畅率为61.54%。王胜利和郝云玉[17]研究了80例LEASO 患者，术后1年随访中32例发生再狭窄，发生率为40%，未区分再次闭塞的病例。李全成等[18]回顾性分析了84例老年LEASO 患者的随访资料，结果显示，12个月随访时通畅率为78.57%。田珂和常超[19]的研究中52例LEASO 患者使用经皮腔内血管成形术/支架植入术联合瑞舒伐他汀治疗LEASO，结果显示，45例完成1年随访，其中发生下肢动脉再狭窄或闭塞者4例，术后1年累积通畅率为91.1%。本研究中术后1年通畅率仍高达94.2%，显著高于其他研究，分析原因可能与以下几点有关：第一，本研究患者均采用药物涂层支架，国外类似研究中药物涂层支架的1年通畅率为84.2%～94.0%[20-21]；第二，本研究所有患者均在术后服用双联抗血小板药物1年，与其他研究情况不一致，其部分患者未能坚持按照指南推荐或遗嘱进行药物治疗[22-23]。

本研究结果显示，支架植入术后1年患者的踝肱指数与术前比较有明显改善，且在术后早期改善更为显著，在1年随访期满时虽然较出院时有所下降，但仍然比术前明显改善，1年随访期末时间歇性跛行的距离也较术前明显延长，表明支架植入术后1年效果明显，其效果可能会随着时间的延长而逐渐下降，其原因可能与LEASO植入支架术后的内膜增生和再狭窄有关。如何克服这一问题，是目前临床研究的重点之一[24-25]。本研究结果显示，支架植入术后1年内的并发症发生率相对较低，且出血（或血肿）症状均较为轻微，易于处理。

本研究存在一定的不足：属于回顾性、单中心的研究，医疗水平与其他医院存在差异，导致患者的代表性受到影响；样本量相对较小，可能使研究结果存在偏倚；随访时间较短，仅随访了1年，未进行长期随访。未来将开展多中心、前瞻性、大样本、长期的研究，从而更准确、全面地评估支架植入术治疗LEASO的疗效与安全性。

综上所述，支架植入术治疗LEASO具有较好的长期疗效和安全性，值得临床推广。