县域医共体建设的实践探索与路径优化

2023-08-03张冬洁

西部学刊 2023年13期

摘要：构建整合型医疗卫生服务体系是我国“强基层”的重要手段。县域医疗共同体建设是落实分级诊疗制度，构建整合型优质共享医疗卫生服务体系，提升基层医疗卫生服务能力的重要模式。以浙江省衢州市为个案进行研究，发现近年来县域医共体建设在完善县域医疗服务体系、提升县域医疗服务水平、提高基层群众民生服务获得感方面深入进行实践探索，取得了一定的实效。但是，县域医共体建设面临着“共同体”理解偏差、系统性长期性共建机制不畅通、精准化及时性的政策供给不足等问题。优化县域医共体建设的路径，要以全生命周期公共服务优质共享为核心进一步创新理念、畅通机制和优化平台；以人民至上的价值理念深入理解优质高效整合型医疗卫生服务体系的内涵；以高效协同为导向完善县域医共体建设的机制；以互通互联为目标构建县域医疗卫生服务便民平台。

关键词：医共体；公共服务；优质共享

中图分类号：F126;R197.1文献标识码：A文章编号：2095-6916（2023）13-0142-04

The Practice Exploration and Path Optimization

of County Medical Community Construction

—A Case Study of the Construction of Medical Community in Quzhou， Zhejiang Province

Zhang Dongjie

（Party School of the CPC Quzhou Municipal Committee， Quzhou 324200）

Abstract： The construction of an integrated medical and health service system is an important means to “strengthening the grassroots” in China. County medical community is an essential model for implementing a hierarchical diagnosis and treatment system， developing an integrated and high-quality shared medical and health service system， and increasing the capacity of medical and health services at the grassroots level. Taking Quzhou， a city in Zhejiang Province， as an example， we find that in recent years， the construction of county-level medical communities has achieved some success by improving the county-level medical service system， enhancing the level of medical services， improving the grassroots peoples sense of access to services. However， there are also problems in the construction， such as a misunderstanding of the term “community”， a lack of systemic and long-term co-building mechanism， and an insufficient supply of correct and timely policies. The following aspects can contribute to the optimization of the path of county medical community construction： further innovating the concept; smoothing the mechanism; optimizing the platform with the core of quality sharing of the whole life cycle public services; deeply understanding the connotation of quality and efficient integrated medical and health service system with the value of people first; improving the mechanism of its construction with the guidance of efficient synergy; and building a platform of county medical and health service with the goal of interconnection.

Keywords： medical community; public service; quality sharing

我國自2017年起启动县域医疗共同体（简称“医共体”）建设试点。2019年，国家卫健委在全国确定了754个县为医共体建设试点县。根据国家卫健委通报，截至2020年年底，754个试点县中，符合紧密型县域医共体标准的达到535个，占比71%［1］。准确客观评价医共体建设的成效、存在的主要制约因素和深化路径，可以为进一步推进基层公共服务优质共享提供理论和实践参考。

一、我国县域医共体建设的实践探索

基层医疗卫生服务承载着人民对更好的医疗服务水平、更体面的健康服务体验、更积极的健康生活方式的期许。据卫生部公布《2009年我国卫生事业发展情况简报》显示，2009年我国卫生总费用预计达1.61万亿元，占GDP的4.96%［2］。《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2021年我国卫生总费用初步推算为7.56万亿元，占GDP的6.5%［3］。从卫生总费用的投入来看，随着我国经济社会的发展，党和政府对基层医疗卫生服务事业高度重视。

（一）县域医疗卫生服务优质共享的背景

根据国家卫健委的统计，截至2021年，我国共有基层医疗卫生机构977 790个，占全国医疗卫生机构总数94.8%［3］。基层医疗卫生机构承担着基层常见病、急性病与“一老一小”群体卫生服务的重任，基层医疗卫生服务能力和水平的提升对提升人民群众的安全感、获得感和幸福感具有深远的意义。国家卫健委《2021年我国卫生健康事业发展统计公报》显示，2021年，我国基层医疗卫生机构诊疗人数为42.5亿人次，占总诊疗人数的50.2%，基层医疗卫生机构卫生人员为443.2万人，占总卫生人员数的31.7%［3］。从这两个数据可以看出，基层就诊率和基层卫生人员占有率难以实现“强基层”的重任。近年来，以县域医共体为重要内容的整合型医疗卫生服务体系建设为人民生命健康提供了重要的屏障，推动了医疗卫生服务均等化发展。

（二）浙江省衢州市医共体建设的基本情况

浙江省衢州市自2017年启动县域医共体建设，已经完成了组织架构、运行机制以及制度构建工作。衢州市6个县（市、区）均以辖区内的县人民医院和县中医院为牵头医院，按照片区就近原则组建2个医共体，在组织机构法人上采取了两种进路。作为浙江省医共体工作试点的常山县，在组织机构上采用了法人机构统一的模式，其他5个县（市、区）采取了法定代表统一模式（见表1）。采用法人机构统一模式的要求医共体在事业单位法人登记中，撤销成员单位的法人地位，而法定代表统一模式则保留了成员单位的法人地位，但法人代表由医共体牵头医院的法人代表兼任，这两种模式的主要区别在于医共体成员单位是否具有独立的法人代表地位。

一是衢州市医共体建设运行机制构建情况。衢州市在医共体内部全面落实党委领导下的院长负责制。医共体人力资源、财务、医保、公共卫生、信息化等中心全面实现总院、分院集团化运作、一体化运行、同质化管理。医共体制定人员统筹调配使用办法，牵头医院与成员单位专业技术人员和管理人才实现双向交流。医共体实施账户、预算、资产统一管理，药品、耗材、器械等实施统一采购和全流程信息化管理。

二是衢州市医共体制度建设情况。在编制使用上，采取医共体“一家人”“一本账”“一条心”的模式，上下打通，共同体内统一调拨人员。除了常山县之外，其他几个县（市、区）由于采用的是法人代表统一的模式，医共体牵头单位和分院之间只有动员权，没有调动权。在财政补偿制度方面，拨款方式由原来的拨付给各个独立法人医疗机构，转为将资金统一拨付给医共体牵头医院，由其牵头统筹使用。在物资管理方面，由医共体牵头医院实行药品、耗材的集中统一采购、配送。在医疗服务价格方面，制定医疗服务价格指导制度，动态调整医疗服务价格，由牵头医院统一实施医保支付、医疗控费和财政投入等政策的协调衔接。

（三）浙江省衢州市医共体建设对比分析

浙江省衢州市6个县（市、区）建成12家县域医共体，“医疗全覆盖”和“20分钟医疗服务圈”基本建成。从医疗服务的主要指标完成情况看，依然存在基数低、不平衡等问题。2021年，每千人执业（助理）医师数（人）未达到全国3.04人标准的县（市、区）有5个，每千人口注册护士未达到全国3.56人标准的县（市、区）有5个，每千人口医疗卫生机构床位数未达到全国6.7张的县（市、区）有4个（见表2）。用这三个体现区域医療卫生硬件基础的关键指标来衡量，衢州市各县（市、区）之间存在较大的差距，也与全国基层医疗卫生基础建设存在较大差距。

二、当前县域医共体建设面临的主要问题

通过对衢州市县域医共体建设的分析，发现当前县域医共体建设存在“共同体”模式不健全、系统性长期性共建机制不完善、精准化及时性的政策供给不足等问题。

（一）县域医共体模式不健全

医共体建设大部分采用法人代表统一模式，即将原来乡镇卫生院的法人代表地位撤销，将县级医院及其组建的医共体成员单位统一登记为单一法人。该模式在组织形式上完成了县域内医院的共同体建设，但是在利益、治理与价值上并没有打破壁垒、实现融合。一是没有形成利益共同体，医共体内的医保、财政和人事制度并没有完成一体化改革。二是治理共同体尚不健全。在制度设计上，要求医共体各单位形成统一的管理权限。但是，当前医共体财务管理仅仅停留在报账层面，更为深入的财务内部控制管理，例如成本、预算、统筹运营等尚未有实质性进展。三是价值共同体尚未建立。医共体牵头单位与成员单位之间暂未建立医疗卫生服务质量体系，部分医共体成员之间仍然存在过度竞争的问题，医共体整合发展、共同发展的愿景缺乏动力与约束力。

（二）系统性长期性共建机制不完善

目前影响医共体建设系统性长期性的因素：一是利益优先机制尚未建立。在医共体建设过程中，牵头医院投入了大量的人力、物力和财力，但是对牵头单位的利益补偿与激励制度并没有建立，这将抑制牵头医院的投入动力。二是系统性治理的机制不够完善。医共体建设需要将“医疗、医保、医药”的“三医联动”和“医保、医疗、医院、医药、医生和中医”的“六医统筹”进行融合，但是整体性、协同性机制尚未建立。三是长期性共同发展的机制尚需探究。首先，医共体牵头单位能力提升具有长期性。作为牵头建设的县级医院自身的学科建设、医疗服务水平建设等相对滞后。其次，上下级医院长期联动的机制缺乏动力支撑。上级医院人员派驻到下级医院没有形成有效的激励效应，甚至需要下级医院补贴上级医院派出人员的费用。最后，基层医疗卫生服务机制能级有待提升。县乡村三级医疗机构暂未建立相对明确的分工与协作机制。

（三）精准化及时性的政策供给不足

医共体建设的政策供给主要是业务整合、服务联动，目前在人事编制、财政保障、考核激励等方面的政策供给存在不够精准、及时等问题。一是人事政策供给滞后。医共体内医务人员的管理层级、财政投入渠道以及编制性质尚未统一，统一招聘实质上仅仅是牵头医院代理招聘，其编制在乡镇医院。二是财政保障政策单一。医共体建设的资金来源主要依靠政府财政投入，在政策上，对牵头单位的财政补偿偏低，对医共体成员单位的财政投入局限于硬件与公共卫生服务，多数仍然靠自身的医保结余维持，乡镇（街道）财政对乡镇卫生院投入责任被逐步弱化。三是激励政策相对集中。提高医务人员的积极性与能动性是推动医共体建设的关键指标，对医共体的激励政策集中体现在对医院的年终目标绩效考核，对医务人员的分类、分层考核政策较少。

三、推进县域医共体建设的对策

以全生命周期公共服务优质共享为核心进一步创新理念完善机制和优化平台。具体来说，要以人民至上的价值理念深入理解优质高效整合型医疗卫生服务体系的内涵、以高效协同为导向重塑县域医共体建设的机制、以互通互联为目标重建县域医疗卫生服务便民平台。

（一）重构整合型医疗卫生服务体系

深刻理解“优质高效整合型医疗卫生服务体系”的内涵是推进整合型医疗服务体系构建的基础。“优质”就是医疗服务的技术水平和人性化程度都很高，就是群众既看得上病、看得好病，还能更方便地看病、更舒心地看病。“高效”就是资源配置效率与管理运行效率同步提高。因此，在需求侧更加注重人民全生命周期的健康需要，在供给侧更加注重以预防为主。深刻认识服务体系构建治理性变革。整合型医疗卫生服务体系的构建必然会引起政府、卫健部门、医共体、社会、人民群众各主体的关系重塑。正确认识体系构建的制度性与长期性。医疗卫服务体系的构建需要财政、医保、人力资源等政策的配套，需要政府多个职能部门的协同，这就需要对试点或先行地区进行经验的总结，在制度层面进行固化推广。

（二）完善县域医疗卫生服务机制

激活医共体机构与人员的活力是推动医共体建设提质增效的重要路径。一是探索建立“机构共建、分级联动”机制，实现机构活。县域医疗卫生服务机构在横向上包括卫健委、疾控、医院、养老机构、特色医疗服务机构等。在纵向上有县乡村三级医疗卫生服务机构。在规模上，县级人民医院和中医院是医疗卫生服务主体。因此，在推进医共体建设的过程中，需要因地制宜，搭建起横纵有机联动的架构，达到以大带小、以强带弱、以共同体促活力的效果。二是探索建立双向交流机制，实现人员活。在医共体间领导班子建设方面，探索“交叉任职”模式，通过总院与总院、分院与分院、总院与分院领导班子交流使用，促进一家人理念形成。三是探索建立分类绩效考评机制，实现评价活。县域医共体建设可以实行公开选聘，通过年薪制促进机构人事活力。

（三）构建县域医疗卫生服务平台

以数据赋能优化医共体建设平台。一是打造智慧健康服务平台。可以建立通过互联互通国家智慧健康服务平台，实现医疗HIS（Hospital Information System，医疗信息管理系统）、电子健康档案、传染病报告、家庭医生签约服务、公卫妇幼等信息互通共享，减轻医务人员负担，提高工作质量效益。二是拓展医疗服务智能化运用场景。积极推动健康证数据共享、就医刷脸支付、电子健康卡全程就医、云胶片服务、上门问诊实时医保结算、“医后付”等服务，检验检查结果100%共享等。三是探索实施智慧化监管。积极探索医共体物资管理系统、医保电子凭证结算系统建设，通过贯通医疗医保医药等相关信息系统，建立实时、动态、连续、综合的监管服务平台，实现对服务数量、业务收入、醫疗质量、病种结构、药品耗材使用和医疗费用等的常态监管和动态分析，做到监管全过程可控、成效可查、责任可追，为政府和行业主管部门提供准确的决策依据。

参考文献：

［1］中华人民共和国中央人民政府.卫生健康委新闻发布会介绍紧密型县域医共体建设有关情况［EB/OL］.

http：//www.gov.cn/xinwen/2021-11/30/content_5654999.htm.

［2］中华人民共和国中央人民政府.卫生部公布《2009年我国卫生事业发展情况简报》［EB/OL］.

http：//www.gov.cn/jrzg/2010-02/22/content_1538811.htm.

［3］规划发展与信息化司.2021年我国卫生健康事业发展统计公报［EB/OL］.

http：//www.nhc.gov.cn/guihuaxxs/s3586s/202207/51b5521

6c2154332a660157abf28b09d.shtml.

［4］国家中医药管理局.关于印发《“十四五”优质高效医疗卫生服务体系建设实施方案》的通知［EB/OL］.（2021-07-02）［2021-10-17］.

http：//www.natcm.gov.cn/guicaisi/zhengcewenjian/2021-07-02/22204.html.

［5］中华人民共和国中央人民政府.建立中国特色优质高效的整合型医疗卫生服务体系［EB/OL］.（2021-07-02）［2021-10-17］.

http：//www.gov.cn/xinwen/2021-07/08/content_5623638.htm.