间歇性经口置管管饲法配合冰刺激对脑卒中吞咽障碍患者的疗效分析

宋春荣 刘桂莲 刘 露 刘 鑫

吞咽障碍是脑卒中患者常见后遗症，吞咽时咽下困难，不仅容易影响患者正常进食，导致机体营养状况变差，还可能导致吸入性肺炎等问题出现，对患者生命安全具有一定威胁[1]。传统留置胃管鼻饲是维持患者机体营养状态的一种方法，能够为患者机体提供所需营养物质，但鼻内置管容易对鼻黏膜造成损伤，导致分泌物增加，增加并发症发生风险。冰刺激能够促进运动神经元兴奋性提高，增加突触的产生，促进相关神经肌肉的活动性提高，促进传导神经冲动径路的恢复，促进吞咽功能改善[2]。间歇性经口置管管饲法是一种新型管饲方法，该方法只在进食时对患者进行插管，不会于胃内长期留置，不仅能够为患者提供营养物质，还可减轻对消化道的影响，减少并发症发生[3]。本研究对40例脑卒中吞咽障碍患者进行分析，旨在探讨间歇性经口置管管饲法配合冰刺激的疗效，详情如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年10月-2022年10月本医院收治的40例脑卒中吞咽障碍患者作为研究对象，本研究经过会昌县人民医院医学伦理委员会批准（伦理审批号：2020-015）。以随机数字表法将40例脑卒中吞咽障碍患者分成研究组（20例）与对照组（20例）。研究组男性12例，女性8例，年龄45～65岁，平均年龄（55.86±4.32）岁；疾病类型：脑出血11例、脑梗死9例，病程1～6个月，平均（3.74±0.85）个月。对照组男性13例，女性7例，年龄45～66岁，平均年龄（55.91±4.35）岁；疾病类型：脑出血12例、脑梗死8例，病程1～5个月，平均（3.67±0.82）个月。两组患者上述基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合《脑血管疾病诊断与治疗临床指南》[4]中脑卒中的诊断标准；经内镜等影像学检查确诊；洼田饮水试验分级在Ⅲ～Ⅴ级；对经胃肠内营养支持可耐受；患者知情同意。②排除标准：存在咽喉部占位性病变者；头颈部肿瘤、食管肿瘤等疾病引起的吞咽功能障碍患者；存在食管蠕动障碍或合并食道中下段梗阻者；合并呼吸道疾病者；精神异常，功能训练配合度较差者。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予留置胃管配合冰刺激 ①留置胃管：指导患者取坐位（无法坐起者将床头抬高60°或取侧卧位），使用纱布将14号胃管（胃管前端已润滑）托住，同时使用无菌镊子将胃管前端夹住，经鼻腔将胃管插入，将胃管送至鼻咽部14 cm左右处时，嘱患者做吞咽动作，然后迅速将胃管插入，当导管进入45～55 cm后停止插管。注意插管过程中对患者进行观察，若出现呛咳，则立即停止插管，若未出现呛咳，则使用针管进行回抽，观察是否可抽出胃液，将导管置于水中，观察有无气泡出现，若无气泡说明插管成功，最后使用胶布对胃管进行固定。每次对患者进行鼻饲时，饮食以水、流质食物等为主，食物温度控制在38 ℃～40 ℃，食物量控制在200～400 mL，注意进食前先将温水注入胃内，再对食物进行注射，鼻饲时不宜过快，缓慢注入，食物注射结束后再次注射温水，并将导管妥善固定。②冰刺激：每次对患者喂食前实施，首先取三根医用棉签，对棉线进行固定，使用生理盐水将棉签浸湿，然后将棉签置于冰箱中冷冻。指导患者取合适体位（坐位或30°仰卧位），使用软枕将患者肩部及膝部垫高，嘱患者张嘴，使用冰冻的棉签于患者唇周敲打，敲打次数约为20次，然后使患者咽部充分漏出，使用冰冻棉签对患者软腭、咽后壁、前后腭弓、舌根部位进行涂擦，每个部位停留5 s以内。每天干预2次，每次15～20 min，10 d为1个疗程，干预1个月。

1.3.2 研究组给予间歇性经口置管管饲法配合冰刺激 间歇性经口置管管饲法如下：指导患者取合适体位（坐位或60°半坐位），对导管日期进行检查，使用冷开水和香或香油对导管进行润滑，指导患者对身体进行放松，将导管经口插入患者食管。当导管达到患者咽喉部15 cm左右时，指导患者做吞咽动作，并对患者生命体征变化进行观察，若患者未出现恶心、呕吐、心率加快等问题，则将导管插入，若出现异常则及时停止，患者休息后继续插入，再次插入至25～30 cm后，若患者呼吸平顺且无咳嗽出现，则将导管末端置于水中观察是否存在气泡，若无气泡冒出，说明插管成功。若患者出现严重呛咳、呼吸困难等症状，则说明导管可能误插入气管，立即拔出导管，并对患者进行安抚，待患者呼吸逐渐平稳后再实施置管。确认置管成功后将无渣流质饮食通过导管置入患者胃内，将注入量及温度分别控制在200～500 mL、38 ℃～40 ℃，每次进餐结束后，使用温水对管道进行冲洗，并将胃管拔出。冰刺激方法同对照组，每天干预2次，每次15～20 min，10 d为1个疗程，干预1个月。

1.4 观察指标 ①吞咽功能：干预前、干预1个月后采用洼田俊夫饮水试验评估吞咽障碍情况：指导患者取坐位，使饮水（30 mL温水），对患者饮水过程中饮用次数及呛咳情况进行观察、记录和评估：Ⅰ级：1次全部饮下，且未出现呛咳问题；Ⅱ级：分2次或2次以上饮下，且未出现呛咳问题；Ⅲ级：1次全部饮下，但出现呛咳问题；Ⅳ级：分2次或2次以上饮下，且存在呛咳问题；Ⅴ级：呛咳严重，无法将水全部饮下。②营养状况：干预前、干预1个月后对患者静脉血（晨起空腹，3 mL）进行采集，将血液标本于室温中静置，10 min后送至实验室，置于离心机中实施离心处理（3000 r/min转速，12 cm半径），10 min后将上层清液取出，使用免疫透射比浊法分析血清中血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、总蛋白（TP）水平。③并发症发生情况：统计刺激性呛咳、鼻黏膜损伤、吸入性肺炎、误吸等发生情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者吞咽功能比较 两组患者干预前吞咽功能差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后吞咽功能均得到改善（P＜0.05），且研究组患者干预后Ⅱ级吞咽功能情况优于对照组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）。见表1。

表1 两组患者吞咽功能比较 例(%)

2.2 两组患者营养状况比较 两组患者干预前营养状况（Hb、ALB、PA、TP水平）差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预后两组患者的营养状况均升高（P＜0.05），与对照组相比，研究组水平更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者营养状况比较（）

表2 两组患者营养状况比较（）

注：与本组干预前比较，★P＜0.05

组别nHb(g/L)ALB(g/L)PA(mg/L)TP(g/L)干预前干预后差值干预前干预后差值干预前干预后差值干预前干预后差值研究组20126.47±3.48147.45±3.71★20.98±2.3534.47±1.4537.82±2.78★3.35±0.89250.43±15.87276.84±18.26★26.41±3.2237.52±4.3351.82±6.23★14.30±2.38对照组20126.64±3.56138.36±3.64★11.72±2.0134.56±1.5135.87±2.41★1.31±0.32250.36±16.43261.33±16.33★10.97±2.9137.43±4.4546.41±5.67★9.08±2.11 t0.1537.82113.3920.1922.3709.6460.0142.83115.9100.0652.8727.340 P0.879＜0.001＜0.0010.8490.023＜0.0010.9890.007＜0.0010.9490.007＜0.001

2.3 两组患者并发症发生率比较 研究组患者并发症发生率低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较 例(%)

3 讨 论

脑卒中属于脑血管循环障碍性疾病，是由于脑部组织因急性脑血管病变而导致的脑功能障碍，好发于中老年人群，患病后会对患者中枢神经功能造成损伤，导致患者吞咽肌肉力量降低，出现吞咽运动不协调等问题，影响口腔及眼部压力，阻碍食物的摄入，从而使患者出现营养不良等问题[5]。

目前，脑卒中吞咽障碍患者多采用肠内营养支持的方式干预，其中留置胃管鼻饲法较为常用，通过胃管帮助患者进食，虽然能够满足患者机体所需营养，但胃管的长期滞留容易刺激消化道，导致分泌物增加，使消化道生理环境受到影响，从而引起贲门平滑肌松弛，导致吞咽反射减弱，且鼻饲过程中容易导致吸入性肺炎、代谢异常、胃肠道反应等问题[6]。冰刺激是通过冰冻棉签对神经末梢敏感度进行刺激的一种方法，进食前对患者进行刺激，能够促进吞咽反射的形成，使患者逐渐建立吞咽意识，并通过反复的刺激训练，促进患者吞咽肌群改善，加快患者吞咽功能恢复[7]。间歇性经口置管管饲法是由传统留置胃管鼻饲改良产生的，具有操作简单的优势，间歇管与人体日常经口进食的生理特征较为符合，通过插管过程中指导患者做吞咽动作，能够促进口腔及眼部的主动运动，从而顺利将胃管送入胃内，同时有利于吞咽障碍而导致的麻痹相关肌肉群得到改善，促进患者吞咽功能恢复。本研究中，研究组患者吞咽功能优于对照组。究其原因，联合干预能够促进患者感觉神经兴奋阈值提高，增加对患者γ运动神经进行影响，加快其局部感觉功能恢复，从而促进患者咽部及软腭敏感度提高，促进吞咽反射发生，而且还可提高鼻口腔舒适度，减轻插管对患者造成的痛苦，避免对鼻黏膜造成损伤，且插管过程中与人体吞咽食物动作相似度较高，对咽喉部造成的损伤较小，因而有利于改善吞咽功能[11]。

吞咽功能的改善有利于进食，避免患者出现营养不良等问题[8-9]。本研究中，研究组患者Hb、ALB、PA、TP水平高于对照组。究其原因，间歇性经口置管管饲法配合冰刺激干预通过机械性扩展咽肌的方式对吞咽功能进行训练，能够改善患者呼吸肌功能，促进吸气力度改善，还可对吞咽反射进行刺激及诱导，预防长期胃管所导致的咽喉反流等问题，减少水分流失，改善营养代谢，促进患者机体对营养的吸收，对患者健康营养状态进行保证，从而促进患者营养状态改善[10]。

此外，研究组患者并发症发生率低于对照组。究其原因，间歇性经口置管管饲法由口腔间歇向胃管插入，不需要经过狭窄的鼻前部，有利于缩短置管路径，减轻插管对鼻咽喉的刺激，避免咽喉部肌肉痉挛风险，且其与人们日常经口进食的生理规律更加贴合，从而减轻咽喉部损伤，减少刺激性呛咳、鼻黏膜损伤等并发症发生[12]。

综上所述，对脑卒中吞咽障碍患者采用间歇性经口置管管饲法配合冰刺激干预，能够促进患者吞咽功能及营养状况改善，降低并发症发生率，值得推广。