氯吡格雷联合阿司匹林维持治疗在隐匿型冠心病患者中作用分析

唐 伟 尚茂林 王茂松

隐匿型冠心病多见于中老年人，因无临床症状，常容易被人们忽视[1]。但该病心电图检查时有心肌缺血的表现，若不及时给予有效治疗，则可突发为心绞痛、心肌梗死等，且可向缺血性心肌病发展，引发心律失常或心力衰竭，甚至猝死[2]。目前，临床上多运用抗血小板聚集类药物、硝酸酯类药、β受体阻滞药等治疗该病。氯吡格雷制剂与阿司匹林制剂均属典型抗血小板药，有报道指出[3]，在运用常规方案治疗时，阿司匹林可有效促进冠心病患者病情好转。另有研究显示[4]，氯吡格雷在对冠心病不稳定心绞痛治疗时，可获得较为确切的效果。但其对血小板聚集抑制途径存在差异，且抗血小板药联合应用已成为近年来临床研究的热点[5]，鉴于此，本研究特探讨氯吡格雷联合阿司匹林维持治疗隐匿型冠心病患者的临床效果，并分析其安全性，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年10月-2021年12月本院收治的141例隐匿型冠心病患者，随机分为甲组、乙组与丙组，各47例。甲组男27例，女20例，年龄35～78岁，平均年龄（56.49±11.27）岁；病程1～10年，平均（5.26±1.35）年；血管狭窄程度：＜50%有10例，≥50%且＜75%有23例，≥75%有14例，伴高血压25例，伴高血脂14例，伴糖尿病10例，吸烟23例。乙组男29例，女18例。年龄33～75岁，平均年龄（55.72±10.84）岁；病程1～8年，平均（5.11±1.24）年；血管狭窄程度：＜50%有8例，≥50%且＜75%有24例，≥75%有15例，伴高血压23例，伴高血脂16例，伴糖尿病8例，吸烟20例。丙组男26例，女21例，年龄36～77岁，平均年龄（56.21±10.93）岁；病程2～10年，平均（5.34±1.29）年；血管狭窄程度：＜50%有9例，≥50%且＜75%有25例，≥75%有13例，伴高血压26例，伴高血脂15例，伴糖尿病9例，吸烟22例。3组患者基线信息差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过伦理部门审批通过。

1.2 隐匿型冠心病诊断标准[6]无心肌缺血症状。①心电图活动平板实验：运动中出现典型心绞痛，或运动中、运动后显示以R波为主的导联，出现水平型或下垂型ST段压低≥0.1 mV，若原有ST段压低者，则运动后在原来基础上再压低0.1 mV，或运动中收缩压下降10 mmHg及以上。②心电图二级梯双倍运动试验：运动中出现典型心绞痛，运动后以R波为主的导联，出现水平或下垂型ST段压低超过0.05 mV、持续2 min，若原有ST段压低者，则运动后在原来基础上再压低＞0.05mV、持续2 min，或出现ST段抬高超过0.2 mV。③24 h动态心电图检查：以R波为主的12导联，ST段水平及下斜型压低11 mm及以上、持续超过1 min，或相应ST段抬高0.1 mV及以上。④核素心肌灌注显像：心肌节段的总负荷评分与总静息评分的差值超过1，显示存在可逆性心肌缺血。⑤诊断“金标准”：冠状动脉造影发现任一支血管狭窄超过50%。

1.3 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合上述隐匿型冠心病诊断标准，且确诊；近6个月内无出血性疾病或出血倾向；近2周内未服用改善心肌缺血药、抗凝药等；患者均知情同意，能够积极配合。②排除标准：心包病、心肌病、心肌炎等引起ST段改变者；重要脏器存在严重功能不全者；血液系统存在严重病症；肿瘤、精神疾病者；药物过敏者。

1.4 方法 ①甲组：氯吡格雷（国药准字H20193160，药物规格：75 mg*14片）口服，每次75 mg，每天1次，持续8周。②乙组：阿司匹林肠溶片（国药准字J20130078，规格：100 mg*30片）口服，每次100 mg，每天1次，持续8周。③丙组：给予氯吡格雷联合阿司匹林维持治疗，药物服用方法同上。④其他：3组患者均对症给予常规降压、调脂及降糖等处理，另嘱患者戒烟酒、清淡饮食、规律生活、适宜运动等。

1.5 观察指标 ①临床疗效[7]：显效：在用药后，经对心电图检测结果观测，呈正常略基本正常恢复；有效：心电图检测示，ST段表现为下降的情况，在结束后呈大于0.05 mV回升，但尚未及正常范围，且主要导联表现为倒置状态的T波变浅经观测大于50%，或T波从平坦变为直立；无效：心电图参数同治疗前比较变化不明显；加重：心电图ST段下降经观测在0.05 mV以上，主要导联的倒置T波表现为加深大于50%的现象，或平坦T波在治疗后向倒置转化，直立T波向平坦转化。总有效率=（显效+有效）人数/总人数×100%。②血小板聚集率与血小板计数：均于治疗前后规范抽取空腹静脉血4 mL，血小板聚集仪检测血小板3 min聚集率和最大聚集率，取全自动血液分析仪对血小板计数加以检测。③药物安全性：统计给药所诱导的不良事件。④心血管不良事件：治疗结束后随访半年，观察患者心绞痛、心力衰竭等不良事件发生情况。

1.6 统计学方法 数据分析依托SPSS 22.0统计学软件进行处理，多样本计量资料采用单因素方差分析，组内运用配对t检验，两两比较实施SNK-q检验，计数资料采用χ2检验，理论频数≥1且≤5用校正检验，理论频数＜1用Fisher's精确检验，等级计数施以秩和检验，P＜0.05提示差异有统计学意义。若计算时，多组计数资料卡方分割展开两两比较，在运算时，需对α'水准校验，α'=α/k×（k-1）/2，k为组数，α=0.05。

2 结 果

2.1 3组患者临床疗效比较 甲组与乙组患者治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），丙组总有效率高于甲组与乙组（P＜0.01），见表1。

表1 3组患者临床疗效比较 例(%)

2.2 3组患者血小板聚集率与血小板计数比较 3组患者治疗后血小板3min聚集率、最大聚集率及血小板计数均明显低于治疗前（P＜0.05），甲组与乙组比较无差异（P＞0.05），丙组患者治疗后均低于甲组与乙组（P＜0.05），见表2。

表2 3组患者血小板聚集率与血小板计数比较（）

表2 3组患者血小板聚集率与血小板计数比较（）

注：与甲组比，aP＜0.05；与乙组比，bP＜0.05

组别n3 min聚集率(%)最大聚集率(%)血小板计数(×109/L)治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP治疗前治疗后tP甲组4759.35±4.2642.13±3.5221.363＜0.00171.43±10.2653.36±6.8110.617＜0.001195.39±41.26145.74±30.266.652＜0.001乙组4759.37±4.1842.98±3.8419.796＜0.00170.94±10.5653.43±6.049.868＜0.001191.97±40.34146.92±29.686.167＜0.001丙组4759.28±4.3534.76±3.05ab31.641＜0.00171.29±11.0847.41±5.72ab13.129＜0.001196.23±43.15113.94±16.52ab12.210＜0.001 F0.00679.0730.02614.5680.13823.850 P0.994＜0.0010.974＜0.0010.871＜0.001

2.3 3组患者药物安全性 患者治疗期间，甲组有1例皮疹、2例轻微出血、3例胃肠道反应，乙组有3例轻微出血、5例胃肠道反应，丙组有2例皮疹、6例轻微出血，4例胃肠道反应，停药后症状均缓解或消失，3组不良反应总发生率[12.77% vs 17.02% vs 25.53%]差异无统计学意义（χ2=2.395，P=0.124）。

2.4 3组患者心血管不良事件发生情况比较 治疗结束后随访半年，甲组与乙组心血管总不良事件发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而丙组低于甲组与乙组（P＜0.01），见表3。

表3 3组患者心血管不良事件发生情况比较 例(%)

3 讨 论

隐匿型冠心病虽无心绞痛等心肌缺血的表现，但心肌缺血客观存在。因该病发病隐匿，往往易被忽略，则发生急性冠状动脉闭塞的危险性较高，因此及时发现并积极采取对应处理措施非常重要。氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板聚集药已广泛应用于临床冠心病的治疗中，但单独用药的效果尚未达到理想状态。因此，需积极探寻更加高效的治疗方案，以促进患者预后改善。

本研究丙组患者的治疗总有效率高于甲组与乙组，治疗后血小板3 min聚集率、最大聚集率及血小板计数均低于治疗前、甲组与乙组，提示氯吡格雷联合阿司匹林维持治疗隐匿型冠心病患者，可明显增强抗血小板作用，提高治疗效果。氯吡格雷在临床属重要且典型的血小板聚集抑制剂，为二磷酸腺苷（ADP）受体拮抗类药物，可与在血小板表面上存在的ADP受体结合，促使纤维蛋白原较难结合血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体，进而有力抑制血小板聚集，且对血小板功能的抑制不可逆，作用强而持久，在抗血小板治疗中占据重要角色[8]。周芸羽等[9]研究表明，对冠心病心绞痛患者采用氯吡格雷治疗，可使症状及血管内皮功能显著得以改善。但氯吡格雷起效慢，部分患者使用后可能会出现氯吡格雷低反应现象，影响抗血小板效果[10]。阿司匹林属抗血小板凝聚药，可对环氧化酶活性形成抑制，有效减少血栓素A2合成，对血管收缩及血小板聚集构成阻滞，并促血液黏稠度明显降低，且其吸收迅速及对环氧化酶的抑制作用持久，抗血小板聚集作用十分突出[11]。崔琳琳等[12]报道表明，阿司匹林可以有效降低原发性高血压合并冠心病患者血小板聚集率，提高治疗效果。但一些患者取标准量的阿司匹林运用后，效果不甚理想，仍存在血栓等不良事件，引发阿司匹林抵抗，易对抗血小板聚集形成干扰。本研究将氯吡格雷与阿司匹林联用，则抗血小板作用明显增强，经对血小板聚集产生明显抑制，可使炎症介质释放显著减少，降低血管内膜损伤，可促动脉粥样硬化进展得到有效抑制，提高治疗效果。

本研究3组患者总不良反应发生率无明显差异，但随访半年的丙组心血管总不良事件发生率低于甲组与乙组，表明氯吡格雷联合阿司匹林对隐匿型冠心病患者维持治疗，并未明显增加药物不良反应，且可对心血管系统不良事件有明显规避作用。将氯吡格雷与阿司匹林联合使用，抗血小板的作用叠加，则可减少冠状动脉闭塞、心肌梗死等发生风险[13]。另两药联合使用虽未明显增加不良反应，但在治疗过程中仍需加强对患者的关注及强化健康教育，告知可能会出现的不良反应及对应表现，一旦出现腹腔出血、颅内出血、鼻出血不止等严重不良反应，则需立即停止用药，并及时就医给予对症处理，以最大程度确保患者的安全。

综上所述，氯吡格雷联合阿司匹林维持治疗隐匿型冠心病患者，可促使血小板聚集率得到明显降低，血小板计数明显减少，治疗效果显著提升，并可使心血管不良事件率显著降低，具有临床治疗应用的可行性。