窄型无菌驱血止血套环在上肢淋巴水肿抽吸术中的应用

郝昆 孙宇光 信建峰 刘璇 张丽 李滨 王仁贵 沈文彬

首都医科大学附属北京世纪坛医院1淋巴外科，2输血科，3核医学科，4磁共振室，5普通放射科（北京 100038）

淋巴水肿是由多种因素引起的淋巴系统回流障碍，导致皮下组织中富含蛋白质的淋巴液积聚，皮下脂肪组织异常增生［1-2］。淋巴水肿抽吸术用于改善严重肿胀患者的肢体外形和生活质量［3］。此手术涉及整个肢体，创伤范围广，术中失血量多。现有为了减少失血量及其并发症的举措包括自体输血（术前储备自体血和术前急性等容血液稀释）、传统气压止血带、术中/术后血液回收及回输。然而，都存在一定的缺陷和不足。最近，我们首次采用了一种新型窄型无菌驱血止血套环用于上肢淋巴水肿抽吸术，可以有效控制失血，提高手术安全。

1 资料与方法

1.1 研究对象回顾分析2017年1月至2022年6月收治的150 例乳腺癌相关的上肢淋巴水肿患者，搜集患者的基本数据，如年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、手术时间、注入膨胀液量、吸出脂肪混合物量、吸出脂肪量、失血量、输自体血量、输异体血量、术前血红蛋白值、术后血红蛋白值、血红蛋白下降值，术后第1 天引流量、第2 天引流量，第3 天引流量和总引流量。纳入标准：（1）依据2020 年国际淋巴学会关于淋巴水肿分期［4］中Ⅱ期或Ⅲ期的单侧上肢淋巴水肿；（2）拟行淋巴水肿抽吸术；（3）术后穿弹性袖套至少3 个月。排除标准：（1）既往淋巴水肿手术史；（2）同时采用抽吸术和其他手术治疗；（3）具有周围血管疾病或人工血管移植物；（4）患有镰状细胞病以及凝血障碍性疾病；（5）患有感染性病变。这项研究得到北京世纪坛医院科学研究伦理委员会的批准［sjtkyll-lx-2022（058）］。

随着诊疗技术的发展和手术器械的开发，淋巴水肿患者的治疗过程经历了不同的阶段，患者按照不同的时间段被分为4 组。第1 组（n= 39）采用驱血止血套环和自体输血的情况下进行手术。第2 组（n= 88）未采用驱血止血套环和未采用自体输血的情况下进行手术。第3 组（n= 12）采用驱血止血套环和未采用自体输血的情况下进行手术。第4 组（n= 11）未采用驱血止血套环和采用自体输血的情况下进行手术。

1.2 手术操作在全身麻醉和气管插管下进行手术，将膨胀液（生理盐水注射液1 000 mL 加入2 %盐酸利多卡因注射液10 mL，0.1 %盐酸肾上腺素注射液1 mL，5%碳酸氢钠注射液10 mL）注入脂肪组织层，采用吸脂设备（GZXZ 共振吸脂系统，大同阳光中天医疗器械有限公司）环状抽吸皮下脂肪和间质液。手术结束后将引流管由皮肤切口引出，并接负压引流瓶，采用弹性绷带包裹手术肢体。术后第3 天换药和移除引流管，采用弹力袖套以维持治疗效果，术后第4 天出院并指导患肢的康复训练［5］。

窄型无菌驱血止血套环（HemaClear，OHK Medical Devices，Haifa，Israel）由弹性环、弹性套、拉伸绳和拉伸手柄以及切割防护卡组成，弹性环由硅橡胶制成，弹性套、拉伸绳由聚酯纤维制成，拉伸手柄、切割手柄、切割防护卡由PVC 材料制成（图1）。对于采用驱血止血套环和自体输血组，术前根据患者血压、患肢长度和上臂中上1/3 周径选择适当的止血套环。麻醉成功后，通过拉动拉伸绳将弹性套向上滚动并固定至上臂中上1/3 处。缓慢拉动弹性套时，弹性环将血液挤压回中央循环，并阻断动脉防止血液重新进入肢体（图2）。手术后，在伤口闭合之前，用手术刀切断弹性环，取出止血套环。

图1 窄型无菌驱血止血套环的组成及使用效果Fig.1 Composition and application effect of a narrow sterile hemostatic ring

图2 上肢淋巴水肿抽吸术中应用窄型无菌驱血止血套环Fig.2 Application of a narrow sterile hemostatic ring during aspiration for upper limb lymphedema

1.3 输血策略自体血回输的时机根据失血量及预测的HCT 值决定，输完自体血后再根据失血量决定是否需要输注异体血。如果患者术前血红蛋白水平和凝血功能正常，术中出血量超过600 mL时开始输注自体血。手术期间，当输注红细胞超过4 U 时开始输注血浆。对于术后患者，红细胞输注的适应证是血红蛋白低于80 g/L，引流液中红细胞含量高，或患者出现低氧血症。血浆输注的适应证为：大出血（已在24 h 内输注40～80 mL/kg 红细胞）、出血（伤口表面出血、引流量大、PT 延长3 s以上、APTT 延长1.5 倍以上或INR＞1.7）、DIC、合并肝病等［6］。

1.4 术后随访淋巴水肿抽吸术后至少需要3 个月肢体塑形期［7］，患者出院前及术后3 个月进行随访，包括患肢深静脉血栓形成、感觉和运动幅度、皮肤状况、切口愈合等情况。

1.5 统计学方法采用IBM SPSS 26.0 软件（IBM，Armonk，NY，USA）分析，计量资料采用方差分析对4 组患者临床特征进行统计学分析。方差齐性选择LSD 法，方差不齐性选择Tamhane＇s T2 法。计数资料采用χ2检验对4 组患者随访资料进行统计学分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者特征150 例接受上肢淋巴水肿抽吸术的患者均为女性，年龄18～81 岁，平均（57.87 ±8.65）岁，术前血红蛋白平均值（135.65±10.37）g/L，BMI（26.57 ± 3.57）kg/m2。4 组患者的年龄、术前血红蛋白值和BMI 差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 4 组患者基本特征比较Tab.1 Comparison of basic characteristics of the four groups ±s

表1 4 组患者基本特征比较Tab.1 Comparison of basic characteristics of the four groups ±s

项目年龄（岁）术前血红蛋白值（g/L）BMI（kg/m2）第1 组57.23 ± 8.85 133.41 ± 9.32 26.69 ± 3.26第2 组57.60 ± 8.85 136.40 ± 10.07 26.34 ± 3.63第3 组58.25 ± 8.37 133.00 ± 14.56 27.15 ± 3.58第4 组61.82 ± 6.23 140.55 ± 9.91 27.33 ± 4.35 F 值0.869 1.870 0.409 P 值0.459 0.137 0.747

2.2 失血和输血相关指标的比较止血套环抽吸组（第1 组和第3 组）血红蛋白下降值（16.90 ±8.45）g/L，失血量（328.43 ± 171.54）mL，脂肪组织呈淡黄色，无血痕，抽吸孔无渗血。引流瓶的颜色浅，整个手术过程中失血少（图1）。而常规抽吸组（第2 组和第4 组）血红蛋白下降值（20.95 ± 9.55）g/L，失血量（442.42 ± 172.08）mL，抽吸孔渗血，脂肪组织和血液混合，引流瓶颜色较深，整个手术过程中失血较多。止血套环抽吸组和常规抽吸组中的血红蛋白下降值和失血量指标相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

自体血组（第1 组和第4 组）血红蛋白下降值（18.42 ± 8.75）g/L，失血量（381.00 ± 194.02）mL，非自体血组（第2 组和第3 组）血红蛋白下降值（20.15 ± 9.64）g/L，失血量（415.00 ± 171.96）mL，两组的血红蛋白下降值和失血量指标相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

进一步分析4 组的失血量有明显的差异（P＜0.01），其中第1 组与第2 组、第1 组与第4 组、第2组与第3 组、第3 组与第4 组之间均差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。而4 组的血红蛋白下降值和输异体血量之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。4 组输异体血患者例数分别为第1 组1 例，第2 组4 例，第3 组1 例，第4 组0 例，之间无明显差异。

表2 4 组指标的两两比较Tab.2 Pairwise comparison of four groups ±s，mL

表2 4 组指标的两两比较Tab.2 Pairwise comparison of four groups ±s，mL

项目失血量注入膨胀液量吸出脂肪量术后第2 天引流量术后第3 天引流量第1 组337.18 ± 165.32 2 010.26 ± 755.26 1 380.77 ± 482.81 66.44 ± 42.28 39.23 ± 37.35第2 组430.68 ± 163.55 1 492.05 ± 504.06 1 122.95 ± 382.43 40.97 ± 30.72 18.78 ± 19.39第3 组300.00 ± 195.40第4 组536.36 ± 215.74 t 值--------3.916 2.950 3.387 3.231 P 值0.004 0.000 0.005 0.001 0.002

表3 4 组失血和输血指标的比较Tab.3 Comparison of blood loss and transfusion indicators among the four groups ±s

表3 4 组失血和输血指标的比较Tab.3 Comparison of blood loss and transfusion indicators among the four groups ±s

项目血红蛋白下降值（g/L）失血量（mL）第1 组16.82 ± 8.43 337.18 ± 165.32第2 组20.56 ± 9.71 430.68 ± 163.55第3 组17.17 ± 8.89 300.00 ± 195.40第4 组24.09 ± 7.75 536.36 ± 215.74 F/H 值2.653 6.402 P 值0.051 0.000

2.3 其他临床指标比较4 组注入膨胀液量，吸出脂肪量，术后第2 天引流量和第3 天引流量差异有统计学意义（P＜0.05）（表4），进一步组内分析发现，均为第1 组和第2 组有明显的差异（P＜0.05）（表2）。而4 组的手术时间、吸出脂肪混合物量、术后第1 天引流量和总引流量之间差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 4 组临床指标比较Tab.4 Comparison of four groups of clinical indicators ±s，mL

表4 4 组临床指标比较Tab.4 Comparison of four groups of clinical indicators ±s，mL

项目手术时间注入膨胀液量吸出脂肪混合物量吸出脂肪量术后第1 天引流量术后第2 天引流量术后第3 天引流量总引流量第1 组97.82 ± 24.90 2 010.26 ± 755.26 2 691.03 ± 1 063.87 1 380.77 ± 482.81 224.74 ± 114.24 66.44 ± 42.28 39.23 ± 37.35 330.41 ± 165.16第2 组97.74 ± 22.48 1 492.05 ± 504.06 2 493.41 ± 749.69 1 122.95 ± 382.43 206.56 ± 90.38 40.97 ± 30.72 18.78 ± 19.39 266.31 ± 115.37第3 组88.83 ± 21.06 1 650.00 ± 615.70 2 158.33 ± 746.15 1 275.00 ± 478.87 206.67 ± 93.62 52.92 ± 33.06 35.33 ± 29.71 294.92 ± 132.81第4 组104.82 ± 6.25 1 590.91 ± 550.37 2 722.73 ± 1 071.30 1 272.73 ± 610.07 247.73 ± 102.50 47.91 ± 28.23 22.27 ± 15.09 317.91 ± 132.25 F 值0.972 6.963 1.418 3.317 0.778 5.077 6.272 2.313 P 值0.408 0.000 0.240 0.022 0.508 0.002 0.000 0.079

2.4 术后并发症及随访所有患者均完成出院前和术后3 个月随访（图3），150 例上肢淋巴水肿抽吸术的患者存在不同程度的感觉异常（针刺感、感觉减退、麻木感）和运动幅度受限（屈、伸、内收、外展、旋内、旋外），组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。所有患肢均未出现患肢深静脉血栓形成、皮肤破溃坏死、切口愈合不良，皮下血肿等情况。

表5 4 组患者随访资料Tab.5 Follow-up data of the four groups 例（%）

图3 上肢淋巴水肿抽吸术患者术前和术后随访Fig.3 Preoperative and postoperative follow-up of patients with upper limb lymphedema aspiration

3 讨论

上肢淋巴水肿是乳腺癌术后常见的并发症，许多因素与疾病的发生和发展相关［8-11］。早期上肢淋巴水肿患者可通过手动淋巴引流、压迫疗法、治疗性锻炼和皮肤护理等进行干预［12-14］。晚期脂肪组织明显增生的淋巴水肿对保守治疗无效，应进行淋巴水肿抽吸治疗。抽吸术可以将多余的体积减少100%以上，是一种持久的方法，可以显著提高生活质量以及改善肩部和手臂的运动范围［3］。本组患者抽吸术中采用一种窄型无菌驱血止血套环可以通过血液排出效应从手臂静脉清除血液，阻断动脉血液，维持术中上肢无血的状态，具有优良的驱血和止血性能，不影响手术时间，可以明显减少失血量，有助于手术期间的血液管理。和传统宽大非无菌气囊止血带相比，避免了感染的风险［15-16］，节省麻醉时间和手术时间［17］，而且安全性更高［16，18］。采用自体输血对失血量没有显著影响，异体血输血量亦无显著差异。一种可能的解释是，异体输血的适应证相对严格，与下肢淋巴水肿相比，上肢淋巴水肿的肢体肿胀程度较轻，只有少数Ⅲ期上肢淋巴水肿抽吸手术需要异体输血。此外，通过术前采集自体血可以在一定程度上促进患者机体造血速度［19］，减少异体输血和输血不良反应［20］。

在手术效果方面，虽然淋巴水肿抽吸治疗主要取决于医生的手术技巧和经验，但良好的止血效果有助于提高手术效率。这项研究发现使用窄型无菌止血套环和自体输血对手术时间没有影响。然而，止血套环和自体输血的使用对抽脂量有一定的影响。分析可能的原因，止血套环可以达到稳定的止血效果，通过注入更多的含盐酸肾上腺素及盐酸利多卡因的膨胀液，可以使皮下小血管收缩，减少出血，同时使脂肪层与周围组织分离，并压迫微小血管使之闭塞，有利于止血和脂肪组织的抽吸。

本组患者采用肿胀抽吸技术治疗上肢淋巴水肿［21］，注入膨胀液量远低于患者血容量的85%，最大限度地降低稀释性贫血或高血容量的风险［22］。通过膨胀液中添加盐酸利多卡因注射液，盐酸肾上腺素注射液和碳酸氢钠注射液，以及采用窄型无菌驱血止血套环和自体输血技术可以控制出血和避免影响皮肤血供，通过抽脂术后以及术后3 个月的随访分析，淋巴水肿抽吸患者未发生慢性疼痛、皮肤破溃、愈合不良、延迟愈合或深静脉血栓等并发症，说明这类新型的窄型无菌驱血止血套环在淋巴水肿抽吸中的安全性。

本研究作为一项回顾性研究，具有一定局限性：研究涉及的4 个组例数差别较大，统计结果的说服力受到一定影响，需在临床工作中增大病例数量，让组间例数更为均衡以提高统计结果的说服力。此外，后续尚需分析窄型无菌驱血止血套环和传统气囊止血带在淋巴水肿抽吸术中的优劣。

综上所述，采用新型的窄型无菌驱血止血套环联合自体输血在乳腺癌相关淋巴水肿的抽吸术中不仅可以减少手术期间的失血，而且可以提供良好的血流动力学稳定，提高手术效率。