肥胖症多学科协作诊疗模式研究进展

伍朝春 黄政德 庞羽 薛丽 刘柏伶

广西壮族自治区人民医院1健康管理中心，2针灸科（南宁 530021）

肥胖症既是一个独立的慢性疾病，又在2 型糖尿病、心脑血管疾病和多种癌症的发生发展中担任重要角色，是我国第六大致死、致残危险因素［1-2］。由于肥胖症的病因及发病机制复杂，并发症诸多，凭单一学科迅速而准确地鉴别肥胖病因并给予针对性治疗存在很大困难，在诊治过程中往往需要多个专科共同参与。多学科协作（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式逐渐成为肥胖症诊疗的国际新趋势［3-4］。但目前肥胖症MDT 模式尚处于探索阶段，对于推行的必要性认识不足，缺乏成熟的运作模式。为此，本文着重对肥胖症MDT模式的发展概况、推行必要性和运作模式等方面进行综述，为我国肥胖症MDT 模式的推广提供参考。

1 肥胖症MDT 诊疗模式的发展概况

MDT 诊疗模式是由来自不同专科领域的专家组成工作组，针对某一疾病，为患者制定科学、合理、全面的个性化诊疗方案及提供专业医疗服务的一种卫生服务模式［5］。MDT 模式最早集中应用于肿瘤诊疗领域。近些年来，MDT 模式已经跨出肿瘤领域，广泛应用于减重术后、ICU 重症患者及各类复杂慢病的诊治及管理中［6-7］。

相关国际指南均强调了MDT 模式在肥胖症诊治中的重要作用［8-9］。我国肥胖症MDT 诊疗模式于2008 年由北京协和医院率先提出，组建了以胃肠外科、内分泌科、营养科为核心的多学科减重团队，对接受减重手术的重度肥胖症进行全程管理［10］。当前，国内许多医疗机构都建立起自己的多学科减重团队，对肥胖症及实施减重手术的患者采取MDT 管理模式已成为我国大多数医院的共识［11］。

2 建立肥胖症MDT 模式的必要性

2.1 肥胖症全面评估及综合诊治的需要肥胖症的发生发展非常复杂，影响因素众多。根据病因分类，包括原发性、继发性及单基因缺陷肥胖症三大类型，其中继发性肥胖又涉及药物、库欣综合征、下丘脑疾病、性腺功能减退症、多囊卵巢综合征等多种病因［12］。而且，肥胖症患者往往可以造成多个系统靶器官受损。据美国临床内分泌医师协会（AACE）2016 年发布的指南显示，肥胖的合并症达16 种之多，如代谢综合征、糖尿病、高血压病、非酒精性脂肪肝、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及抑郁症等［8］。

肥胖症复杂的病因链及诸多并发症决定了肥胖症的诊治不是单一学科可以解决的事，涉及到多个领域，需要多个学科采取多种手段综合干预。只有多学科通力协作，才能为不同病因、不同阶段、不同合并症的肥胖患者，提供最佳的诊治方案。

2.2 以患者为中心服务理念的要求随着民众生活水平及人文素质的提高，对医疗服务的需求也越来越高，不仅体现在诊疗质量上，也体现在服务流程上。传统医疗模式对疾病的诊治往往局限于单一科室单个医生的个体经验，无法提供多方位诊疗策略，已经不能满足患者不断增长的医疗需求。MDT 模式是多个相关学科组成的专家团队“多对一”为患者提供诊疗服务，其精髓及核心理念是“以患者为中心”，最大程度地为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，实现患者利益最大化。肥胖患者的体重管理是个连续持久的治疗周期，需要高频次前往医院就诊复诊，但在当前疫情防控常态化的环境下，就医流程较为复杂繁琐，给肥胖患者带来了很大的困扰，患者对改善就诊体验有着强烈的需求。肥胖症MDT 诊疗模式以患者的需求为导向，多学科团队在最短时间内提供合理、个性化的诊疗方案，优化了诊疗服务流程，减少了患者重复就医或因不同科室不同意见产生的徘徊，缩短了患者等待时间，降低了医疗费用。而且，MDT 模式充分“授权”肥胖者，培养及发挥其自我管理能力，增强其主动治疗的积极性，增加了减重成功率，全方位地促进患者生理-心理-社会健康，更好地践行“以患者为中心”的医疗服务理念。

2.3 肥胖症关键防控技术突破的需要肥胖症是一类非常复杂的异质性疾病。目前，医学界对肥胖症的认识还没有达到遏制肥胖症及其伴发疾病发展的程度。尤其是有些重度肥胖症患者，并发症多，采用多种干预手段仍无法成功减重，或者即使体重有所下降但复胖率高，对患者的生存质量造成很大的影响。为了更好地解决国人肥胖症及其相关慢病防控的难题，需要进行更深入广泛的科学研究，以促进肥胖症重大理论的创新和关键防控技术的突破。

在多学科协作模式下，相关学科专家从多角度、多方位、多层次针对肥胖防控存在的问题展开学术讨论及进行科学研究。多学科交叉融合所形成的综合性、系统性、渗透性知识可以加速基础理论研究的进程，加速实现肥胖症关键防控技术的突破和诊疗方案的优化，进而最大程度地解决肥胖防控问题。

2.4 资源整合和利用的需要肥胖症治疗周期长，资源消耗大。肥胖症MDT 模式以多学科合作团队为基础，团队成员各有所长，分别对肥胖者的生理、心理、社会健康状况进行评估，并提出切实可行的措施，避免了单科治疗导致的治疗不足或过度治疗，实现了各科资源的有效整合和利用，提高了诊疗的效率以及减重效果，使患者获益最大化［13-14］。

3 肥胖症多学科团队的架构及成员职责

3.1 肥胖症多学科团队的架构对于肥胖多学科协作团队的组成，目前国际上尚未形成公认的成员架构。医疗体制不同、医院级别不同，MDT 团队成员的构成会有所不同。

欧洲肥胖研究学会2014 年发表声明，强调了肥胖多学科管理团队应包括内分泌医师、营养科医师、运动专家、外科医师、心理卫生医师、社区医师等［3］。LEDOUX 等［15］为拟行减重手术的肥胖患者组建了包括内分泌医生、护士、心理咨询师、运动教练等在内的团队，为患者施行饮食控制、运动锻炼、行为调适等多项手段以强化术前体重管理。我国在肥胖多学科团队建设的探索过程中，逐渐形成了以内分泌医师、胃肠或代谢外科医师、心理科医师、营养师、运动康复师为核心的团队结构［16-17］。另外，各医院结合自身特色及专科优势、肥胖者的病情及需求，纳入各临床专科医师作为支持团队成员。

MDT 团队在为患者提供个性化诊疗的同时，也应考虑团队协作的效率，避免时间的消耗及人力资源的浪费。如何优化肥胖MDT 团队的成员架构以达到诊疗效果最大化是值得进一步探索的课题。

3.2 肥胖症多学科团队的成员职责肥胖症MDT 诊疗团队是一个整体，各学科成员在诊疗过程中相互信任、有效沟通、高效协作，发挥着各自的重要作用［16，18］。内分泌医生负责肥胖症患者的诊断与鉴别诊断，为患者制定减重目标，初步拟定减重措施，适时给予药物配合治疗，对适合施行减重手术的患者开展术前宣教。营养师根据患者营养评估结果制定均衡的营养计划，并根据肥胖者的感受、饮食偏好和体重变化调整饮食方案。运动康复师负责评估运动风险及运动收益，确定安全运动强度和有效运动强度，制订科学有效的运动处方。心理医师负责评估、调整肥胖者的心理状况及社会行为，对于存在心理问题的患者给予积极的引导、干预，纠正其错误的认知，提升减重的信心与依从性，提高减重效果［19］。胃肠外科或代谢外科医生负责评估患者的减重手术指征，告知减重手术的风险-效益比，制定手术方案，预防与处理围手术期和术后并发症，参与术后随访与监测。中医师通过针灸、中药内服等中医疗法，由内而外调理肥胖人群的偏颇体质，从而达到减重的目的。健康管理师或护理团队常常作为MDT 团队协调者，负责组织会议，与医疗小组及患者进行沟通，并对患者施行健康教育，开展随访工作等。在MDT 诊疗过程中，由于患者肥胖的原因、程度、整体健康状况及需求不同，发挥主导作用的学科也不尽不同。但团队成员的职责目标是一致的，就是为肥胖症患者提供安全、有效、可持续的减重方案。

4 肥胖症MDT 诊疗的运作模式

在医疗资源相对发达的欧美国家，MDT 模式已经成为疾病诊疗的主要组成部分。近年来，我国各大医院也纷纷利用自身资源及学科优势，探索开展特色化的MDT 运行模式。目前针对肥胖减重的多学科诊疗也有多种运行模式。

4.1 多学科联合减重门诊北京大学第一医院陆迪菲等组建的多学科减重门诊团队，每例首诊肥胖患者均由内分泌医师、营养师、运动师等共同评估，并根据评估结果及患者主观意愿制定个性化的营养处方、运动处方，必要时加用药物或由团队的普外科医师进行代谢手术的评估及处理，经过2 年的随访，提示多学科减重门诊干预形式对减轻患者体重和维持瘦体重有显著效果［20］。中山大学附属三院也由内分泌科牵头构建了多学科减重门诊，为减重患者提供宣教、评估、中西医结合干预及阶段性随访等一系列体重管理措施，经过6 个月的随访，患者的体质量、糖脂代谢指标、焦虑状态均有所改善［21］。

通过多学科联合减重门诊，减重患者只需要挂一个号，就能获得营养、运动、心理等方面的个性化减重方案，避免了在多科室辗转就诊、反复挂号、反复排队的弊端，实现了一体化诊疗，一站式服务，最大限度改善了患者的就诊体验，提高了诊疗的依从性及减重效果。

4.2 多学科联合会诊多学科联合会诊是指由两个或两个以上相关专科医生对患者病情进行综合分析、共同讨论，从而达到明确诊断或为患者选择最佳治疗方案的目的。多学科联合会诊模式有效避免了普通会诊学科讨论范围局限，无法为患者提供全面诊疗策略的弊端，最大程度提高了诊疗质量［22］。

对于复杂性肥胖症，通过多学科联合会诊，可尽早明确肥胖的继发性病因，并给予针对性干预治疗，避免患者走弯路。对于伴有多个合并症或实施多种干预手段均未实现减重的肥胖患者，可通过多学科会诊进行全面评估，制定最合理的减重方案。宁夏医科大学总医院对1 例BMI 高达54.27 kg/㎡且合并重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、心肺功能异常的重度肥胖患者，采取了“多学科联合会诊-多学科术前综合评估一胃肠外科手术干预一术后共同随访”的MDT 诊治模式，取得了满意疗效［23］。

4.3 多学科联合随访对于肥胖症患者而言，无论采用何种手段减重，进行随访都是关键环节。尤其在进行减重手术后，良好的随访是减少术后并发症、保证手术疗效、防止复胖的关键。国际指南明确指出［24］，减重术后应组建包括外科医生、内分泌医师、营养师、心理学家和社会工作者的多学科团队进行术后随访，以确保肥胖病人减重术后的长期医疗照护。

GONTRAND 等［25］对施行不同类型内镜减重手术的962 例肥胖患者进行了1 年的随访，研究结果提示：决定体质量减轻程度的因素更多地是对MDT 随访的依从性，而不是手术类型。杨宁琍等［26］研究显示，MDT 随访模式在降低患者减重术后不良反应、增加术后体质量减少率及提高患者满意度方面，较传统减重随访模式有较明显的优势。MDT 随访形式，让单次随访的临床价值得到充分提高，在很大程度上提高了随访效率，保证了患者长期诊治的持续性和整体性。

4.4 融入互联网信息化技术的多学科协作体重管理大部分肥胖患者离开医院脱离医护人员的管理后自我管理能力及执行力均不足，严重影响了减重效果。随着“互联网＋”医疗健康概念的提出，其便捷、高效的管理方式突破了医疗资源、时间、空间限制，为肥胖患者的体重管理提供了新思路。互联网信息化技术为多学科减重团队和肥胖者提供了实时信息交流和个体化指导的平台，保证了信息的畅通和及时回应，促进了多学科团队之间的有效协作及医患之间的良好沟通。

南京鼓楼医院申请的专利“多学科干预肥胖的健康管理方法”于2018 年正式公布，该专利的核心是依托信息化手段及网络云平台，整合了由内分泌科、健康管理中心、心理科、普外科医护人员组成的多学科资源，实现了从院内到院外、科室与科室之间、医护人员与肥胖者之间的沟通以及信息的对接，为肥胖者提供高效的减重方案。笔者所在的医院也在致力为超重/肥胖及伴有合并症的体检人群搭建集筛查、治疗、随访为一体的“一站式”多学科协作健康管理平台，多学科专家团队为肥胖者提供线上线下、院内院外全流程高效便捷的体重管理服务，目前已管理、诊治肥胖人群1 000余人次，获得了良好的社会效益和经济效益。

融入互联网信息化技术的多学科协作体重管理模式，通过“三师共管”（临床医师、营养师、运动指导师），线上线下相结合的形式，更有效地提高肥胖者的参与度，提升患者归属感，增加依从性，同时也让肥胖症的诊疗及管理在高效、高质量的轨道上良性运行，从而达到持续减重及有效改善身体状况的效果。

5 肥胖症MDT 诊疗模式存在的问题

针对肥胖症实施MDT 诊疗及管理这一理念已被国内诸多医疗机构广泛接受，但由于受缺少收费标准、缺乏专职人员管理、欠缺评价体系及激励机制等多种因素的影响，目前在实践过程中仍存在不少障碍［17］。

5.1 缺乏收费标准有学者研究发现，阻碍MDT诊疗的首要原因是收费标准的缺乏［27］。目前我国尚未将MDT 诊疗项目纳入国家基本医疗保险，肥胖MDT 诊疗项目没有明确的收费标准。由于缺乏统一的收费标准，导致各大医院收费不一致。定价过高会对患者造成一定的经济负担，消减了患者及家属主动参与MDT 诊疗的积极性；定价过低难以体现多学科专家的服务与技术付出，这也在一定程度上限制了团队成员的主观能动性。只有制定了合理的收费标准，才能体现MDT 诊疗服务的价值，保证协作团队高效优质的诊疗质量，促进肥胖MDT 诊疗模式的健康发展。

5.2 缺乏专职人员管理肥胖MDT 团队大多未设立专职岗位，MDT 成员除了承担团队工作，还要承担专科本身工作，工作任务较为繁重，跨时间和空间的工作使得成员无论从精力、时间还是个人意愿上，都无法给予MDT 诊疗更多的关注，最终导致协作不足，影响整个团队的工作效率。如何建立完善的机制，加强和协调MDT 成员间的协作，是下一步研究的方向。

5.3 欠缺评价标准及激励机制现阶段国内外对肥胖MDT 评价体系的研究比较匮乏。由于MDT实施效果的评价标准未达成共识，有效的激励机制也尚未形成，导致肥胖MDT 诊疗的开展流于形式，得不到实质性的推进。医院应制订MDT 诊疗模式的评价标准及完善考核激励机制，合理评估MDT 团队中各学科以及每个成员的团队贡献度，以利益激励、目标激励、信任激励等为一体提高团队成员参与MDT 诊疗的积极性，减少因利益分配不均、激励不充分带来的负面影响。

综上所述，肥胖症的多学科协作诊疗模式可以最大限度地发挥各学科优势，在提高肥胖症及其伴发疾病的诊治效果、改善患者就医体验、整合医疗资源、提升医疗综合水平等方面优势突出，是值得在肥胖症诊治中进行推广的服务模式。但我国肥胖症MDT 诊疗模式目前尚处于探索阶段，在实施过程中仍存在一些问题和阻力，有待在实践中不断发展完善，以期让肥胖症多学科协作真正取得1 + 1＞2 的效果，造福肥胖者，降低我国肥胖症及相关慢病的防控成本，最终实现“多方共赢”。