基于自我效能的集中群组保健模式对妊娠期糖尿病孕妇妊娠结局的影响

魏榕 刘鑫 谭英葵 韦海兰 谢兆梅 刘凤琴

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）是糖尿病的特殊类型，指孕妇在妊娠期间首次出现或发现糖耐量异常的临床表现，是孕妇围生期的常见并发症之一[1]。因受膳食摄入、生活方式改变及生育政策的调整，我国GDM 发病率约14.8%，且呈现逐年上升的趋势[2]。GDM 患者在孕期血糖控制不佳时，影响妊娠结局，可出现羊水过多、巨大儿、新生儿低血糖等并发症[3-4]，对母婴健康产生危害。血糖管理已成为孕产妇GDM 孕期规范化管理的行业共识。降低孕产妇及围生儿并发症发生率、病死率、减少出生缺陷是孕期保健的重要措施[5]。2011 年集中群组孕期保健模式被美国Rising[6]提出，该模式以孕妇为孕期保健的主体，强调必须重视其认知能力和自我管理能力，促进其在孕期保健中的全程参与。研究发现，接受群组式保健护理模式的产妇娩出的新生儿具有更优的出生体质量，群组式保健护理组孕产妇更有自然分娩的信心[7]。相关研究显示，群组式保健护理模式能改善孕妇分娩体验[8]及降低分娩恐惧[9]，对孕产妇分娩具有积极作用。本研究将集中群组式保健模式运用在GDM 孕产妇中，以提高其自我效能为目标，探讨其对GDM 孕产妇血糖控制情况及妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019 年5 月—2020 年11 月在南宁市第一人民医院产科建围生期保健档案并在本院分娩的GDM 孕妇110 例为研究对象。纳入条件：①符合2017 年美国妇产科医师学会发布的GDM 指南的诊断标准[10]，诊断为GDM；②具有较好的认知能力，可正常沟通，表达清晰；孕妇家属支持，未参加其他相关干预活动；③无其他重大基础疾病。排除条件：①伴有精神方面疾病患者；②合并GDM 急性并发症患者；③文盲；④患有严重的心、脑、肾等方面疾病患者。 两组患者按照组间基本资料匹配的原则分为观察组和对照组，每组55 例。对照组平均年龄31.64±4.90 岁；文化程度：中学及以下15例，占27.27%；大专及本科37 例，占67.27%；研究生及以上3 例，占5.46%；月收入：≤3000 元/月18 例，占32.73%；3001～4500 元/月21 例，占38.18%；＞4500 元/月16 例，占29.09%；体质量指数18.6～24.7 kg。观察组平均年龄31.00±3.50 岁，文化程度：中学及以下19 例，占34.55%；大专及本科34 例，占61.81%；研究生及以上2 例，占3.64%；月收入：≤3000 元/月14 例，占25.45%；3001～4500 元/月27 例，占49.10%；＞4500 元/月14 例，占25.45%；体质量指数18.5～24.9 kg。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。招募人员入组前告知参与人员及家属研究实施方法、目的与意义，干预实施前均签署知情同意书。该研究方案已获医院伦理委员会批准（2019-043-01）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 按照常规流程建立孕妇围生期保健卡，遵照围生期保健卡规定按时产检，门诊常规产前检查时由接诊医生给予患者常规孕期健康宣教，指导GDM的饮食原则、孕期运动方式、注意事项、自我血糖监测及孕期保健知识等内容，嘱咐患者在妊娠期进行自我健康管理，观察期为孕28 周至分娩。

1.2.2 观察组 在对照组的基础上实施以提升自我效能为切入点的集中群组孕期保健模式管理。

（1） 组建群组孕期保健指导团队: 孕期保健指导团队成员要求本科以上学历，在产科工作时间大于10 年。副主任医师1 名，负责孕期的常规诊疗；副主任护师2 名，负责群组的健康教育活动开展，分期体质量管控、营养指导等内容，建立群组微信群及维护答疑；主管护师3 名，负责建卡、样本追踪与数据收集。课题组所有成员均取得母婴保健资格证书。干预涉及营养、血糖管理等内容均由院内营养科、内分泌科医师和糖尿病专科护士对小组管理成员统一培训，内容包括妊娠期糖尿病相关知识、糖尿病自我效能知识、沟通技巧等，并通过考核取得院内糖尿病专科护士资质者。

（2）群组保健管理模式：群组活动以小组化活动沙龙的主要形式开展，将招募对象以 6～8 人为一组，小组孕妇要求孕周相近。GDM 患者入组时，使用糖尿病自我效能感问卷（Self-efficacy for Diabetes,SED）对其进行首次评估，分析患者自我效能评估结果，群组活动以提高自我效能为切入点，根据评估结果建立阶段性计划，设计本群组内的GDM 孕妇指导方案。

（3）群组保健管理模式实施方案：自28～36 周，每2 周组织小组沙龙活动，每次时间为2 h，共5 次。群组活动的主题以提高自我效能为切入点，设定每次的内容，第1 次活动的主题为小组成员相互认识、组建本组微信群，初步建立信任关系与同伴关系，学习GDM 的孕期保健知识及自我监测等内容，对孕妇GDM 错误认知与观念予以知识讲解和纠正，告知孕妇妊娠期间良好的饮食、生活习惯及运动方式，针对部分孕妇错误习惯或生活方式予以指导，帮助孕妇树立自我管理的信心。第2 次活动的主题为制订体质量管理目标，进行孕期营养管理及体质量管理。针对每位患者的情况，调整其饮食结构以及各类营养素的摄入分配，讲授相应的营养摄入相关知识。所有参与群组保健干预的孕妇在第2 次活动开始前上交上次活动所发放的自我健康管理记录表，自我健康管理记录表记录孕妇上周饮食种类和实践性体验记录。第3 次活动的主题为指导孕期瑜伽或孕期音乐疗法。课题组心理咨询师针对孕妇情绪表现，协助孕妇调节并疏导负面情绪。第4 次活动的主题为教会孕妇分娩中减轻疼痛的拉玛泽呼吸法，并日常练习，逐渐熟练掌握，使其有信心应对分娩过程中的疼痛。第5 次活动的主题为给予临产的知识指导。课题组成员以实地观摩的形式，协助孕妇及家属熟悉产房环境、设备、设施，告知孕妇及家属分娩前的征兆以及相应的护理措施并评估掌握情况；动画演示分娩过程，消除或减低孕妇对分娩的恐惧。每次小组活动均采用组内讨论的形式实施，利用孕妇保健相关图片展示、视频教学、实物模拟、情景教学、现场提问等方式开展小组活动主题。以经验丰富、高年资助产士主导整个活动过程，并以当天的主题提出相关问题，组织患者及家属表达对于主题及相关知识的认识、存在的疑问等，并且积极鼓励参与者回答其他人的问题。助产士需在每次群组活动时，针对同组患者的存在问题进行个性化分析，通过组内讨论的方式解决组内人员存在的共性问题。鼓励患者形成并保持积极正向的健康管理态度。挑选出自我管理较好的患者作为示范，如血糖控制较为成功者、体质量管理理想者等，让这些患者分享血糖管理过程中的经验，在小组内与患者及家属们共同交流，不断给予鼓励及指导。患者可在微信群中进行沟通、交流自身的感受、经验、信息等知识，从而增加了患者的安全与归属感，出现的问题能更好地应对和解决。同时加强社会支持，每次群组活动要求配偶或亲属一起参加，以减少患者孤独感，同时配偶及亲属得到教育，可以让家属了解更多GDM 知识并给予支持，参与到孕期保健活动中。观察期为孕28 周至分娩。

1.3 观察指标

（1） 糖尿病自我效能评定：观察两组孕28、32、36 周自我效能，采用糖尿病自我效能感问卷（Self-efficacy for Diabetes,SED）进行自我效能评定；SED 是由美国斯坦福大学Lorig 等[11]编制并用于糖尿患者自我管理能力评估。该问卷共含有9 个条目，所有条目均采用李克特5 级评分法，评估糖尿病患者在饮食、运动、血糖控制、病情监控等方面的自我效能感。中文版SED 量表Cronbach’sα系数值为0.890 ，国内学者[12]在糖尿病自我效能管理相关研究中已应用此量表。

（2）空腹血糖及餐后2 h 血糖值：观察两组孕28、32、36 周空腹血糖及餐后2 h 血糖值，并在孕28 周及分娩时行糖化血红蛋白（HbA1C）检测。

（3）GDM 孕妇妊娠相关结局：观察两组孕妇羊水过多、感染、产后出血等发生情况及分娩方式。

（4）围生期新生儿相关结局：观察两组新生儿Apgar 评分（1 min）、早产、巨大儿等结局发生情况。

1.4 数据分析方法

所收集资料用Excel 建立数据库，采用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行分析，计量资料以“均数±标准差”表示，两组间均数比较采用t检验，组间及各时点间均数比较采用双因素重复测量方差分析；计数资料计算百分率，组间率的比较用χ2检验或Fisher 确切概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同孕周自我效能评分比较

两组患者孕28、32、36 周SED 评分逐渐升高，差异有统计学意义（P时间＜0.05），各时点SED 评分观察组均高于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05）;随着观察时间延长，两组SED 评分差别逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表1。

表1 两组患者不同孕周SED 的比较（分）

2.2 两组患者不同孕周空腹血糖值的比较

两组患者孕28、32、36 周空腹血糖缓慢降低，差异有统计学意义（P时间＜0.05），各时点空腹血糖值观察组均低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05）;随着观察时间延长，两组空腹血糖值差别逐渐增大，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表2。

表2 两组患者不同孕周空腹血糖的比较 （分）

2.3 两组患者餐后2 h 血糖的比较

对照组患者孕28、32、36 周餐后2 h 血糖缓慢升高，观察组餐后2 h 血糖缓慢降低，两组患者周餐后2 h 血糖水平差异有统计学意义（P时间＜0.05），各时点餐后2 h 血糖值观察组低于对照组，差异有统计学意义（P组间＜0.05）;随着观察时间延长，两组组间餐后2 h 血糖值差别逐渐增大 ，差异有统计学意义（P交互＜0.05），见表3。

表3 两组患者不同孕周餐后2h 血糖的比较 （分）

2.4 两组患者不同孕周HbA1c 的比较

孕28 周两组HbA1c 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）; 分娩时观察组HbA1c 低于对照组，组间比较差异具有统计意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者不同孕周HbA1c 的比较 （分）

2.5 两组GDM 患者妊娠结局的比较

两组患者在羊水过多、感染和产后出血的妊娠结局比较，差异无统计学意义。两组患者在分娩方式的比较，观察组自然分娩率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组GDM 患者妊娠结局的比较

2.6 两组围生期新生儿结局的比较

两组患者新生儿在围生期新生儿低血糖发生率比较，观察组新生儿低血糖发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者新生儿在围生期在早产、Apgar 评分和巨大儿发生率的比较，差异无统计学意义，见表6。

表6 两组围生期新生儿结局的比较

3 讨论

3.1 CP 模式能提高GDM 患者的自我效能，更好地控制血糖

多数GDM 患者可通过饮食疗法、运动疗法等控制血糖，小部分患者需要使用胰岛素等药物进行控制。而传统孕期保健管理，患者通常是在产检时才能与医护人员沟通交流，由于医疗资源紧缺、孕妇产检人数较多，只能满足常规诊疗，无法详细指导患者对GDM 疾病知识及自我管理方法的掌握。而患者因对GDM 认知程度较低，其自我管理能力较弱，治疗依从性较差，导致孕期血糖控制不佳。本研究以助产士为主导，以GDM 患者为中心，以增强自我效能为切入点的集中群组孕期保健模式为框架的GDM 患者医疗支持干预模式[13-14]，分析患者自我效能评估结果，根据评估结果建立阶段性计划，加强多学科合作，由产科医师、营养师、助产士及糖尿病专科护士为GDM 患者孕期保健提供有效方案，将GDM 的饮食原则及热量摄入、运动方式和时间、用药相关知识及注意事项、自我监测及孕期保健知识等内容进行教授，增强GDM 患者自我效能，发挥患者的主观能动性，从而提高GDM患者的医疗依从性，努力提高GDM 患者对相关知识及自我管理方法的掌握，定期监测血糖和复诊，维持血糖处于正常水平，减少血糖控制不良的发生情况。本研究结果显示，观察组的SED 评分高于对照组，观察组的血糖及HbA1C 优于对照组，结果与申英姬等[14]的研究相似；本研究也与杨小珊等[15]的研究结果一致，即自我管理能力较高的GDM 患者HbA1C 值低于自我管理能力低的患者。结果提示集中群组孕期保健模式能提高GDM 患者的自我效能，同时观察组随着干预时间增加自我效能评分而增加。GDM 自我效能感高的患者能更好地控制血糖，同时自我效能感高的GDM 患者具有较高的自我管理水平，形成良性循环。

3.2 基于自我效能的集中群组孕期保健模式影响分娩结局

3.2.1 基于自我效能的集中群组孕期保健模式能提升自然分娩率 集中群组孕期保健模式在实施的过程中，还关注了GDM 患者对分娩过程相关知识的掌握情况、不同的分娩方式及提升分娩的自我管理效能。通过PPT 或视频讲解、解读、课堂亲身体验等多元化学习方式，让GDM 患者了解不同分娩方式的利与弊，同时以群组讨论的形式，鼓励GDM患者说出关于分娩过程仍存在的疑惑，在GDM 患者小组内倾听各成员对该知识的理解和分享。由专业人员针对存在的问题进行专业性的讲解并逐一解答，巩固知识，纠正了不同GDM 患者自身对分娩的错误认识；同时，要求GDM 患者的配偶或家属参与其中，协同GDM 患者积极参与活动，说出自己的感受，以理解孕育新生命的艰辛与不易。让GDM 患者在孕育期间感受到来自医务人员的关爱、家庭及社会的支持，增强信心。本研究结果显示，观察组的GDM 患者，其经阴道分娩率高于对照组，说明集中群组孕期保健模式对于GDM 患者分娩结局有影响，降低GDM 患者对自然分娩的恐惧，能提升GDM 患者阴道分娩率。与国内学者[16-18]研究相似，能改善母婴结局。

3.2.2 基于自我效能的集中群组孕期保健模式能降低GDM 新生儿低血糖发生率 母体长期处于高血糖状态，会诱发胎儿或新生儿体内胰岛素分泌过多，过高的胰岛素会降低新生儿体内血糖水平[19]，从而出现新生儿低血糖。本研究表明，观察组的新生儿低血糖发生率低于对照组。原因可能是：基于自我效能的集中群组保健模式是基于GDM 患者群组管理具有个性化特点，并且通过小组讨论，进行实践性体验交流，选出自我管理较好的患者作为榜样，如血糖控制较为理想者、体质量管理达标者等，将其请至小组内与GDM 患者及家属们分享GDM 孕期血糖管理过程中的经验，共同交流学习。使GDM患者自我效能感增强，在诊疗过程中发挥出主观能动性，提高患者的依从性，使血糖控制平稳，防止新生儿低血糖发生[20]。集中群组模式对新生儿围生期早产、Apgar 评分和巨大儿发生率的效果欠佳，可能与新生儿围生期结局受到多种因素调控；集中群组孕期保健模式通过管理新生儿母亲血糖水平，间接作用于新生儿，在此过程中会受环境多种因素共同作用，干预效果难以凸显。

4 结论

本研究通过集中群组孕期保健管理模式，强调GDM 患者是GDM 保健的主体，重视其价值观和自我管理能力，提升GDM 孕妇的孕期保健自我效能；促进GDM 患者主动参与孕期保健自我管理，提升其自我管理能力，更好地稳定并控制孕期血糖水平，降低母婴围生期各类并发症的发生率。该模式是一个可以有效提高GDM 患者自我效能的孕期保健模式，具有一定的借鉴意义。由于时间有限，本研究期望今后将此模式延续到GDM 患者产后护理管理，维持干预效果。另外，本研究样本量有限，后续将开展多中心、大样本的孕妇集中群组式保健研究，进一步验证孕妇集中群组式保健对孕妇健康及围生期胎儿结局的积极影响。