中药灌肠联合穴位贴敷在单孔腹腔镜胃癌术后患者ERAS 护理中的应用效果

李霜 贾梦滢 尤朝香 寇红艳 魏寿江 任继刚

2020 年，国际癌症研究机构发布最新研究报告，显示胃癌在全球发病率及病死率分别位于第5位及第4 位[1]。在我国，其发病率位于消化道恶性肿瘤第1 位[2]。目前手术仍是治疗胃癌的主要方式，在手术理念、手术器械及手术技能等多方面共同作用下，腹腔镜手术逐渐从多孔到减孔到单孔方向发展[3]。单孔腹腔镜手术（single-incision laparoscopic surgery，SILS）可减少手术创伤、缩短患者住院时间、具有较好的美容效果，更加符合加速康复外科（enhanced recovery after Surgery，ERAS）理念。1997 年丹麦Kehlet 教授[4]首次提出加速康复外科理念，2007 年黎介寿院士将该理念引入中国，并在国际上做了ERAS 用于胃癌患者的临床效果相关报告[5]。ERAS 作为一种新的围术期管理理念，其旨在采用多学科治疗模式，降低患者应激反应及术后并发症，改善患者预后，促进患者早日康复并缩短住院时间[6]。因单孔腹腔镜操作难度大、手术时间长，加上麻药刺激、手术创伤、术中气腹压、术后炎性反应等多种因素影响，患者术后出现不同程度胃肠功能障碍，进而影响患者快速康复及生活质量[7]。目前国内外对患者术后胃肠功能紊乱进行了大量研究，如口服促胃肠动力药物，但疗效不尽如人意[8]。中医外治法避免了口服给药等引起的胃肠道反应，且治疗方法灵活多样，在胃肠功能障碍防治方面积累了丰富临床经验，如中药热敷法[9]、中药灌肠法[10]、针灸疗法[11]等。ERAS 结合中医外治法在单孔腹腔镜胃癌根治术的具体实施方案还处于起步和探索阶段[12]。为寻求安全有效的管理和治疗方式，基于中医整体观和辨证论治的基本特点，本研究将ERAS 结合中医外治法运用于单孔腹腔镜胃癌根治术后，探索其临床应用价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年3 月—2022 年1 月在医院胃肠外科接受单孔腹腔镜胃癌根治术的60 例患者为研究对象，按照组间基本特征均衡可比的原则分为对照组和观察组，每组30 例。观察组男20 例，女10 例；平均年龄58.60±9.86 岁；BMI 23.17±3.86；肿瘤分期（tumor node metastasis， TNM）I 期7 例，II 期15 例，III 期8 例。对照组男24 例，女6 例；平均年龄62.33±9.76 岁；BMI 23.21±2.40；肿瘤分期I期10 例，II 期13 例，III 期7 例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究通过医院医学伦理委员会审查批准（审批号：2022ER272-1）。患者对本研究知情同意并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除条件

纳入条件：经病理学检查确诊为胃癌；由同一医疗团队行单孔腹腔镜胃癌根治术；影像学检查未发现肝、肾、脾等远处转移。排除条件：合并严重的心、肺、脑等脏器性疾病；病情危重，术后转入ICU 进一步支持治疗；过敏体质或对中医药物过敏者；穴位处皮肤有局部破溃者；有认知或精神障碍无法正常沟通者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组 按照胃癌胃切除手术ERAS 专家共识（2016 版）[13]及ERAS 中国专家共识及路径管理指南（2018 版）[14]进行围术期管理，见表1。

1.3.2 观察组 在对照组围术期管理策略的基础上实施中药灌肠联合穴位贴敷，具体实施方法如下。

（1）中药灌肠：术后1 d 请中医医师会诊，开具中药灌肠处方。中药灌肠是将中药熬制，从肛门灌入并保留在直肠内，通过直肠黏膜静脉丛吸收，提高药物局部利用率，可应用于胃癌术后。中药组方包括党参15 g、焦白术15 g、厚朴15 g、木香12 g、延胡索15 g、桃仁10 g、莱菔子20 g、藿香12 g、芒硝20 g、鸡内金15 g、甘草6 g、黄芪25 g、大黄25 g 等。灌肠方法为术后48 h 予以加水熬制的灌肠合剂200 ml 行保留灌肠，患者取左侧卧位，灌肠液温度40℃左右，灌肠结束后患者采取平卧位，尽量保留1 h，灌肠频次为1 次/d，患者肛门排气即停止灌肠。灌肠过程中压力应低、速度应缓慢，并严密观察患者病情变化、生命体征，注意肛周皮肤的护理。

（2）穴位贴敷：贴敷药物采用中药院内制剂“肠通膏”，主要成分包括木香、枳壳、厚朴、小茴香、青皮、槟榔、丁香、莱菔子、白术、黄芪、大黄、肉桂等。贴敷部位主要选取腹部和下肢穴位。腹部穴位包括中脘、下脘、神阙、气海、关元、天枢（双侧）；下肢穴位包括双侧足三里、上巨虚、下巨虚、三阴交。治疗时将药物涂抹于大小5 cm×5 cm 透气敷贴中间部位，厚度约0.2 cm，术后当日进行穴位贴敷，每天由中医医师定位取穴，每天1 次，每次8 h。连续治疗7 d，腹部穴位贴敷期间配合红外线治疗，每次治疗时间为40 min，2 次/d。贴敷期间密切观察贴敷处皮肤，询问患者有无不适，注意肢体保暖，揭除敷贴时注意保护皮肤，防止皮肤损伤，红外线治疗期间防止皮肤烫伤。

1.4 观察指标

（1）临床指标：记录两组患者术后肛门首次排气时间、首次排便时间、住院时间、住院总费用。

（2）营养指标：记录两组患者术前及术后3 d白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）水平。

（3）术后并发症：包括吻合口瘘、肠梗阻、胸腔积液、腹腔残余感染、消化道症状（恶心、呕吐、呃逆）、下肢静脉血栓等。

1.5 数据分析方法

采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料采用“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验，不符合正态分布则采用中位数（P25,P75）表示，组间中位数比较采用秩和检验；计数资料计算百分率，组间率的比较采用χ2检验或Fisher 精确概率检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

与对照组相比，观察组术后肛门首次排气时间、排便时间、住院天数短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），住院费用比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者临床指标比较

2.2 术前术后两组患者营养指标比较

两组患者术前ALB、PA、HB 相比差异无统计学意义（P＞0.05）；术后3 d 观察组ALB、PA 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），Hb 比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 术前后两组患者营养指标比较

2.3 两组患者术后并发症发生情况比较

观察组消化道症状发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），其余术后并发症两组相比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较

3 讨论

ERAS 是在循证医学基础上进行的一系列围术期管理，目的是促进患者早日康复[15]。其成功实施的核心是多学科协同合作，通过加强术前宣教、多模式镇痛、合理补液、微创技术发展、术后早期肠道功能恢复等，让患者在短时间内达到较好的生理功能、心理功能[16]。近年来随着优化微创外科的发展，单孔腹腔镜胃癌根治术在国内逐渐开展，其更加符合ERAS 理念。但术后胃肠功能紊乱仍是腹部手术最常见的并发症之一，也是患者快速康复的重要影响因素之一。随着中西医结合医学的发展，中医治疗在胃肠外科围手术期管理方面优势逐渐凸显[17-18]，减轻了患者手术应激与创伤，更有效地促进患者术后胃肠功能的恢复。将单孔腹腔镜手术、中药灌肠及穴位贴敷与ERAS 结合能优势互补，从而更好地促进患者早日康复。

3.1 中药灌肠联合穴位贴敷能有效促进单孔腹腔镜胃癌术后胃肠功能恢复

术后胃恢复时间一般为24～48 h，小肠恢复时间为12～24 h，大肠恢复时间为3～5 d[19]。本研究采用中药灌肠和穴位贴敷对患者进行治疗及护理，缩短了患者肛门首次排气、首次排便时间。在中药灌肠组方中，大黄具有泻热通便、荡涤肠胃之功效；芒硝软坚散结、助大黄通气排便；党参、白术益气健脾；厚朴、木香、莱菔子可行气消胀[20]。中药灌肠可疏通肠道，减轻肠壁水肿，刺激肠蠕动，有效预防和缓解肠粘连。“肠通膏”为我院针对患者术后胃肠功能紊乱研发的中药制剂，全方具有行气活血化瘀、散寒通络止痛、益气健脾的功效。穴位贴敷治疗选取中脘又名“胃脘穴”，胃之募穴，下脘穴属任脉穴位，二者主要功效为调理脾胃和胃降逆；神阙穴与人体十二经脉相连，且此处表皮角质层最薄，有利于药物经皮吸收；气海穴为一身元气所在，可益气助阳、补精化血；关元穴为三焦元气聚集之处，可补元助气；足三里、上巨虚和下巨虚分别为胃、大肠和小肠下合穴，可健脾和胃，调理胃肠腑气；三阴交为肝脾肾三脉交会穴，具有理气健脾的功效[21-25]。胃癌术后患者正气亏虚，胃肠脏腑失和，上述穴位均有调和脾胃之功效。红外线治疗辅助穴位贴敷可在热力作用下促进中药通过局部皮肤吸收，发挥中药和穴位刺激双重作用，以此促进胃肠平滑肌蠕动。有研究表明，多种中医方式联合治疗能缩短患者术后胃肠功能恢复时间[26]。可改善患者临床症状，提高临床疗效，促使胃肠功能恢复，并缩短患者住院时间。

3.2 中药灌肠联合穴位贴敷能改善单孔腹腔镜胃癌术后临床营养状况

白蛋白是由肝脏合成的血浆蛋白质，各种原因造成的营养不良会使机体白蛋白下降；前白蛋白是一种灵敏的营养蛋白质指标，不受输注白蛋白的影响；血红蛋白可反映贫血程度。上述指标可作为客观数据之一反映患者临床营养状况。本研究发现两组患者术后3 d ALB、PA、Hb 水平较术前均有所下降，可能与术中蛋白质分解、手术创伤打击、术中失血等有关，与机体对手术创伤的应激反应相符合。两组患者术前ALB、PA、Hb 不具有差异性，采取中医外治法后，观察组ALB、PA 优于对照组，差异有统计学意义，可能与术后采用中医治疗后加快了胃肠蠕动，较早恢复了排气排便功能，患者能够早日恢复饮食有关，进而较早得以高蛋白营养支持，表明中医外治法能够促进患者术后ALB、PA 水平的恢复。对比两组患者血红蛋白值，差异无统计学意义，表明中医外治法对血红蛋白影响不明显，分析原因为本次研究仅记录术后3 d 血红蛋白水平，而机体尚处于较低功能水平，早期高蛋白营养支持无法快速增加血红蛋白水平。综合表明，在ERAS结合中医外治法能够改善患者术后早期白蛋白、前白蛋白营养指标，促进患者早日康复，与陈莉华等[27]、刘兰等[28]研究结果基本一致。

3.3 中药灌肠联合穴位贴敷可降低单孔腹腔镜胃癌术后消化系统症状

本研究结果显示，与对照组相比，观察组消化系统症状发生率较低，差异有统计学意义，提示运用中药灌肠、穴位贴敷可减少胃部反酸、改善食欲，减轻患者消化系统症状。穴位贴敷疗法是中医外治法的重要组成部分，穴位贴敷以中医理论为基础，以经络学说为指导，利用中药的药效和药物对穴位进行刺激，以发挥最大的中医疗效[29]。腹部穴位贴敷借助红外线治疗可药物借助温热达到通经活络、温中散寒、调节胃肠平滑肌之功效，从而改善患者胃肠功能，增加患者食欲[28]。中医认为大肠主津、小肠主液，二者均为六腑之一，患者术后行中医灌肠治疗，药物通过肠道直接吸收，发挥治疗作用，使腑气畅通，缓解患者恶心呕吐、食欲下降等症状[29]。通过中医外治法，增加胃肠道血液循环，减轻寒凝血滞、经络痹阻所引起胃脘痛、恶心呕吐、食欲丧失、腹泻等症状，降低术后消化系统症状发生率，促使消化系统功能恢复。两组其余术后并发症发生率差异无统计学意义，说明中医外治法并未增加胃癌术后肠梗阻、吻合口瘘等发生率，提示ERAS 结合中医外治法是安全可行的。

综上所述，单孔腹腔镜手术是腹腔镜技术成熟、微创外科发展、快速康复理念深入的结果[30]，在单孔腹腔镜胃癌根治术术后实施ERAS 结合中医外治法，惠及胃癌患者。中药灌肠、穴位贴敷，具备给药安全、经济实惠、副作用少、简单易行等优点，更容易被患者接受，根据患者临床表现进行辨证施治，能改善单孔腹腔镜胃癌患者术后胃肠功能状况及白蛋白和前白蛋白水平，减少消化系统不良症状发生例数，缩短患者住院时间。但本研究有存在一定的局限性，参与研究的患者来自同一家医院，样本量较少，今后可进行多中心、大样本研究，进一步验证此方法的科学性和可行性，为中医药治疗胃肠功能障碍提供依据。